阵发性房颤

阵发性房颤是心房颤动的一种常见类型，其核心特征是心房电活动紊乱，发作时心房失去规律有序的电活动，代之以快速无序的颤动波。根据发作持续时间，房颤被分为阵发性和持续性，阵发性房颤的发作持续时间不超过7天，通常不超过48小时，且能够自行终止，无需药物或电复律干预。发作时，患者的心率往往不规则且快慢不一，可能引发心悸、胸闷、气短、头晕、乏力等不适，但也有部分患者症状不明显。房颤对心脏功能的影响不容忽视，它可能降低心脏的泵血效率，增加动脉血栓栓塞和心脏衰竭的风险，严重情况下甚至可能并发脑栓塞或其他重要脏器的梗死，危及生命。在人群中的发病情况方面，房颤的患病率随年龄增长而上升，整体患病率约为0.7%至1.0%，而80岁以上人群的患病率可高达20%。房颤按病因可分为瓣膜性和非瓣膜性，也可根据是否合并心脏疾患分为特发性或孤立性。过去，瓣膜性房颤最常见于风湿性心脏瓣膜病，但随着社会经济的发展，这一病因在我国已较为少见，而老年性瓣膜退行性病变所导致的房颤发生率正在增加。

阵发性房颤的病因多样，多见于原有心血管疾病的患者，也可能由某些诱因触发，少数患者病因不明。在心血管疾病方面，高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、各种心脏瓣膜病、心肌炎、慢性肺源性心脏病、慢性心包炎以及一些较少见的心肌病均可引发阵发性房颤。此外，心外疾病如糖尿病、睡眠呼吸障碍、肥胖和甲状腺功能亢进症也可能导致该病。诱发因素包括情绪激动、运动、大量饮酒等，且多数患者好发于夜间或静息时迷走神经张力增高时，部分患者则无明显诱因。

阵发性房颤患者的症状表现因人而异，受发作时的心室率、心脏结构、心脏功能、伴随疾病、持续时间以及患者对症状的感知敏感性等多种因素影响。部分患者可能没有明显不适，仅在体检时偶然发现。当心室率不快时，症状往往不明显；部分患者平时心率偏慢（不足60次/分），房颤发作时心率加快，这种情况被称为“慢快综合症”。另一些患者平时心律正常，但在阵发性房颤自行终止时可能出现窦性停搏，导致黑曚甚至晕厥。房颤发作时，部分患者还可能因房室结阻滞或隐匿性传导干扰而出现较长的心跳间歇。当心率较快时，患者可出现心悸、胸闷、头晕、乏力、气促等症状，部分患者甚至出现血压过低或心衰。值得注意的是，有些患者以脑梗塞相关症状为首发表现，到神经科就诊后才被发现患有无症状的房颤。房颤的伴随症状主要源于血栓栓塞：房颤使心脏原有的泵血功能丧失，血液在心房瘀滞形成血栓，血栓脱落后随血液流动，堵塞不同部位的血管，导致相应组织器官缺血坏死。脑动脉栓塞可引起偏盲、偏瘫、言语不清，严重时出现头痛、昏迷、全身抽搐；肺动脉栓塞可导致呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、精神紧张、晕厥；肠系膜动脉栓塞可引起腹痛、腹胀、腹泻、肠道出血、肠麻痹；冠状动脉栓塞可出现胸痛、面色苍白、呼吸困难；肾动脉栓塞可导致腰痛、血尿、少尿；肢体动脉栓塞则表现为疼痛、运动障碍、皮肤苍白、发冷、麻木，以及远端动脉搏动消失。

出现心悸、胸闷、头晕、乏力、气促等阵发性房颤相关症状时，应尽快就医。不过，也有部分患者没有明显不适，可通过自行数心跳、摸脉搏，或使用佩戴式、便携式心电检测设备来捕捉异常，以便及早发现并就诊。

阵发性房颤应去哪个科室？心血管内科和心律失常专科是主要就诊科室。由于患者常合并其他疾病，且病情进展可能出现并发症，还需根据情况到相应科室：合并脑卒中等脑血管疾病，去神经内科或神经外科；合并肺栓塞等肺部疾病，去呼吸内科或血栓病科；合并消化道出血等胃肠道疾病，去消化内科；合并肾功能不全等肾脏疾病，去肾内科；合并下肢动脉栓塞等肢体疾病，去普外科或血管外科；合并糖尿病，去内分泌科。

