皮下出血

皮下出血是指皮下小血管受损、血管壁弹性下降，或机体止血与凝血功能出现障碍时，血液渗出至皮下组织，形成瘀点、紫癜、瘀斑或血肿等表现。其病因可归纳为生理性因素、药物性因素和疾病性因素，其中血液系统疾病引发的皮下出血常伴随贫血和发热。诊断需结合病史、症状、临床表现及辅助检查综合判断。

皮下出血的类型依据出血灶直径及形态划分：直径小于2毫米的为瘀点，3至5毫米的为紫癜，大于5毫米的的为瘀斑，若呈片状出血且皮肤明显隆起则为血肿。按病因分类，则包括生理性、血管性、药物性因素，以及某些全身性疾病和血液系统疾病所致的皮下出血。

皮下出血的发生机制在于：皮下小血管遭受挤压损伤后，若血管壁因各种原因功能异常而无法正常收缩止血，或血小板数量或功能异常、凝血因子缺乏导致不能在破损处形成血栓堵塞伤口，血液便会外渗，从而出现皮下出血症状。

皮下出血的成因多样，涉及生理、血管、药物、全身性疾病、血液系统疾病以及环境和生活方式等多个层面。日常生活中的无意磕碰即可损伤皮下小血管，老年人因血管弹性下降更易发生，女性月经期或服用某些药物时，机体正常凝血功能受到抑制，也可能诱发皮下出血。此外，一些全身性疾病和血液系统疾病患者，即使在轻微碰撞或没有明显诱因的情况下，也会出现皮下出血。

皮下出血可能与哪些疾病有关？

全身性疾病中，严重感染、肝硬化、肝功能衰竭、维生素K缺乏症等均可导致不同程度的皮下出血。严重感染时，除瘀点瘀斑外，常伴有发热、乏力、头痛、呕吐、腹胀、腹痛、全身不适等炎症症状，严重者可进展为感染性休克，表现为烦躁不安、脉搏细速、尿量减少、血压下降、四肢厥冷甚至昏迷，查体可见心率加快、淋巴结肿大。肝硬化患者除鼻出血、紫癜等皮下出血表现外，通常还伴有乏力、腹胀、黄疸、腹水、肝掌、蜘蛛痣、面色晦暗、下肢水肿等症状。肝功能衰竭时，皮下出血常表现为皮肤黏膜瘀点、瘀斑，并伴有鼻腔、牙龈和消化道出血，同时可有腹胀、消瘦、乏力、精神不振、皮肤或巩膜黄染等表现。维生素K缺乏症常出现皮肤紫癜、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等皮肤或黏膜出血，也可表现为呕血、黑便、血尿等脏器出血，严重者可发生颅内出血。

血液系统疾病中，再生障碍性贫血患者有不同程度的皮肤出血，表现为出血点或大片瘀斑，常伴有口腔黏膜、鼻黏膜、牙龈及眼结膜出血；若深部脏器出血，还可见呕血、咯血、便血、血尿、阴道出血和颅内出血等危急情况，同时可伴有贫血和感染相关症状，如头晕、乏力、心悸、皮肤黏膜苍白、发热等。多发性骨髓瘤因血小板减少、凝血障碍、血管壁损伤等因素导致皮肤紫癜，常见鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜，可伴有骨痛、乏力、苍白、发热等贫血或感染表现，以及蛋白尿、血尿、管型尿等肾功能损害表现。急性白血病出血可发生在全身各部位，以皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、月经过多为常见，也可出现眼底出血、颅内出血等眼部或颅脑出血；可伴苍白、乏力、头晕、发热，或淋巴结肿大、胸骨压痛，严重者可有颈项强直、抽搐、昏迷等中枢神经系统白血病症状。血管性血友病以皮肤黏膜出血为主，如鼻黏膜出血、牙龈出血、皮肤瘀斑，男女均可发病，青春期女性患者可表现为月经过多，出血程度可随年龄增长而减轻。弥漫性血管内凝血通常存在严重感染、恶性肿瘤或手术创伤等诱因，以自发性、多发性出血为特点，出血多见于皮肤、黏膜、伤口等处，严重者可发生内脏出血、颅内出血，出现休克，以及肺脏、肾脏、颅脑等多脏器衰竭。

