尿道狭窄

尿道狭窄是什么？尿道狭窄是泌尿外科常见病，多发于男性。各种因素引起的尿道管腔狭窄，使排尿的阻力增加，发生排尿困难甚至尿潴留，如不能及时解除梗阻，久之可引起肾积水，甚至慢性肾功能衰竭。狭义的尿道狭窄是指男性前尿道（海绵体部）的狭窄。

尿道狭窄在人群中的发病情况是怎样的？本病多见于男性。尿道狭窄的发病率随男性年龄的增大而增加，成年男性发病率仅为1/10000；但65岁或以上者发病率则增至1/1 000。

发达国家与发展中国家尿道狭窄的主要病因有所不同，2016年美国泌尿学会首部尿道狭窄指南指出，发达国家尿道狭窄的最常见病因是先天性狭窄（41%），其次是医源性（35%），其中尿道下裂手术失败和内镜操作导致狭窄是常见的医源性原因。由于道路交通伤害率高、创伤管理系统落后等，创伤成了发展中国家最常见的病因。国内研究显示，我国创伤所致尿道狭窄占54. 0% ，医源性因素占33. 3%。

尿道狭窄有哪些类型？尿道狭窄分为功能性狭窄和机械性狭窄两大类。功能性狭窄是由于各种诱因导致的尿道痉挛，进而引起排尿困难，严重尿道痉挛时甚至可使导尿及尿道扩张失败。机械性尿道狭窄是由于尿道器质性病变所致，这些病变造成尿道管腔狭小，阻力增加，进而导致患者发生排尿障碍。机械性尿道狭窄又可根据病因分为4类：创伤性尿道狭窄是最常见的后天性尿道狭窄，多因尿道损伤较重，初期治疗不当所导致。炎症性尿道狭窄是尿道炎症的继发症，它是由特异性和非特异性尿道炎症所致尿道黏膜及海绵体组织纤维化，可造成尿道管腔狭窄。先天性尿道狭窄系先天性畸形或发育障碍所致，导致先天性尿道狭窄的疾病，如尿道瓣膜、先天性尿道外口狭窄、精阜肥大、尿道管腔先天性缩窄。尿道肿瘤如良性肿瘤（乳头状瘤、尖锐湿疣等）、恶性肿瘤（阴茎癌、肉瘤等）等，均可造成尿道管腔狭窄。

尿道狭窄的病因有哪些？任何损伤尿道上皮的过程或下面的尿道海绵体的瘢痕愈合，都会导致尿道狭窄，目前，多数的尿道狭窄是由外伤引起的。外伤导致多数的尿道狭窄是由外伤引起的，通常是骑跨伤。这种尿道损伤在患者出现因狭窄或瘢痕引起的排尿症状之前，经常被忽略。医源性损伤也是病因之一，但是随着内镜技术的发展及相关操作规范的施行，这种医源性尿道狭窄的发生率越来越低。感染性因素淋病引起的炎性狭窄发病率较低，随着敏感有效的抗生素的应用，淋菌性尿道炎现在很少发展到淋菌性尿道狭窄，衣原体和解脲支原体（非特异性尿道炎）在前尿道狭窄发展过程中的地位还不清楚。此外，还有研究显示，排尿时的高压导致了尿液内渗到Littre腺，使这些腺体产生炎症或微脓肿，和尿道海绵体纤维化，也可导致尿道狭窄。先天性尿道狭窄的本质仍很难理解，先天性尿道狭窄常被用于定义那些没有明确病因的狭窄。先天性尿道狭窄是一种极少见的病变。

尿道狭窄有哪些典型症状？尿道狭窄的症状可因其程度、范围和发展过程而有不同，比如：排尿困难分为渐进性排尿不畅，尿流变细，有时排尿中断，排尿淋漓，甚至不能排尿；尿潴留或尿失禁；长期排尿困难引起上尿路病理性改变、肾积水、肾萎缩、肾功能不全；阴茎能否勃起；有无异常部位排尿、排便等。排尿困难是尿道狭窄最主要的症状，其可轻可重，严重程度与尿道狭窄的程度有关。轻度排尿困难仅表现为尿线变细、排尿时间延长；重者可尿不成线、排尿滴沥，甚至不能排尿。膀胱激惹及膀胱失代偿膀胱激惹表现为尿急、尿频、尿不尽、遗尿。若膀胱的代偿功能丧失，患者可出现残余尿，并最终出现尿潴留，尿急症状逐渐消失，进而发生充溢性尿失禁。

