应激性高血糖

应激性高血糖是机体在强烈刺激因素作用下进入应激状态后出现的血糖升高现象。这种状态在内外科危重症患者中相当普遍，并且会明显影响患者的预后。需要明确的是，应激性高血糖并不等同于糖尿病，当应激因素消除后，血糖通常可以恢复到正常水平。不过，这种急性一过性的高血糖仍可能带来多种有害的病理生理效应。

关于应激性高血糖的发生机制，目前认为相当复杂，主要涉及应激反应后的神经内分泌失调以及细胞因子的大量释放。在神经内分泌调节方面，免疫神经-内分泌轴、下丘脑-垂体-肾上腺轴和下丘脑-垂体-甲状腺轴均参与其中，并与应激性高血糖及分解代谢有关。

糖皮质激素分泌增多是应激反应中最重要的环节之一。在应激状态下，糖皮质激素的分泌量可比平时增加10倍以上。糖皮质激素与其受体结合后，会促进蛋白质分解和脂肪动员，使氨基酸转移至肝脏，血浆中游离脂肪酸增加，从而增加血糖的来源。同时，糖皮质激素在外周组织中会减少机体组织对葡萄糖的利用，并促进糖原分解，使血糖升高；此外，它还对儿茶酚胺、生长激素及胰高血糖素的升糖效应具有协同作用。

胰高血糖素分泌增加也是重要机制之一。应激后交感神经兴奋和血中氨基酸水平升高，可促进胰岛α细胞分泌胰高血糖素。胰高血糖素与肝细胞膜上的相应受体结合后，会激活肝细胞内一系列生物化学反应，最终导致血糖升高。

儿茶酚胺类激素的释放，主要是肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，在疾病应激早期，交感神经兴奋会刺激肾上腺髓质大量释放儿茶酚胺。创伤应激后儿茶酚胺类物质的释放，是早期血糖升高的主要因素之一。

胰岛素抵抗在应激患者中也很常见。由于外周组织对胰岛素的敏感性降低，正常剂量的胰岛素无法产生正常的生物效应，从而出现胰岛素抵抗，临床上可表现为高血糖与高胰岛素血症并存。

生长激素的增加同样参与应激性高血糖的发生。应激后生长激素的分泌和释放增加，使得机体的能量来源由糖代谢向脂肪代谢转移，并抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而促进应激性高血糖的发生。

此外，免疫细胞和其他组织释放的多种细胞因子也起到重要作用，例如TNF-α、白细胞介素1、白细胞介素6等。某些药物，如类固醇激素、环孢素、生长激素、利尿剂、蛋白酶抑制剂等，也可能影响碳水化合物代谢，引起血糖升高。

应激性高血糖是机体为了度过危急期而调动各系统应激反应所表现出的一种短期高血糖状态，属于自我保护机制的表现。它可出现在非糖尿病患者中，即疾病或创伤情况下血糖短暂升高，疾病治愈后血糖恢复正常；也可出现在血糖控制良好的糖尿病患者中，在应激时血糖升高；还可出现在隐匿性糖尿病或糖尿病前期患者中，在应激时血糖升高。应激性高血糖主要见于各种危重病人，例如高热、急性心肌梗死、脑出血或脑血栓形成、大手术、创伤如骨折、重度烧伤等应激状态。

应激性高血糖在内分泌科、急诊、重症监护病房等临床科室并不少见。患者或家属首先关心的是该去哪个科室就诊。一般而言，应激性高血糖的就诊科室主要是内分泌科和急诊科。内分泌科专注于内分泌系统疾病的诊治，应激性高血糖的发生与体内激素分泌失衡密切相关，该科室可通过调节激素平衡来实施治疗，患者常表现为血糖升高、多尿等。急诊科则处理各类急症，应激性高血糖在紧急状况下可能危及生命，急诊科能迅速稳定病情，常见于急性感染、创伤后血糖急剧上升的情况。

关于检查，需根据病情严重程度完善血糖、糖化血红蛋白、电解质、尿常规、血气分析等，同时针对原发疾病进行相关检查。

诊断方面，患者主要表现为各种原发病的症状，许多病人并无高血糖相关症状，常在因其他疾病就诊化验时偶然发现高血糖。医生需询问有无多尿、多饮、多食、体重减轻，皮肤瘙痒尤其是外阴瘙痒，视物模糊，恶心、呕吐等。详细了解既往病史、用药情况、家族史，进行体格检查，从阳性体征中寻找线索，完善相关化验检查，综合评判后作出临床诊断。

关于应激性高血糖的诊断标准，目前尚无明确限定。临床普遍认可的标准是：机体受到强烈刺激时，2次空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L者为应激性高血糖；2次空腹血糖在6.1~7.0mmol/L或随机血糖在7.8~11.1mmol/L者为糖耐量受损。原发病诊断需积极寻找其他线索，明确导致应激性高血糖的原发疾病。

鉴别诊断方面，需判断血糖升高是源于既往糖尿病或糖耐量异常，还是一过性应激反应。询问相关病史和测定糖化血红蛋白具有重要鉴别意义。糖化血红蛋白反映近2~3个月的平均血糖水平，既往有糖尿病或糖耐量异常者其值往往偏高，而应激性高血糖患者其值正常。

治疗应激性高血糖的关键在于明确病因。应积极治疗原发疾病，血糖较高者可应用胰岛素降糖。家庭治疗包括糖尿病饮食、适当活动、保持平和心理状态、避免情绪激动。专业治疗方面，原发病治疗需去除病因，特别注意防止休克和严重感染。一般治疗包括糖尿病饮食、增加饮水量。降糖治疗中，血糖较高者可给予皮下或静脉应用胰岛素，并监测血糖水平，根据血糖调整药物剂量。此外，还需注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

日常生活方式需根据原发病及应激性高血糖的程度决定。中、重度高血糖以医疗处理为主，轻度高血糖更需注重日常生活管理。患者应坚持糖尿病饮食，适当活动，保持平和心理状态，避免情绪激动。若因血糖控制不佳而出现情绪波动，这种不良情绪只会使血糖波动更明显，不利于病情控制。注意事项包括观察口渴、多尿、多饮、皮肤弹性、神志和精神状态，并监测血糖水平。若血糖控制不佳或症状加重，应立即就医。