压力性尿失禁

压力性尿失禁是一种在腹压增高时发生的不自主漏尿现象，常见于打喷嚏、咳嗽、大笑、运动或体力活动时。其根本原因在于盆底肌或尿道括约肌功能减弱，无法在腹内压骤增时有效控制尿液。该病在成年女性中患病率约为18.9%，不同地区波动于10%至30%之间，与其他国家水平相近。高发人群包括经产妇、围绝经期及绝经后高龄女性，青少年则较少见。根据尿动力学特征，压力性尿失禁可分为两类：一类是解剖型，由盆底肌松弛引起，占90%；另一类是尿道固有括约肌缺陷型，占10%，其分型依据最大尿道闭合压（MUCP），当MUCP大于20或30cmH2O时提示尿道高活动性，小于等于该值则提示括约肌缺陷。此外，按腹压漏尿点压（ALPP）分类，Ⅰ型压力性尿失禁的ALPP不低于90cmH2O。轻中度患者可尝试药物或行为治疗，多数患者经积极干预后症状能得到一定缓解或纠正。

压力性尿失禁是指腹压增高时（如打喷嚏、咳嗽、大笑、运动或体力活动）出现的不自主漏尿，其根本原因在于盆底肌或尿道括约肌功能减弱，无法在腹内压骤增时有效控制尿液。在中国，成年女性患病率约为18.9%，各地数据多在10%至30%之间，与国际水平相近。该病好发于经产妇及围绝经期、绝经后高龄女性，青少年较少见。根据尿动力学特征，压力性尿失禁可分为不同类型：解剖型（由盆底肌松弛引起）占90%，尿道固有括约肌缺陷型占10%，后者通过最大尿道闭合压（MUCP）评估，MUCP≤20或30cmH2O提示括约肌缺陷，而MUCP＞20或30cmH2O则提示尿道高活动性。此外，按腹压漏尿点压（ALPP）分类，Ⅰ型ALPP≥90cmH2O，Ⅱ型ALPP在60至90cmH2O之间，Ⅲ型ALPP≤60cmH2O。

在压力性尿失禁的分型中，Ⅱ型患者的腹部漏尿点压（ALPP）介于60至90厘米水柱之间，而Ⅲ型患者的该压力值则不超过60厘米水柱。

压力性尿失禁的成因涉及多个方面，其中解剖关系改变是核心机制之一。当盆底肌等支持尿道的肌肉或组织受损后，膀胱与尿道之间的正常解剖位置发生变化，一旦腹内压骤然升高，这些支持结构无法有效发挥控制作用，尿液便会不自主漏出。盆底肌肉松弛也是常见原因，多见于多次分娩或绝经后的女性，此时阴道前壁和盆底支持组织的张力减弱甚至缺失，同样可能引发尿失禁。此外，手术损伤不容忽视，例如男性接受根治性前列腺切除术，或女性经历尿道肿物切除、尿道括约肌电切等手术，都可能损伤尿道外括约肌，进而导致尿失禁。在诱发因素方面，已明确的危险因素包括年龄增长、产次及分娩方式、盆腔脏器脱垂、肥胖、种族及遗传因素；而可能相关的因素则有重体力劳动、雌激素水平低下、子宫切除等盆底手术、吸烟、糖尿病、慢性咳嗽以及长期便秘等。这些因素通过不同途径削弱盆底支持结构或增加腹压，共同促使压力性尿失禁的发生。

压力性尿失禁的病因之一是手术损伤。例如，男性接受根治性前列腺切除术，或女性因尿道肿物、尿道括约肌问题接受电切手术，都可能损伤尿道外括约肌，进而引发尿失禁。此外，已明确的诱发因素包括年龄、产次及分娩方式、盆腔脏器脱垂、肥胖、种族和遗传因素。而重体力劳动、雌激素低下、子宫切除等盆底手术、吸烟、糖尿病、慢性咳嗽、长期便秘则被认为是可能相关的危险因素。