尿道狭窄患者若出现进行性排尿困难、尿线变细、尿频、终末尿滴沥，或阴茎肿胀、下腹部不适、性功能障碍等表现，应及时就医。诊断尿道狭窄需结合病史、临床表现和辅助检查结果。医生首先进行体格检查，重点检查阴茎有无手术瘢痕、尿道外口及包皮有无硬化性苔藓样迹象。辅助检查中，尿流率测定、尿道超声、膀胱尿道镜及尿道造影均属重要手段，其中尿道造影和尿道膀胱镜检查具有确诊价值，能明确狭窄的位置、长度和严重程度。狭窄的位置和长度可通过尿道造影、尿道镜和超声确定；海绵体瘢痕的长度和密度可从体格检查推断；尿道外观由对比研究显示；尿道镜可观察狭窄段弹性；尿道超声能评估纤维化深度和密度，但不能证实海绵状纤维化的绝对长度。外科手术中，需用内镜和尿道探子完整评估狭窄段及邻近段，以确保重建时包含所有受累尿道。尿道狭窄患者应就诊于泌尿外科。相关检查包括：尿道触诊及外阴阴囊检查，医生沿前尿道可触及狭窄部位，检查瘢痕长度、有无压痛，观察尿道外口分泌物性状及会阴皮肤有无窦道及其方向。肛门直肠检查应常规进行，注意前列腺及后尿道情况；若有耻骨上膀胱造瘘，可借助尿道探子经造瘘口插入膀胱颈，置入后尿道，协助确定狭窄近段位置。尿道探子检查时，将探子由尿道外口插入，在狭窄处受阻，以此确定狭窄远端部位。尿道造影是诊断尿道狭窄的重要方法，分为排尿期膀胱尿道造影和逆行性尿道造影，可了解狭窄长度和位置；斜位摄片能清楚显示前尿道尤其球部狭窄范围。超声检查中，B超能清晰辨明尿道管腔、海绵体组织及周围组织层次，明确狭窄长度、程度、周围瘢痕厚度，以及是否伴结石、假道、憩室、肿瘤等；B超诊断狭窄长度比尿道造影更准确。阴茎海绵体彩超可测定海绵体血流变化，对骨盆骨折伴后尿道断裂的诊断及勃起功能障碍病因探讨有意义。排尿期超声检查对手术前后判断膀胱颈部病变及神经肌肉功能改变有意义。磁共振成像在骨盆骨折伴后尿道断裂患者中应用渐多，能明确变形骨盆解剖关系、前列腺位置、膜部及前列腺部狭窄或缺损长度及轴线变化，对选择手术入路（经会阴或经耻骨后）有重要意义。其他检查如内镜，可明确狭窄部位和程度，以指导治疗。

尿道狭窄的治疗以恢复尿道排尿功能、重建尿道的解剖连续性和完整性为核心目标，同时需积极处理尿道及周围感染，并避免在治疗过程中引发新的并发症。针对不同部位和性质的狭窄，手术方式的选择存在明显差异。

单纯尿道口或舟状窝段狭窄，初始治疗通常采用尿道扩张或尿道外口切开术；若狭窄复发，则推荐行尿道成形术。阴茎段尿道狭窄在内镜下治疗后复发率较高，因此更推荐直接进行尿道成形术。可供选择的术式包括阴茎皮瓣尿道成形术、口腔黏膜尿道成形术、阴茎皮瓣联合口腔黏膜尿道成形术以及阴囊中隔皮瓣尿道成形术。

阴茎皮瓣尿道成形术利用阴茎皮肤薄而活动、浅筋膜疏松的特点，使皮瓣能够转移至阴茎段尿道的任何部位，是较为理想的重建材料。手术成功的关键在于分离供应包皮的两层血管，既要保证包皮内板的血运，又要避免阴茎皮肤和包皮内板发生坏死。

口腔黏膜尿道成形术广泛应用于尿道重建，临床常用的口腔黏膜包括舌黏膜、颊黏膜和唇黏膜。口腔黏膜上皮层较厚、组织致密，重建尿道后抗感染和抗创伤能力优于其他移植物，但取材有限，难以修复复杂性超长段尿道狭窄。游离口腔黏膜尿道成形是治疗前尿道狭窄或闭锁的常用术式，其成功取决于游离黏膜的成活，因此移植物能否尽快建立血供、伤口有无感染至关重要。术中需尽可能切除尿道床的瘢痕组织，建立血供良好的接受床，缩短移植物缺血时间，并将黏膜条间断固定于阴茎海绵体以消除死腔。

阴茎皮瓣联合口腔黏膜尿道成形术适用于阴茎段尿道重度狭窄，术中通常以口腔黏膜条覆盖缺损尿道背侧，重建尿道床，再将阴茎皮瓣与重建的尿道床侧侧缝合，远近两端分别与正常尿道黏膜吻合。

