椎动脉狭窄

椎动脉狭窄是指椎动脉管腔出现一处或多处狭窄的病变，是导致后循环脑组织供血不足和脑卒中的重要病因及危险因素，其最主要病因是大动脉粥样硬化。双侧椎动脉进入颅内后汇合为基底动脉，椎基底动脉系统为后循环供血，也是生命中枢延髓的主要血供来源。椎动脉狭窄一方面直接影响血流，造成后循环低灌注；另一方面，狭窄处的易损斑块或血栓脱落可堵塞远端血管，进而引发短暂性脑缺血发作或脑梗死。

关于发病情况，中国脑卒中防治报告2019指出，脑卒中是我国成人致死、致残的首位病因，一生中每5人约有2人罹患卒中，其中缺血性卒中约占80%。后循环卒中占缺血性卒中的25%～40%，其中约20%的后循环卒中由椎动脉狭窄引起。另有研究显示，在具有心血管疾病危险因素的人群中，约50%存在椎动脉狭窄。

椎动脉狭窄根据有无临床症状分为无症状性和症状性两类。无症状性指既往6个月内无椎动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（TIA）、脑卒中或其他相关神经症状；症状性指既往6个月内有TIA或缺血性卒中，且脑梗死病灶位于椎动脉供血区，症状与椎动脉供血区脑组织功能相符，例如眩晕、恶心、呕吐、一侧肢体瘫痪或麻木、面瘫等，但面瘫与肢体瘫痪往往不在身体同一侧。此外，按狭窄程度可分为轻度（狭窄率0～49%）、中度（50%～69%）和重度（70%～99%）。

椎动脉狭窄最常见的病因是动脉粥样硬化，其他病因包括椎动脉夹层、血管炎、先天性畸形、纤维肌性发育不良、神经纤维瘤病、放射线损伤、血栓形成或栓塞以及外伤等。中青年椎动脉狭窄或闭塞多由椎动脉夹层引起。可干预和控制的危险因素主要有10项，包括高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病、吸烟、酒精摄入、饮食、超重或肥胖、体力活动不足及心理因素。

诱发因素方面，年龄上发病呈年轻化趋势，我国卒中患者平均发病年龄约65岁；性别上男性多于女性。高血压是风险最高的脑卒中危险因素，与血压正常者相比，高血压患者患脑卒中的危险高4倍，但我国高血压知晓率和控制率亟待提高。糖尿病及血糖异常是症状性脑血管狭窄的独立危险因素，血糖长期控制不良可导致脑动脉、冠状动脉及下肢动脉等全身多部位动脉粥样硬化。吸烟可损伤血管内皮细胞，诱发和加剧动脉粥样硬化，导致椎动脉等血管狭窄，增加脑卒中、心肌梗死及死亡风险。血脂代谢异常方面，动脉粥样硬化斑块核心成分为脂质，椎动脉狭窄处斑块的形成、发展及稳定性与血脂明确相关，危害因素包括总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇升高、高密度脂蛋白胆固醇降低。心脏疾病如房颤、卵圆孔未闭可在心脏内形成血栓，血栓脱落后随血流到达椎动脉等血管，引起远端栓塞。其他因素包括酒精摄入、肥胖、体力活动不足、不合理膳食（高热能、高脂肪、高糖、高盐等）、焦虑或抑郁等。

椎动脉狭窄引发的症状主要源于后循环供血区域——小脑、脑干或枕叶的缺血，进而出现一系列后循环缺血表现。这些表现可归为两大类。一类与短暂性脑缺血发作相关，患者可能突然出现头晕或眩晕、呕吐、头痛、复视、视野缺损、行走不稳甚至跌倒、短暂意识丧失等，但多数在1至2小时内可恢复正常。另一类则与缺血性脑卒中相关，症状包括头晕或眩晕、呕吐、头痛、复视、视觉障碍、肢体或头面部麻木或感觉异常、构音或吞咽障碍、肢体无力或瘫痪、昏迷以及Horner综合征等，且持续时间超过24小时仍不能完全缓解。此外，椎动脉狭窄还可能伴随其他症状，因为动脉粥样硬化是一种全身性疾病，除了影响脑血管，也可能导致冠状动脉、下肢动脉等部位狭窄，从而出现相应的临床症状。

当出现突发头晕或眩晕、呕吐、复视、视觉障碍、肢体或头面部麻木或感觉异常、构音或吞咽障碍、肢体无力或瘫痪、昏迷等症状时，应及时就医。椎动脉狭窄患者可前往神经内科、神经外科或介入医学科就诊。

医生诊断椎动脉狭窄时，一部分患者是在体检中偶然发现，另一部分则因脑卒中就医时被检出。就诊时，医生会重点询问是否存在高血压、糖尿病等脑卒中危险因素，以及发病时和就诊时的具体症状，同时进行神经系统体格检查，并借助颈部血管彩超、CT血管成像、颅脑磁共振等辅助检查，以明确是否存在椎动脉狭窄、狭窄程度、椎动脉供血区有无脑梗死灶、斑块是否稳定等信息，从而做出诊断。