压力性尿失禁的典型表现是，在咳嗽、打喷嚏、大笑、跳跃、行走、负重或从事体力活动等任何导致腹压升高的动作中，尿液会不受控制地漏出；一旦停止这些增加腹压的动作，漏尿通常随即停止。这类患者一般不伴有尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症状，也没有血尿或排尿困难。根据症状的严重程度，压力性尿失禁在临床上被划分为轻度、中度和重度，此外还有极重度的界定。轻度患者在日常活动和夜间通常不会发生尿失禁，仅在咳嗽、打喷嚏等腹压突然增加时偶尔漏尿，无需使用尿垫或纸尿裤，1小时尿垫试验的漏尿量不超过2克。中度患者的漏尿则出现在跑跳、快步行走等日常活动引起腹压增加时，或者在起立活动的过程中，漏尿较为频繁，需要依赖尿垫或纸尿裤，1小时尿垫试验漏尿量大于2克但不超过10克。重度患者即使在轻微活动、起立或平卧位改变体位时也会发生漏尿，对生活质量和社交活动造成明显影响，此时1小时尿垫试验漏尿量大于10克但小于50克。若1小时尿垫试验漏尿量达到或超过50克，则属于极重度。在伴随症状方面，如果压力性尿失禁患者合并泌尿系感染，可能会出现尿频或尿急，这一点需要与急迫性尿失禁进行鉴别。

压力性尿失禁的严重程度可依据漏尿量划分。重度患者在日常轻微活动、起立或平卧时变换体位即可发生漏尿，对生活质量和社交活动造成显著影响，此时1小时尿垫试验漏尿量介于10克至50克之间。若1小时尿垫试验漏尿量达到或超过50克，则属于极重度。此外，当压力性尿失禁合并泌尿系感染时，患者常出现尿频、尿急等伴随症状，这些表现需与急迫性尿失禁相鉴别。

当打喷嚏、咳嗽、大笑或提重物等增加腹压的动作引发不自主漏尿时，应尽快就医。医生会结合排尿日记、体格检查、尿垫试验、实验室检查、影像学检查、尿动力学检查以及膀胱镜检查等手段来明确病因。压力性尿失禁患者可就诊于泌尿外科、妇科或妇产科，尤其是盆底或妇科泌尿专业门诊。

诊断压力性尿失禁主要依据主观症状和客观检查，同时需排除其他类型的尿失禁及膀胱疾病。医生会详细询问患者全身状况、漏尿次数及严重程度，并了解泌尿系统其他症状、既往病史、月经生育史、生活习惯、活动认知能力、并发疾病、用药情况、盆腔手术史、放疗史及服药史等，以排除干扰因素。此外，还需明确是否存在外伤及诱发因素，再结合体格检查、压力诱发试验和辅助检查作出诊断。

相关检查包括体格检查、实验室检查、影像学检查等。体格检查涵盖一般状态评估、全身体检、专科检查及神经系统检查。专科检查需观察外生殖器有无盆腔器官脱垂及其程度，外阴有无长期感染导致的异味或皮疹，通过双合诊了解子宫位置、大小和盆底肌收缩力，肛门指诊检查肛门括约肌肌力及有无直肠膨出。神经系统检查包括会阴感觉、球海绵体肌反射及肛门括约肌肌力。

实验室检查中，压力诱发试验要求患者取膀胱截石位，在咳嗽、大笑或屏气用力时观察尿道口有无尿液溢出且无排尿感觉，停止动作后漏尿停止即为阳性。常规检查包括血常规、尿常规、尿培养及肝肾功能，以排除其他疾病或尿路感染，排尿日记有助于排除急迫性尿失禁。最大功能性膀胱容量和残余尿测定可判断膀胱容量及残余尿是否正常，并发现神经源性膀胱或充盈性尿失禁等疾病。尿流动力学检查中，膀胱压力测定可排除逼尿肌不稳定收缩或低顺应性，并根据腹压漏尿点压判断压力性尿失禁类型及程度；尿道测压可测定尿道闭合压，判断有无尿道固有括约肌缺陷。漏尿点压测定将测压管置入膀胱并充盈，记录漏尿时膀胱内压力，轻度一般大于等于90cmH2O，重度小于等于60cmH2O。

影像学检查方面，X线可观察膀胱尿道角变化、膀胱尿道位置及膀胱颈位置改变，压力性尿失禁表现为尿道膀胱后角消失、膀胱颈下降，腹压增加时膀胱颈开放。膀胱镜检查用于明确膀胱内有无肿瘤、黏膜异常、尿道憩室及膀胱阴道瘘。经会阴超声可动态测定膀胱尿道角、膀胱颈位置及活动度、尿道内口开放情况、逼尿肌厚度及阴道膨出情况。