医生如何诊断阵发性房颤？阵发性房颤是在心房颤动诊断基础上，依据发作特点进行的分类。诊断心房颤动可先结合症状和体格检查做初步判断，最终需捕捉到发作时的心电图才能确诊。心房颤动心电图特征为：P波消失，代之以大小、形态、时限均不规则的心房颤动波（f波），频率350~600次/分；RR间期绝对不规则；QRS波形态通常正常，若心室率过快发生室内差异性传导，则QRS波增宽变形。

阵发性房颤的体格检查有哪些？可见心律绝对不齐（心跳声音无规律）、第一心音强弱不等（心跳声音时强时弱）、脉搏短绌（心脏跳动快于脉搏搏动）等。

相关检查包括：心电图用于了解心律、明确有无发作，是诊断的金指标；心脏超声可动态观察心房心室结构、心脏瓣膜、心脏搏动及血流，了解瓣膜病和心功能；经食道心脏超声可检查心房血栓，便于及早处理血栓栓塞并指导心率转复；胸部X线片观察心脏、肺组织、肺血管、胸膜腔，帮助发现心脏及肺部疾病；心脏电生理检查了解心内电活动，明确心律失常起源部位，为诊断及手术或导管消融提供依据；心脏CT全面了解心脏结构，尤其左心房异常，包括肺静脉数量与开口、左心耳形态及有无血栓；其他检查如甲状腺功能，因部分阵发性房颤由甲亢引起，有助于明确病因。

阵发性房颤需与其他类型心房颤动进行鉴别。

阵发性房颤的治疗以药物和手术为主要手段，核心原则是长期综合管理：在治疗原发病、减少诱发因素的基础上，预防血栓栓塞，转复并维持窦性心律，同时控制发作时的心室率。

急性发作时，若首次怀疑阵发性房颤，应尽快就医，争取记录心电图以明确诊断，随后到心内科或心律失常专科就诊，接受规范的节律控制药物；经医生评估为卒中高危者需抗凝治疗。已规范治疗的患者若再次发作，无严重或明显变化时，通常不建议反复急诊。

一般治疗包括：发作时立即休息，避免活动，可倚靠墙壁或坐下；若有头晕、晕厥或既往跌倒史，应卧床或坐位休息，待心律恢复后再站立或走动，以防意外。吸氧可缓解胸闷、气短等缺氧症状。心电监护有助于判断疗效、及时发现异常。存在原发疾病的患者需针对病因治疗。

药物治疗需个体化，因个体差异大，不存在绝对最好、最快、最有效的方案，除常用非处方药外，均应在医生指导下选择，药物种类、用法、用量亦需遵医嘱。抗凝药物用于经评估有高危血栓栓塞风险者，常用华法林、达比加群、利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班等，可减少血栓栓塞并发症；但使用不当可能导致抗凝不足或出血，医生会严格评估，患者须遵医嘱。复律药物用于转复心律，国内常用IA类、IC类（如普罗帕酮）、Ⅲ类（如索他洛尔、决奈达隆、伊布利特、胺碘酮）等；复律成功率与房颤持续时间、左心房大小、年龄相关，用药越及时成功率越高。IC类药物可能引起室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜使用。维持窦性心律的一线药物包括普罗帕酮、索他洛尔、决奈达隆等。控制心室率的药物有β受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔）、钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）、洋地黄类（毛花苷丙、地高辛），可单用或联用，常用于不适合药物转复或电复律失败的老年人。

手术治疗方面，导管消融包括射频、冷冻及脉冲电场等技术，其中射频消融应用最久、占主导地位。该微创手术经皮穿刺静脉将导管送入心房消除病灶，适用于抗心律失常药物无效的阵发性房颤，创伤小、恢复快，是唯一有望根除房颤的方法。术后需压迫穿刺部位并卧床4～6小时，期间避免咳嗽、大笑、抬头、收腹等增加腹压的动作，以防出血；若穿刺部位出现出血、血肿、红肿等异常，应及时联系医护人员。导管消融总体安全，但可能发生心脏压塞、血栓栓塞、肺静脉狭窄、心房-食管瘘等并发症，术后若原有症状加重或出现新症状，应告知医生或就近就诊。外科迷宫手术适用于需开胸手术且合并房颤的患者，常与瓣膜置换、冠脉搭桥等同时进行，对恢复窦性心律有效，近年手术时间缩短、并发症减少，但创伤大、恢复慢；术后需常规抗凝6～8周，若同时行瓣膜置换则需终生抗凝。

其他治疗中，同步直流电复律适用于心肌梗死、低血压、心绞痛等紧急情况下的房颤，症状严重难以忍受者，以及上次电复律成功但未用药维持而复发者。该方法在胸前放置电除颤复律器，通过释放电流使房颤转为窦性心律，安全、迅速、成功率高，可减轻症状、改善生活质量，但不能根治房颤。复律前通常需使用抗心律失常药物以预防复发并提高成功率。术后需卧床24小时，清醒后2小时内进食，常规低流量吸氧，并观察神志、呼吸及双下肢皮肤温度、颜色，若发现皮肤冷、苍白或其他异常，应及时告知医生。