椎动脉狭窄的相关检查包括实验室检查和影像学检查。实验室检查涵盖血常规、血糖、血脂、肝肾功能、凝血功能、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白、尿常规等项目。影像学检查中，颈动脉超声可观察椎动脉的管腔、管壁和血流速度，是椎动脉狭窄筛查的首选方法，其优点是价廉、无创、方便、易重复，但椎动脉较细小且走行于椎间孔内，超声探查V1段相对容易，V2段及以上显示困难。磁共振成像（MRI）和磁共振血管成像（MRA）均为无创检查，MRI对检测脑梗死灶尤其是小梗死灶有优势，MRA可显示血管狭窄的程度和部位，可根据患者具体情况选择是否应用对比剂增强。近年来兴起的高分辨血管壁磁共振成像（HRVW MRI）有助于区分颅内动脉狭窄的原因，如颅内动脉粥样硬化斑块、烟雾病、血管炎和动脉夹层，也可用于测量血管狭窄程度、明确斑块性质和预测斑块破裂风险等。但磁共振成像不适用于有幽闭恐惧症和不能配合的患者。CT因方便、快捷、经济且广泛普及，目前是急性脑卒中的首选检查，也是脑卒中早期病情变化判断的常规首选检查，能够鉴别出血性卒中和缺血性卒中，但对小梗死灶的分辨率较低，尤其是对颅后窝缺血性卒中识别的敏感度较低。CT血管成像（CTA）可用于判断血管狭窄程度，分析斑块形态和性质，为卒中风险评估及临床诊疗提供重要帮助，其空间分辨率虽较MRA强，但低于DSA，且对伴严重钙化的狭窄判断准确性欠佳。脑血管造影（DSA）是脑血管成像的金标准，既能准确评估脑血管狭窄程度，也能动态观察血流情况，提供血流动力学及侧支循环的详细信息，多在MRA或CTA评估后拟行血管内治疗前进行。DSA主要评估血管管腔情况，对管壁情况提供信息有限，且为侵入性检查，多在手术室局麻下完成，花费较大。随着技术普及，DSA目前在全国广泛开展，其严重并发症发生率为1‰~3‰。

椎动脉狭窄最常见的症状为头晕或眩晕，需与非血管源性头晕或眩晕相鉴别，主要包括良性阵发性位置性眩晕和梅尼埃病等，可通过位置试验、前庭功能评估等检查进行鉴别。

椎动脉狭窄的治疗以药物为基础，是否联合介入或手术取决于症状与狭窄程度。无症状者重点在于药物控制危险因素；有症状者通常以药物为主，必要时考虑血管内治疗。药物方案涵盖抗血小板、降脂稳定斑块，同时需严格控制血压、血糖，并配合生活方式调整，如规律锻炼、戒烟、减重和健康饮食。

药物治疗方面，因个体差异，不存在绝对最优方案，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择。抗血小板治疗：有症状患者需长期口服阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）。对于短暂性脑缺血发作或小缺血性脑卒中，应在24小时内启动双联抗血小板（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d），至少维持1个月。支架置入术后患者常规使用双联抗血小板。抗血小板药长期服用可能刺激消化道，严重时可致消化道出血；合并消化道出血、肝肾功能不全或阿司匹林哮喘者需慎用。

危险因素处理：症状性椎动脉狭窄合并高血压者，降压治疗可降低脑缺血风险。根据血压水平合理选择药物，目标收缩压＜140/90mmHg；但若发病机制为低灌注，需个体化制定降压方案。他汀类药物不仅能降低低密度脂蛋白胆固醇，还能增加斑块稳定性、降低斑块负荷。症状性动脉粥样硬化性狭窄患者，他汀治疗使低密度脂蛋白胆固醇＜1.8mmol/L或降幅超过50%，可降低血管事件复发风险。常用他汀包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。曾发生缺血性脑卒中或TIA的糖尿病患者，建议将血糖控制在接近正常水平，多数患者合理目标为空腹血糖＜7.0mmol/L、餐后血糖＜10.0mmol/L、糖化血红蛋白＜7%。此外，健康饮食、加强运动、控制体重、改变不良生活方式同样重要。

手术治疗方面，血管内治疗适用于狭窄程度≥70%的重度狭窄，且正规药物治疗后仍有后循环缺血症状者；若对侧椎动脉发育不良或缺如，或合并前循环狭窄/闭塞导致代偿不良，可更积极治疗。治疗方式包括球囊扩张血管成形术和支架置入术。狭窄较重时，支架置入前需用小球囊预扩，以便支架系统到位和释放。支架置入术较单纯球囊扩张能减少血管夹层和急性闭塞的发生率，且远期通畅率更高。主要并发症为颅内出血和栓子事件：前者多因高灌注综合征，危险因素主要是高血压，术后需控制血压，严重狭窄、侧枝循环差者血压应低于基础血压约20mmHg；后者多因术中斑块破裂脱落。其他并发症包括穿支动脉闭塞、支架内血栓形成、血管痉挛、残余狭窄及再狭窄等。椎动脉颅外段狭窄的围手术期脑卒中/TIA发生率约2%，低于颅内段。术后恢复：血管内治疗经股动脉穿刺，术后需卧床12~24小时以减少穿刺部位出血风险，医生评估无渗血后可下床活动。