压力性尿失禁需与真性尿失禁、急迫性尿失禁和充盈性尿失禁鉴别。真性尿失禁由尿道括约肌损伤引起，尿液持续流出，膀胱空虚，常见于外伤、手术或先天性疾病；而压力性尿失禁多见于产后、盆底肌肉松弛、手术史及解剖学改变，可通过咳嗽诱发试验、尿垫试验、排尿日记、尿流动力学检查、最大功能性膀胱容量和残余尿测定及X线检查鉴别。急迫性尿失禁常与膀胱过度活动伴尿失禁互换，由突发不可抑制的逼尿肌收缩导致强烈尿意并漏尿，漏尿量可少至几滴或多至湿透内裤，多见于年龄较大女性，可为特发性或继发于神经系统疾病、膀胱异常或急性膀胱炎，与压力性尿失禁病因不同，可通过压力诱发试验鉴别。充盈性尿失禁表现为持续漏尿或膀胱不完全排空时漏尿，伴尿流细弱、排尿踌躇、尿频和夜尿，由逼尿肌活动低下或膀胱出口梗阻导致，膀胱过度充盈时尿液溢出，常见于慢性尿潴留，压力性尿失禁患者无尿潴留，可通过最大功能性膀胱容量和残余尿测定鉴别。

压力性尿失禁多见于年龄较大的女性，其病因可为特发性，也可继发于神经系统疾病（如脊髓损伤）、膀胱异常或急性膀胱炎。该病与充盈性尿失禁均表现为漏尿，但两者病因和症状存在差异。压力性尿失禁主要由盆底松弛引起，患者不会出现尿潴留，可通过压力诱发试验进行鉴别。充盈性尿失禁则通常表现为持续漏尿，或在膀胱不完全排空时漏尿，相关症状包括尿流细弱或间断、排尿踌躇、尿频和夜尿。当膀胱充盈时，充盈性尿失禁可发生压力性漏尿，或促发膀胱轻度收缩，产生类似压力性或急迫性尿失禁的症状。充盈性尿失禁的病因是逼尿肌活动低下或膀胱出口梗阻，本质是膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈导致尿液溢出，常见于各种原因所致的慢性尿潴留。为区分两者，可选择最大功能性膀胱容量和残余尿测定检查。

压力性尿失禁的治疗方案分为非手术与手术两大类。权威专业机构建议，对尿失禁患者应优先尝试非手术手段，尤其是轻中度压力性尿失禁患者，非手术方法也可作为手术前后的辅助治疗。非手术治疗涵盖原发病治疗、行为治疗、物理治疗、药物治疗等。

一般治疗措施中，行为治疗又称生活方式干预，包括体重指数大于30者减轻体重、戒烟、减少饮用含咖啡因的饮料，同时避免和减少增加腹压的活动。原发病治疗针对便秘、咳嗽等慢性腹压增高疾病。盆底电刺激通过增强盆底肌肉力量、提高尿道关闭压来改善控尿能力，但不作为压力性尿失禁的常规方法。对于不能主动收缩盆底肌肉的患者，可采用生物反馈和盆底电刺激，其治疗效果与盆底肌训练相当，联合应用效果更佳。

药物治疗方面，因个体差异大，不存在绝对最好、最快、最有效的药物，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择。药物可减少漏尿次数、提高生活质量，主要针对轻中度患者，通过增强尿道平滑肌收缩力来增加尿道阻力，增强控尿能力。可选药物包括α1-肾上腺受体激动剂、雌激素等。α受体激动剂常用盐酸米多君，通过激活尿道平滑肌α1-肾上腺受体及躯体运动神经元增加尿道阻力，有效率约30%。其禁忌证为急迫性尿失禁、夜尿次数过多、高血压、青光眼；副作用有头皮麻木、头痛、立毛、肢端发冷，较少见高血压、心悸，严重者可发生脑中风，因副作用较大不建议长期使用。雌激素主要用于老年人或雌激素缺乏的轻度压力性尿失禁患者，绝经后伴尿道萎缩者若无使用性激素禁忌证，阴道局部雌激素治疗可缓解部分绝经后压力性尿失禁及下尿路症状。

手术治疗适用于非手术治疗效果不佳、不能耐受或依从性差的患者，中重度患者以及合并盆腔脏器脱垂需行盆底手术者可直接选择手术。手术方式包括尿道中段悬吊带术、经腹耻骨后膀胱颈悬吊术等。阴道无张力尿道中段悬吊带术已成为一线术式，通过材料悬吊尿道中段以固定尿道、增加尿道闭合压，常用路径有耻骨后和闭孔两种。耻骨后膀胱颈悬吊术曾为金标准，通过提高膀胱颈和近端尿道至正常解剖水平、减少膀胱颈活动度来治疗。人工尿道括约肌植入术将括约肌置入近端尿道周围产生压迫，但盆腔纤维化明显者（如多次手术、尿外渗）不宜使用。术后需保持手术部位清洁，避免感染和伤口不愈，可局部使用雌激素促进愈合、避免人工材料暴露。推荐术后4~6周内至少复诊1次，以评估疗效和并发症。

