食管胃底静脉曲张

食管胃底静脉曲张是什么？当门静脉系统与腔静脉系统之间的交通支因门静脉血流受阻而逐渐扩张，便形成异常的曲张静脉。具体而言，胃冠状静脉、胃短静脉与奇静脉之间的交通支扩张，即构成食管胃底静脉曲张。其破裂出血时，患者可出现呕血和/或便血，消化道内镜检查是诊断出血的金标准。治疗上主要分为急性出血期治疗和预防性治疗，但若不能去除病因，目前尚无一种方法能彻底治愈。食管胃底静脉曲张在人群中的发病情况如何？约50％的肝硬化患者可见食管胃静脉曲张，且与肝病严重程度密切相关。自然史显示，无静脉曲张或曲张静脉较小的患者，每年以8%的速度出现静脉曲张或发展为大的静脉曲张；静脉曲张破裂首次出血的年发生率为5%~15％，出血后1天内的再出血率可达30%~50%。是否发生食管静脉曲张主要与门静脉高压程度相关，这决定了其好发人群。食管胃底静脉曲张有哪些类型？

食管胃底静脉曲张是门静脉高压时，门静脉系与腔静脉系之间的交通支为疏通瘀滞的门静脉血而逐渐扩张形成的异常静脉。食管静脉曲张按曲张形态和出血危险程度分为轻、中、重三级：轻度为直线形或略有迂曲，无红色征（红色征指内镜下显示的樱桃红斑、血色团块、血泡征和渗出性红斑）；中度可为直线形或略有迂曲伴红色征，或呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度呈串珠状、结节状或瘤状，可有或无红色征。胃底静脉曲张按与食管曲张的关系及胃内位置分为三型：Ⅰ型最常见，连续沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2~5cm，一般较直；Ⅱ型沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，更长、更迂曲或贲门部呈结节样隆起；Ⅲ型同时向小弯和胃底延伸。孤立胃静脉曲张分两型，Ⅰ型多见，位于胃底，呈迂曲交织状、串珠样或结节样；Ⅱ型主要见于胃窦。

食管胃底静脉曲张是肝硬化门静脉高压的常见并发症，其本质是胃冠状静脉、胃短静脉与奇静脉之间的交通支发生扩张，形成迂曲的静脉团。该病在人群中的发病情况与肝病严重程度密切相关：约50％的肝硬化患者可见食管胃静脉曲张。在自然病程中，无静脉曲张或曲张静脉较小的患者，每年以8%的速度出现新的静脉曲张，或原有曲张进展为大的静脉曲张；静脉曲张首次破裂出血的年发生率为5%~15％。一旦发生出血，1天内的再出血率可达30%~50%。好发人群方面，是否发生食管静脉曲张主要取决于门静脉高压的程度。食管静脉曲张按曲张形态和出血危险程度分为轻、中、重三级：轻度为直线形或略有迂曲，无红色征（内镜下表现为樱桃红斑、血色团块、血泡征或渗出性红斑）；中度为直线形或略有迂曲伴红色征，或呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度则呈串珠状、结节状或瘤状，可伴有或不伴有红色征。

胃底静脉曲张的分型依据其与食管曲张的关系及在胃内的位置。最常见的Ⅰ型表现为连续、较直的静脉，沿胃小弯延伸至胃食管交界处下方2~5cm。Ⅱ型则沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，形态更长、更迂曲，或贲门部呈结节样隆起。Ⅲ型同时累及小弯和胃底。孤立性胃静脉曲张分为两型，Ⅰ型多见于胃底，呈迂曲交织、串珠样或结节样；Ⅱ型主要见于胃窦。

食管胃底静脉曲张的发生，根源在于门静脉系统血流受阻并出现瘀滞，导致门静脉及其分支内压力升高。为疏通瘀滞的门静脉血进入体循环，门静脉系与腔静脉系之间的交通支会逐渐扩张，从而形成曲张静脉。其中，胃左静脉（即冠状静脉食管支）压力增高是本病发生的根本原因；胃短静脉和胃后静脉也可能参与形成胃或食管的静脉曲张。在临床病因中，肝硬化所致的门脉高压最为常见；此外，非肝硬化门脉血栓、特发性门脉高压症以及布加综合征，同样可通过引起门脉高压而诱发食管胃底静脉曲张。

食管胃底静脉曲张的临床表现，首先取决于原发疾病，其次取决于是否发生破裂出血。当曲张静脉破裂时，患者可出现呕血、便血（黑便），部分病例仅以便血为主。即便通过药物等非手术措施成功止血，若未接受内镜等后续治疗，仍可能再次发生呕血或便血；病情较重者，即使经过内镜、介入或手术等综合治疗，出血仍可能反复发作。此外，由肝硬化引起的食管胃底静脉曲张，常伴随一系列原发病相关表现，如食欲减退、乏力、消瘦、皮肤巩膜黄染、蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大及腹水等。