皮下出血可能与哪些药物有关？

服用某些药物会抑制机体正常凝血功能，如抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、替格瑞洛等；口服抗凝药物华法林、利伐沙班等；注射用抗凝药物肝素、低分子肝素等。某些抗生素也可能影响血小板数量，长期服用这些药物有可能引起皮下出血。

皮下出血可能与哪些环境因素有关？

大面积、大剂量射线照射可抑制骨髓并降低机体免疫力，长期接触苯以及含有苯的有机溶剂与白血病和再生障碍性贫血的发生有关，因此应避免长期暴露于有辐射及含苯溶剂的环境中，否则可能因此出现皮下出血。

皮下出血可能与哪些生活方式有关？

老年人、女性月经期、长期口服抗血小板及抗凝药者或患有出血性疾病者，若参加剧烈运动，或未注意防护而跌倒或碰撞损伤，容易出现皮下出血。

皮下出血通常无需特殊处理，机体自身的止血与凝血机制能够使出血自行停止，并在较短时间内被自然吸收。对于少量皮下出血，早期可采用冷敷来减轻出血。然而，若在短时间内出现大范围皮下出血且面积持续扩大，同时伴有牙龈出血、鼻出血、月经过多、发热、贫血等表现，则需及时就医。

什么情况下需要急诊？

皮下出血若起病急骤、发展迅速、病情严重，例如短时间内出现大面积皮下出血且面积不断增大，或伴有深部脏器出血（如呕血、咯血、便血、血尿、阴道出血、眼底出血、颅内出血）等危急情况，或出现面色苍白、头晕、乏力、心悸等不适，应立即拨打120或前往急诊科就诊。

一般去哪个科室就诊？

若皮下出血在短时间内范围大且持续扩大，同时伴有其他部位出血（如鼻出血、牙龈出血、便血、血尿等）；或出血吸收缓慢，两周以上出血面积未见缩小；或伴有贫血、发热等症状；或自幼发病、出血反复发生、家族中有类似表现者，建议前往血液科就诊。14岁以下儿童出现上述症状者，建议到儿科就诊。若皮下出血表现为皮肤黏膜瘀点、瘀斑，同时有鼻腔、牙龈出血及呕血、便血等消化道出血症状，并伴有恶心、厌食、腹胀、消瘦、乏力，皮肤、巩膜黄染，甚至出现腹腔积液等全身症状，则考虑为肝功能损伤、肝硬化、急性肝衰竭等导致的皮下出血，建议到消化内科就诊。

需要做哪些检查？

查体：观察皮下出血的分布情况，瘀点、紫癜、瘀斑的范围，是否高出皮肤表面，压之是否褪色，是否伴有瘙痒、疼痛，是否有牙龈出血、鼻出血、发热，是否有皮肤、甲床、巩膜苍白等贫血征象。

实验室检查：包括血小板计数、血象、骨髓象、凝血功能、肝肾功能、免疫学检查、D-二聚体、尿常规、大便常规等。

影像学检查：有骨痛的骨髓瘤患者可进行骨病变X线、CT、磁共振成像（MRI）或PET/CT检查，有助于协助诊断。

病理检查：皮损及周围皮肤直接免疫荧光检查若见血管壁IgA、补体和纤维蛋白沉积，可确诊过敏性紫癜等。

特殊检查：毛细血管脆性试验可检查是否存在血管脆性增加或血管内膜受损，以及血小板的量或质是否异常，有助于诊断皮下出血的原因。

如何诊断导致皮下出血的疾病？

再生障碍性贫血：皮肤表现为出血点或大片瘀斑，伴有口腔黏膜、鼻黏膜、牙龈、眼结膜等部位出血，或出现深部脏器出血的危急情况。可伴有贫血、感染等表现。实验室检查可见血象呈重度全血细胞减少，骨髓象呈多部位骨髓增生重度减低，粒细胞、红细胞及巨核细胞明显减少。