导管消融术总体上是安全的，但仍有发生心脏压塞、血栓栓塞、肺静脉狭窄、心房-食管瘘等并发症的可能。术后若原有症状加重或出现新的不适，应及时联系医生或就近就医。外科迷宫手术主要适用于需要接受心脏外科开胸手术且同时患有心房颤动的患者，通常与瓣膜置换、冠状动脉搭桥等手术同期进行。该术式对恢复窦性心律效果显著，近年来随着外科技术改进，手术时间明显缩短，并发症发生率也大幅下降，但创伤较大、恢复期较长。术后需常规抗凝治疗6至8周，若同时进行了瓣膜置换术，则需终生抗凝。对于阵发性房颤，还有其他治疗手段。同步直流电复律适用于心肌梗死、低血压、心绞痛等紧急情况下的房颤，也用于症状严重难以忍受的房颤，以及上次电复律成功但未用药物维持而复发的情况。操作时在患者胸前放置电除颤复律器，通过释放电流使心房颤动转为窦性心律。其优点是安全、迅速、成功率高，能减轻症状、改善生活质量，但无法根治房颤。电复律前通常需常规使用抗心律失常药物，以预防复发并提高转复成功率。术后患者需卧床24小时，清醒后2小时内可进食，并常规低流量吸氧。同时要观察神志、呼吸及双下肢皮肤温度、颜色等，若发现皮肤发冷、苍白或其他异常，应及时告知医生。

阵发性房颤的预后因人而异，主要取决于患者年龄、是否合并心脏疾病以及病情严重程度。从理论上讲，若缺乏有效干预，阵发性房颤最终都会进展为持续性房颤，进而增加后期发生严重心血管事件的风险。阵发性房颤可能引发多种并发症。血栓栓塞性疾病是其中之一：由于心房失去有效收缩力，血液瘀滞，容易在左心耳形成附壁血栓；血栓一旦脱落，若堵塞脑血管可导致缺血性脑梗死，若随血流到达全身其他部位，则可能引起相应组织缺血、坏死。心脏衰竭也是常见并发症：房颤时心脏泵血功能异常，尤其对于原本就有器质性心脏病的患者，阵发性房颤可能加重心肌缺血，使心脏血流不足，最终诱发或加重心脏功能衰竭。

阵发性房颤患者需要积极进行自我管理，严格遵照医嘱按时服药。在家庭护理方面，患者应遵医嘱用药并定期复诊，日常加强自我监测，比如定期自测脉搏，一旦发现异常应及时就诊，同时要避免大量饮酒、过度运动等可能诱发房颤的因素。日常生活管理涉及多个方面。心理上，应保持乐观、稳定的情绪，心情不佳时可通过与家人朋友聊天、听音乐、读书等方式缓解。饮食上，需戒烟戒酒，因为饮酒对房颤的发生发展以及导管消融术后的复发都有明显影响；多吃新鲜水果、蔬菜、菌类等有助于保持排便通畅；同时要控制体重和血糖。运动方面，可进行适当活动，但要避免重体力劳动或剧烈运动；对于曾出现过头晕、黑矇、晕厥等情况的患者，外出时应有家人陪同，以防意外跌倒。休息方面，要劳逸结合，保证充足睡眠；严重心功能不全的患者应严格卧床休息并接受规范治疗。日常监测指标方面，出院后应按医嘱复查心电图，根据病情可能需要复查X线胸片、超声心动图、动态心电图等。服用华法林的患者需每周检查一次凝血功能，待凝血功能稳定后可改为每月一次；服用其他抗凝药则无需定期化验凝血功能。需要特别注意的是，阿司匹林不是抗凝药，且对胃肠道损伤较大，不能用于预防房颤卒中。特殊注意事项包括：严格遵医嘱治疗，不自行决定药物种类或剂量；手术后再用药也需遵医嘱，以防房颤复发或出现乱用药导致的危险情况。若出现头痛、呕吐、意识障碍、昏迷、偏瘫、呛咳等症状，应立即就医。预防方面，对于患有高血压、糖尿病、睡眠呼吸障碍、冠心病、各种心肌病等可能引发阵发性房颤的心血管疾病患者，应积极治疗原发病，控制或延缓疾病进展；同时保持心态平和，避免情绪激动，科学安排作息，劳逸结合，避免大量饮酒，保证营养均衡。