食管胃底静脉曲张的伴随症状取决于其病因。若由肝硬化引起，患者常出现食欲减退、乏力、消瘦，皮肤和巩膜可见黄疸，同时可能有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大及腹水等表现，这些均属于肝硬化的原发症状。

食管胃底静脉曲张在早期往往没有特征性的临床症状，很多患者是因为肝硬化等原发病就诊，在常规胃镜检查时偶然发现，并在治疗原发病的过程中同步处理静脉曲张。另有一部分患者以消化道出血为首发表现，胃镜检查发现食管胃底静脉曲张，同时查出肝硬化等基础疾病。

关于就诊科室，肝病内科、消化内科、感染科均可接诊食管胃底静脉曲张患者。

诊断方面，食管胃底静脉曲张通常依据食管胃十二指肠镜检查结果确诊。如果内镜下看到曲张静脉有活动性出血、表面覆有“白色血栓头”或血凝块，或者在排除其他出血原因后仍存在食管胃底静脉曲张，即可诊断为伴或不伴出血的食管胃底静脉曲张。

相关检查中，胃镜（即消化道内镜）是诊断消化道静脉曲张及其出血的金标准，可以明确曲张的程度、有无活动性出血，还能发现胃黏膜病变、溃疡、肿瘤等其他病变。食管X线吞钡检查在食管充盈时可见曲张静脉使食管轮廓呈虫蚀状改变，排空时则表现为蚯蚓状或串珠状负影，阳性发现率约为70%~80%，但轻度食管静脉曲张容易漏诊。超声内镜能显示消化道管壁各层及管壁外结构，可用于诊断食管胃底静脉曲张，典型表现为圆形或椭圆形的低回声区，有助于与实性肿物、外在压迫等鉴别。多层螺旋CT门静脉成像可清晰显示门静脉，尤其能了解胃冠状静脉、食管下段和胃底静脉曲张情况，对曲张静脉的走向、引流特点、累及范围、程度以及与周围脏器的关系做出准确评估。

鉴别诊断方面，食管胃底静脉曲张破裂出血需与胃十二指肠溃疡、急性出血性胃炎、胃肿瘤、贲门胃底黏膜撕裂等急性上消化道出血疾病区分。静脉曲张破裂出血常表现为呕血，出血急且量大，严重时可致休克甚至死亡；而胃十二指肠溃疡出血速度相对较慢、量较少，一般较少发生失血性休克，但若溃疡较大、较深、累及血管或为恶性溃疡，也可表现为急性大出血。部分患者可追问出消化性溃疡病史。内镜检查可明确诊断，肝功能和血氨测定有助于鉴别胃十二指肠溃疡与静脉曲张破裂出血，病史、生化及超声等检查也有辅助诊断价值。

食管胃底静脉曲张的治疗需根据病情所处的不同阶段来制定策略，总体上分为预防性治疗（一级预防）、紧急止血治疗以及再出血预防（二级预防）三大类。门静脉压力梯度（HVPG）是评估胃食管静脉曲张发生风险及预后的重要指标，曲张静脉的严重程度和压力水平与HVPG直接相关。

急性期治疗主要针对食管胃底静脉曲张急性活动性出血。首要措施包括严密监测生命体征、积极补充血容量以维持有效循环，一般要求血红蛋白水平维持在80g/l以上。药物方面，降低门静脉压力的药物有生长抑素及其类似物、血管加压素。血管加压素通过促使内脏小动脉收缩、减少血流量，进而减少门静脉回流血量，短暂降低门静脉压力，使曲张静脉破裂处形成血栓而达到止血目的。生长抑素则能选择性地减少内脏血流量，尤其是门静脉系统的血流量，从而降低门静脉压力，有效控制食管胃底静脉曲张破裂大出血。由于生长抑素的止血率高于血管加压素，且副作用较小，目前已成为治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的首选药物。此外，还需给予抗生素以预防感染；使用PPI等抑酸药物，减少胃酸分泌，有利于凝血并减少纤溶；同时预防和治疗肝性脑病、肝功能衰竭、肾功能衰竭等并发症。

三腔二囊管压迫止血通过直接压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，达到紧急止血的目的，但再出血率较高，需与药物、内镜治疗联合应用。内镜治疗包括内镜下组织胶及硬化剂注射术、内镜下食管曲张静脉套扎术、经内镜喷洒止血药物、钛夹止血等。内镜下组织胶及硬化剂注射术主要适用于胃底静脉曲张，也可用于食管静脉曲张，需后期内镜随访并决定是否需要多次治疗；内镜下食管曲张静脉套扎术主要适用于食管静脉曲张，同样需内镜随访及必要时重复治疗以更好地预防再出血。这两种内镜方法均无降低门静脉压力的作用。