多发性骨髓瘤：鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见，伴有明显骨骼损害、肾功能损害、贫血、感染等表现。血象多表现为正常细胞正色素性贫血；骨髓中浆细胞异常增生，骨髓瘤细胞成堆出现；血清中出现M蛋白是本病的突出特点；尿常规可出现蛋白尿、血尿和管型尿；结合骨病变影像学表现可作出诊断。

急性白血病：出血以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为主，也可发生在全身各部位，或伴有淋巴结肿大、胸骨压痛，甚至出现中枢神经系统白血病症状。大多数患者血象见白细胞增多，骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主。根据临床表现、血象和骨髓象特点，诊断白血病一般不难。

血管性血友病：出血以皮肤黏膜为主，男女均可发病，青春期女性患者可表现为月经过多，随年龄增长而减轻。根据有或无家族史，有自发性出血或外伤、手术后出血增多史，结合临床表现及实验室检查可确诊。

弥漫性血管内凝血：有严重感染、恶性肿瘤、手术创伤等诱因，以自发性、多发性出血为特点。重者可发生内脏、颅内出血。伴休克或肺、肾、脑等脏器衰竭表现。实验检查见血小板＜100X109/L、血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或＞4g/L、3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L、D-二聚体水平升高或阳性、PT缩短或延长3秒以上可确诊。

需要与哪些情况鉴别？

不同类型的紫癜多表现为皮肤紫癜或瘀斑，容易混淆，可根据以下表现进行鉴别。

特发性血小板性紫癜：该病具有年龄及性别特征性，多见于15~50岁女性。皮下出血表现为皮肤紫癜及瘀斑，且分布有一定规律性，常见于下肢及上肢远端，这些特点有别于其他类型的皮下出血。此外，该类型紫癜还会有鼻出血、牙龈出血、视网膜出血等，常伴有头痛、皮肤、巩膜黄染、蛋白尿、血尿、发热等。血象检查可见不同程度贫血，血小板计数在20X109/L以下，出凝血检查出血时间延长。

过敏性紫癜：该病的特征性表现为发病前常有诱因，如发热、咽痛、乏力或上呼吸道感染史，皮下出血表现为典型四肢皮肤紫癜，多见于青少年，男性发病率多于女性，春、秋季节多发。紫癜大小不等，按之不褪色，可融合成片，7~14天逐渐消退。可伴腹痛、关节肿痛及血尿，如同时伴发血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏表现者，易与其他类型皮下出血鉴别。血小板计数、功能及凝血相关检查正常。

单纯性紫癜：也叫女性易发瘀斑综合征，该病的特征性表现为多见于年轻女性，紫癜的出现常与月经周期有关，结合该病史易与其他皮下出血鉴别。患者无其他病症，皮肤自发地反复出现细小的瘀点及大小不等的瘀斑、紫癜，常见于下肢及臂部，不经治疗而可自行消退，少数患者束臂试验可为阳性。

皮下出血可见于多种疾病，不同病因的出血特点、伴随表现和检查结果各有差异。多发性骨髓瘤患者常出现鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜，同时伴有骨骼损害、肾功能损害、贫血和感染等表现。血象多呈正常细胞正色素性贫血，骨髓中浆细胞异常增生，骨髓瘤细胞成堆出现，血清中出现M蛋白是突出特征，尿常规可有蛋白尿、血尿和管型尿，结合骨病变影像学可诊断。急性白血病以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为主，也可发生在全身各部位，或伴淋巴结肿大、胸骨压痛，甚至出现中枢神经系统白血病症状。多数患者血象白细胞增多，骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主，根据临床表现、血象和骨髓象特点可诊断。血管性血友病出血以皮肤黏膜为主，男女均可发病，青春期女性可表现为月经过多，随年龄增长减轻。根据家族史、自发性出血或外伤、手术后出血增多史，结合临床表现和实验室检查可确诊。弥漫性血管内凝血常有严重感染、恶性肿瘤、手术创伤等诱因，以自发性、多发性出血为特点，重者可发生内脏、颅内出血，伴休克或肺、肾、脑等脏器衰竭。实验室检查见血小板＜100X109/L、血浆纤维蛋白原＜1.5g/L或＞4g/L、3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L、D-二聚体升高或阳性、PT缩短或延长3秒以上可确诊。