阴囊中隔皮瓣尿道成形术因阴囊皮肤邻近尿道、取材方便、皮源充足而有一定应用，但阴囊皮肤伸缩性大、有毛囊，成形后易出现毛发生长、尿道憩室和结石形成，进而引发感染，故临床较少采用，仅在缺乏其他替代物时考虑。

球部尿道狭窄的治疗需根据狭窄长度决定初始方案。狭窄长度小于2cm时，可选择尿道扩张、尿道内切开术或尿道成形术；若尿道扩张或直视下尿道内切开术失败，应改行尿道成形术，而非反复内镜治疗。狭窄长度达到或超过2cm时，尿道内切开或扩张成功率低，推荐直接行尿道成形术。手术方式主要依据狭窄段长度选择：一般认为3cm以内的狭窄可通过狭窄段切除端端吻合治疗，超过3cm的狭窄可行尿道扩大成形术。尿道扩大成形术介于端端吻合和替代成形之间，适用于较长段且瘢痕化较轻的球部狭窄。尿道端端吻合术能保留尿道海绵体血供，有利于保护性功能。

膀胱颈部挛缩的治疗中，尿道扩张可暂时缓解症状，但无法去除纤维增生瘢痕组织，不能阻止疾病进展。内镜手术如膀胱颈部电切或内切开是首选治疗，同时可考虑局部注射类固醇激素或丝裂霉素C。反复内镜治疗失败（达到或超过2次）的患者，可考虑开放重建手术。

特殊人群处理方面，少数硬化性苔藓样变可能发展为鳞状细胞癌，因此对阴茎硬化性苔藓样变引起的尿道狭窄，必要时需活检，且不应使用生殖器皮肤进行尿道重建。会阴区尿道造口可作为尿道成形术之外的长期选择，尤其适用于严重阴茎硬化性苔藓样变、多次尿道成形术失败、反复尿道下裂修补失败或会阴区及盆腔放疗的患者，能有效改善生活质量。

关于中医治疗，目前缺乏循证医学证据支持，但部分中医方法或药物可能缓解症状，建议在正规医疗机构医师指导下进行。

对于膀胱颈部挛缩，首选的治疗方式是膀胱颈部电切或内切开等内镜手术。在内镜操作的同时，医生也可能考虑局部注射类固醇激素或丝裂霉素C等药物。如果患者反复接受内镜治疗仍失败（次数达到2次或更多），医生会考虑采用开放重建手术。

特殊人群的处理：少数硬化性苔藓样变可能进展为鳞状细胞癌，因此对于由阴茎硬化性苔藓样变引起的尿道狭窄，必要时需进行活检，并且不应使用生殖器皮肤进行尿道重建。

会阴区尿道造口：除了尿道成形术，会阴区尿道造口也可作为部分尿道狭窄患者的长期选择。对于严重的阴茎硬化性苔藓样变、多次尿道成形术失败、反复尿道下裂修补失败、会阴区或盆腔放疗的患者，会阴区尿道造口是另一种能有效改善生活质量的方法。

关于中医治疗：目前该疾病的中医治疗缺乏循证医学证据支持，但某些中医治疗方法或药物可能有助于缓解症状，建议在正规医疗机构、医师指导下进行。

尿道狭窄患者往往病程较长，需要反复就医。该病可能引发多种并发症，包括尿道周围感染、上尿路感染和生殖系感染。急性期患者可能出现全身寒战、高热、白细胞增加。尿道周围蜂窝织炎可表现为会阴部红肿、压痛，若脓肿形成，可能自行破溃形成尿瘘；尿瘘位于外括约肌远端时，仅在排尿时有尿液溢出，位于近端时则持续溢出。并发急性睾丸附睾炎时，阴囊红肿、疼痛，并伴有全身症状。长期排尿困难的患者还可能并发结石、腹股沟疝、肛门直肠脱垂等。

患者应积极配合医生治疗和随访，做好导尿管和尿道口的日常护理。

家庭护理方面，由于导尿管留置时间通常较长，家属和患者需注意观察引流管是否通畅，引流袋是否定时更换。保持尿道口清洁，平时可多饮水，以降低尿路感染和结石的发生率。

日常生活管理上，要密切观察病情，有任何不适及时与医生沟通；保持规律生活、健康饮食，注意卫生清洁。

日常监测指标包括：观察阴部、阴囊有无肿胀，下腹部有无压痛，有无尿外渗等情况，如有异常应及时报告医生。

特殊注意事项：引流管拔出后，患者可能出现尿频、尿痛等现象，因此可能不敢喝水；医生拔管后会叮嘱患者喝水，以增加排尿量和排尿次数。患者应遵照医嘱按时去医院扩张尿道，若发现排尿困难、射程变短等情况，应及时就诊。