介入治疗包括经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（TIPS）、经皮经肝胃冠状静脉栓塞术、脾动脉栓塞术等。手术治疗方法众多，名称难以统一，一般分为急症、择期、预防性手术，常用术式有门体静脉分流术、贲门周围血管离断术、脾切除术等。由于介入技术的广泛开展，目前手术应用较前明显减少。

手术治疗主要分为分流术和断流术两大类。贲门周围血管离断术是专门针对胃左静脉高压的断流手术，止血作用较强，同时能保证进入肝门静脉的血流量，有利于肝细胞再生和功能改善，且具有创伤小、操作简便、手术死亡率低的优点。门奇静脉断流手术通过手术方式阻断门奇静脉间的反常血流，从而控制门静脉高压症合并食管、胃底曲张静脉破裂出血。腹腔镜下门奇静脉断流术可进一步减少出血和创伤，但手术风险较大。分流术主要包括全门体静脉分流、部分性分流和选择性分流三大类。全门体静脉分流适合门静脉成为流出道者；部分性分流术主要目的在于控制食管静脉破裂出血的同时，维持一定的门静脉向肝血流，从而降低肝性脑病的发生；选择性分流术只引流门静脉胃脾区和食管、胃底曲张静脉，可有效控制出血，但不降低门静脉压力和向肝血流。

其他治疗措施主要指预防性治疗，目的是预防曲张静脉继续进展或破裂出血。对于轻度曲张的患者，仅在出血风险较大的情况下推荐使用非选择性β-受体阻滞剂；对于中、重度曲张的患者，则依据肝功能情况推荐使用非选择性β-受体阻滞剂；对于出现红色征的患者，推荐采用内镜下套扎等治疗，以预防首次静脉曲张出血。

食管胃底静脉曲张的预后与病因能否去除密切相关。若患者尚无静脉曲张或曲张静脉较轻，每年约有8%的几率出现静脉曲张，或进展为大的静脉曲张。该病治愈性较差，若不能去除病因，目前尚无一种治疗方法能获得持久疗效，难以避免再发出血，总体预后欠佳。食管胃底静脉曲张破裂所致的大量出血可导致休克，严重威胁生命健康。

食管胃底静脉曲张可能有哪些并发症？由于临床多为各种病因的肝硬化导致食管胃底静脉曲张，故并发症多为肝硬化相关并发症，如继发感染、腹水加重、肝衰竭、肝性脑病等。

食管胃底静脉曲张会复发吗？首次食管、胃底静脉曲张破裂出血停止后，1~2年内再次出血发生率为60%~70%，病死率高达33%。因此，预防再次出血至关重要。TIPS预防复发出血6个月内有效率为85%~90%，1年内为70%~85%，2年内为45%~70%，但容易发生肝性脑病，且部分患者可发生进行性肝功能减退，总体生存率不能得到满意改善。门奇静脉断流手术术后5年和10年再出血发生率分别约为6.2%和13.3%。

食管胃底静脉曲张的日常管理重在结合医嘱用药，以减轻门脉高压状况。肝硬化患者应常规进行胃镜筛查，根据曲张静脉程度进行一级或二级预防治疗，同时针对原发病进行相关治疗及护理。

食管胃底静脉曲张如何家庭护理？保持安静舒适的环境，减少患者的心理压力，避免不良刺激，树立患者治疗的信心。注意饮食，避免可能的诱发出血因素，如进食量大、进食过硬等，并遵医嘱配合医生进行相关治疗。

食管胃底静脉曲张患者日常生活管理要注意什么？饮食方面，保证热量充足，摄入高蛋白质、高糖、低脂和维生素丰富的食物，避免坚硬的食物。运动方面，应给予足够的休息时间，根据病情安排合理的运动强度。生活方式上，保持健康的生活方式，戒烟戒酒。情绪心理方面，避免不良刺激，树立患者治疗的信心。注意事项包括谨遵医嘱，严格按照医生的指导用药，不可随意中止治疗，避免个人自由性地选取不正确的保健药物或非处方用药。

食管胃底静脉曲张怎么预防？因该病常由肝硬化导致门脉高压所致，故早期预防可参照肝硬化的预防措施展开，如定期筛查是否罹患乙肝，接受乙肝疫苗的注射，定期检测肝功能，限制饮酒，避免酗酒伤肝，不可滥用药物及“保健品”。同时，定期到医院随访检查，做到早发现、早治疗。