其他治疗措施包括膀胱颈填充物注射治疗，将自体脂肪、胶原牛蛋白、肌源性干细胞、硅油、明胶醛交叉连接牛胶原蛋白及碳珠等填充剂注射于尿道内口粘膜下，使尿道腔变窄、拉长，提高尿道阻力，延长功能性尿道长度，增加尿道内口闭合。需注意过敏反应，远期疗效较低，通常每1~2年需再次治疗。子宫托可抬起尿道中段、增加尿道阻力，适用于暂时不能接受其他治疗的患者。生物反馈治疗通过阴道或尿道内压力感受器将盆底肌肉收缩压力传给计算机，再以图像、声、光信号反馈给患者，指导正确盆底肌练习。电刺激治疗通过阴道和直肠内电极给予电刺激，使盆底肌肉被动收缩，锻炼肌肉、增强控尿能力，可与生物反馈同时进行。

压力性尿失禁的治疗手段多样，需根据患者具体情况选择。一般治疗包括行为治疗和原发病处理。行为治疗又称生活方式干预，适用于体重指数大于30者，措施包括减轻体重、戒烟、减少饮用含咖啡因的饮料，同时应避免和减少增加腹压的活动。治疗原发病则针对便秘、咳嗽等慢性腹压增高疾病。盆底电刺激治疗通过增强盆底肌肉力量，提高尿道关闭压来改善控尿能力，但不作为治疗压力性尿失禁的常规方法。对于不能主动收缩盆底肌肉的患者，可采用生物反馈和盆底电刺激的方法，其治疗效果与盆底肌训练相当，也可联合盆底肌训练应用，效果更好。

药物治疗主要针对轻、中度患者，可减少漏尿次数、提高生活质量，其作用机制为通过增强尿道平滑肌收缩力来增加尿道阻力，增强控尿能力。可选药物包括α1-肾上腺受体激动剂和雌激素。α受体激动剂常用药物为盐酸米多君等，通过激活尿道平滑肌α1-肾上腺受体及躯体运动神经元，增加尿道阻力，有效率约30%。其禁忌证包括急迫性尿失禁、夜尿次数过多、高血压、青光眼；副作用有头皮麻木、头痛、立毛、肢端发冷，高血压、心悸较少见，严重者可发生脑中风，因副作用较大不建议长期使用。雌激素主要适用于老年人或有雌激素缺乏的轻度压力性尿失禁患者，对于绝经后伴尿道萎缩且无使用性激素禁忌证者，阴道局部雌激素治疗可缓解部分绝经后压力性尿失禁症状及下尿路症状。

手术治疗适用于非手术治疗效果不佳、不能耐受或依从性差的患者，中重度患者以及同时合并盆腔脏器脱垂需行盆底手术者可直接选择手术。手术方式包括尿道中段悬吊带术、经腹耻骨后膀胱颈悬吊术等。阴道无张力尿道中段悬吊带术已成为一线术式，通过采用各种材料悬吊尿道中段，固定尿道并增加尿道闭合压，常用悬吊方法分为耻骨后路径和闭孔路径。耻骨后膀胱颈悬吊术曾为治疗压力性尿失禁的金标准，通过提高膀胱颈和近端尿道至正常解剖水平，减少膀胱颈活动度。人工尿道括约肌植入手术将人工尿道括约肌置入近端尿道周围，产生压迫达到治疗目的，但对于盆腔纤维化较明显者，如多次手术、尿外渗等患者不宜使用。术后需注意手术部位护理，保持清洁，避免感染及伤口不愈，可使用局部雌激素促进伤口愈合、避免人工合成材料暴露，推荐术后4~6周内至少复诊1次，了解疗效及并发症。