皮下出血需要与哪些情况鉴别？不同类型的紫癜多表现为皮肤紫癜或瘀斑，容易混淆，可根据以下表现鉴别。特发性血小板性紫癜多见于15~50岁女性，皮下出血表现为皮肤紫癜及瘀斑，分布有一定规律性，常见于下肢及上肢远端，有别于其他类型。此外，该类型还可有鼻出血、牙龈出血、视网膜出血，常伴头痛、皮肤巩膜黄染、蛋白尿、血尿、发热等。血象可见不同程度贫血，血小板计数在20X109/L以下，出血时间延长。过敏性紫癜发病前常有诱因，如发热、咽痛、乏力或上呼吸道感染史，典型表现为四肢皮肤紫癜，多见于青少年，男性多于女性，春、秋季节多发。紫癜大小不等，按之不褪色，可融合成片，7~14天逐渐消退，可伴腹痛、关节肿痛及血尿，如同时伴发血管神经性水肿、荨麻疹等过敏表现，易与其他类型鉴别。血小板计数、功能及凝血相关检查正常。单纯性紫癜也叫女性易发瘀斑综合征，多见于年轻女性，紫癜出现常与月经周期有关，结合病史易与其他皮下出血鉴别。患者无其他病症，皮肤自发反复出现细小瘀点及大小不等的瘀斑、紫癜，常见于下肢及臂部，不经治疗可自行消退，少数患者束臂试验可为阳性。

皮下出血的处理取决于病因和严重程度。若由日常生活中无意磕碰、老年人血管弹性下降、女性月经期凝血受抑制等引起，一般无需特殊治疗，机体正常止血及凝血功能可使出血自行停止并自然吸收。但若短时间内出现大范围皮下出血，同时伴牙龈出血、鼻出血、发热、贫血，或全身性疾病及血液系统疾病患者在轻微碰撞或无诱因下出现皮下出血，应到医院进一步诊治。

皮下出血有哪些家庭治疗？正常人少量皮下出血，早期可冷敷减轻出血。

皮下出血有哪些专业治疗？再生障碍性贫血需预防感染、避免出血、纠正贫血、控制出血、控制感染等对症支持治疗，结合免疫抑制治疗、促造血治疗、造血干细胞移植等综合治疗。多发性骨髓瘤无症状患者暂不需治疗，有症状者应采用系统治疗，包括诱导、巩固治疗、干细胞移植及维持治疗等。急性白血病抗白血病治疗主要方法是联合化疗，辅以成分输血纠正贫血、防治感染、营养支持等。血管性血友病输注去氨加压素、冷沉淀物或新鲜血浆，抗纤溶药物等止血，辅以局部使用凝血酶或纤维蛋白凝胶。弥漫性血管内凝血需针对基础疾病积极治疗、消除诱因，积极控制感染，治疗肿瘤、外伤，纠正缺氧、缺血及酸中毒，同时用肝素和低分子量肝素抗凝治疗，输注新鲜冷冻血浆、血小板悬液、凝血酶原复合物等替代治疗。肝功能衰竭针对病因及并发症积极治疗，辅以保肝、对症、支持等治疗，肝移植是治疗肝衰竭的有效手段。

皮下出血生活习惯注意什么？日常生活需避免长期暴露于有辐射及含苯溶剂的环境，老年人、女性月经期、长期口服抗血小板及抗凝药者、患有出血性疾病患者平时应避免剧烈运动，注意防护。提倡健康的生活方式，生活规律，睡眠充足，增强免疫力。

皮下出血还有哪些注意事项？出现皮下出血24小时内忌热敷，忌涂擦药膏及揉搓，以免加重出血。观察皮下出血范围、面积及吸收情况，如伴有身体其他部位及内脏严重出血需要及时就医。