外科治疗方式包括椎动脉内膜剥脱术、椎动脉移位术和椎动脉搭桥术等，并发症有喉返神经损伤、切口感染、淋巴瘘、脑卒中等，发生率报道为2.5%~25.0%。目前外科治疗仅作为血管内治疗失败后的备选方案。

椎动脉狭窄的预后与是否出现症状密切相关。对于无症状的椎动脉狭窄患者，若能坚持控制饮食、戒烟限酒，并严格规律服用药物以控制高危因素，发生严重缺血性脑血管事件的几率相对较小。而症状性椎动脉狭窄患者在发病后一年内发生脑卒中或死亡的风险为5%至11%。

椎动脉狭窄可能遗留哪些后遗症？当椎动脉狭窄引发后循环缺血性卒中时，根据梗死部位和面积的不同，患者可能遗留不同程度的肢体活动障碍、言语含糊、饮水呛咳、肢体感觉障碍等。

椎动脉狭窄如何恢复？在脑卒中病情稳定后，建议及时进行康复功能锻炼。康复方案应根据症状、程度及患者一般情况，在专业康复医生的指导下制定个体化治疗计划。

椎动脉狭窄会复发吗？症状性椎动脉狭窄存在再发卒中的风险，因此应积极控制危险因素，选择合适的治疗方案，并定期进行复查。

椎动脉狭窄患者的日常生活管理对控制病情进展、减少缺血性脑血管事件至关重要。总体原则包括保持良好的生活方式，控制体重，戒烟限酒，低盐低脂饮食，适当锻炼，规律服用相关药物，并定期复查调整用药方案。

椎动脉狭窄患者日常生活管理要注意什么？合理膳食是核心。每日饮食种类应多样化，采用包括水果、蔬菜、低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。建议降低钠摄入、增加钾摄入：食盐摄入量不超过6克/天，钾摄入量不低于4.7克/天。每日总脂肪摄入量应低于总热量的30%，饱和脂肪低于10%；每日摄入新鲜蔬菜400至500克，水果100克，肉类50至100克，鱼虾类50克，蛋类每周3至4个，奶类每日250克，食用油每日20至25克，少吃糖类和甜食。劳逸结合，每天适度体育锻炼至少30分钟，可选择散步、游泳、慢跑、太极拳等。同时要克服不良生活习惯，避免主动或被动吸烟，饮酒适度，早睡早起，不熬夜，保证充足睡眠。保持良好心态，心情舒畅，情绪乐观，避免过度兴奋和悲伤。

椎动脉狭窄有哪些特殊注意事项？若出现突发头晕或眩晕、视野缺损、肢体活动不利、肢体感觉障碍等不适，应立即前往最近的医院急诊就诊。此外，应谨慎进行导致大量出汗的运动，运动过程中要及时补充水分。

椎动脉狭窄怎么预防？积极控制高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，适量运动，合理膳食，控制体重，保持良好心态和生活方式，对预防有积极意义。

控制血压：一般成年人血压至少控制在140/90mmHg以下，理想状态降至120/80mmHg左右；65岁以上老年人可放宽至150/90mmHg以下；合并糖尿病或肾脏病的患者需更严格，至少控制在130/80mmHg左右。药物治疗是控制高血压的重中之重。

控制血糖：糖尿病患者除常规监测血糖外，还应重点关注眼底、肾脏、皮肤等易出现并发症的部位。理想状态下，空腹血糖控制在4.4至6.1mmol/L，非空腹血糖控制在4.4至8.0mmol/L。

控制血脂：总胆固醇控制在5.2mmol/L以下，甘油三酯控制在1.7mmol/L以下。血脂异常者最好每3至6个月复查一次。除药物外，生活方式改变是治疗血脂异常的首要措施，必须贯彻始终。

戒烟酒与饮食控制：吸烟和饮酒都会引起血管应激改变，诱发心跳加快和血压上升，加重动脉硬化。老年人饮食应低脂、低盐、低糖，少吃动物内脏，多吃蔬菜水果豆制品，配适量瘦肉、鱼、蛋品。

适当运动：合理的运动训练，如肌力训练、平衡或协调训练、步行训练、功能性活动训练等，能有效改善患者的平衡性、灵活性及肌力。

减重：尽量使体重指数（体重千克数除以身高米数的平方）保持在20至24。

定期接受脑健康检查：采用磁共振成像等系列检查，便于早期发现尚无症状的病灶和脑血管病危险因子，从而进行早期干预。