其他治疗措施包括膀胱颈填充物注射治疗和子宫托等。膀胱颈旁注射自体脂肪、胶原牛蛋白、肌源性干细胞、硅油、明胶醛交叉连接牛胶原蛋白及碳珠等填充剂于尿道内口粘膜下，可使尿道腔变狭窄、拉长，提高尿道阻力，延长功能性尿道长度，增加尿道内口闭合，但应注意过敏反应，远期疗效较低，通常每1~2年需再次治疗。子宫托可抬起尿道中段，增加尿道阻力，适用于各种暂时不能接受其他治疗的患者。生物反馈治疗通过放置在阴道或尿道内的压力感受器，将盆底肌肉收缩产生的压力传给计算机控制系统，再通过模拟图像、声、光等信号反馈给患者，指导正确盆底肌练习。电刺激治疗通过放置在阴道和直肠内的电极给予电刺激，使盆底肌肉被动性收缩，锻炼盆底肌肉、增强控尿能力，可与生物反馈治疗同时配合进行。

压力性尿失禁的预后较好。经严格选择手术适应症的患者，手术治愈率可达80%~90%；轻中度患者经非手术治疗也可改善症状，但需配合康复训练才能达到更好效果。

压力性尿失禁可能出现的近期并发症包括排尿困难、尿潴留、尿急、急迫性尿失禁（术前存在或新发）、感染、发热、脏器损伤、出血等；远期并发症包括网带侵蚀、尿瘘、疼痛、性功能障碍等。

压力性尿失禁的恢复方法主要是盆底肌训练（PFMT），又称Kegel运动、提肛或缩肛运动。国际保健与治疗促进会（NICE）建议将PFMT作为一线治疗，最短为期3个月。训练需达到相当训练量才可能有效，具体方法为：持续收缩盆底肌（缩肛运动）不少于3秒，松弛休息2~6秒，连续做15~30分钟，每日3次；或每天做150~200次，持续3个月或更长。应在训练12周后返门诊进行主客观治疗效果评价。盆底肌训练可采用生物反馈方法，疗效优于单纯医生口头指导。文献报道PFMT短期有效率可达50%~75%，但存在依从性差、训练技巧不易掌握的缺点。NICE建议孕期妇女进行PFMT以预防产后尿失禁（A级证据）。

压力性尿失禁的日常管理涉及饮食、饮水、排尿习惯、便秘预防及特殊人群的干预措施，这些环节相互配合才能有效控制症状并降低发生风险。

在家庭护理方面，饮食调整是基础。患者应避免暴饮暴食，减少咖啡因摄入，因为咖啡因会刺激膀胱、增加排尿频率。体重控制同样关键，将体重维持在正常范围有助于减轻腹部压力对盆底的负荷。适当增加水果和蔬菜的摄入，既能补充维生素，又能促进肠道蠕动，保持大便通畅，从而避免因长期便秘导致的腹压增高。

饮水习惯需要科学规划。每日总饮水量宜控制在1800至2400毫升，但饮水时间应尽量安排在日间，尤其是晚上六点后减少饮水，以减少夜间尿量、避免夜尿频繁影响睡眠。对于咖啡和茶，建议用不含咖啡因的饮料替代，以降低对排尿节律的干扰。

排尿和便秘的管理是特殊注意事项中的核心。患者应养成规律的排尿习惯，在外出前、睡前或晨起时进行预防性排尿，以减少尿失禁发生的场合。便秘管理同样不可忽视，平时需保证足够液体摄入，并多食用粗纤维食物，如全谷物、蔬菜等，以维持大便柔软、易于排出。

预防压力性尿失禁需要从健康教育入手。让发病人群了解其发病机制，尤其是产后或盆底术后女性，应对此病有充分认识。分娩后，对高危产妇及时开展盆底康复训练和盆底肌肉锻炼，早期干预能有效降低尿失禁的发生与进展。此外，保持良好的卫生清洁习惯，避免不洁性生活，可减少尿道感染，间接保护盆底功能。

围绝经期女性在排除禁忌症后，可考虑激素替代治疗，这有助于改善或降低压力性尿失禁的发生率，提升整体健康水平。同时，积极治疗肺气肿、哮喘、支气管炎等慢性疾病，因为这些疾病引发的慢性咳嗽会增加腹压，加重盆底负担。适当的体育锻炼和盆底肌群锻炼（详见“盆底肌训练”）也是预防措施的重要组成部分。

产妇在产后需特别注意休息，避免过早负重和劳累，保持大便通畅，维持健康体重，并进行凯格尔运动以促进盆底功能恢复（详见“盆底肌锻炼”）。若出现尿失禁或阴道膨出症状，应尽早就诊，以便及时干预治疗。日常饮食中增加富含膳食纤维的食物，可防止长期便秘引起的腹压增高，从而降低压力性尿失禁的风险。