急性心包炎

急性心包炎是心包膜脏层和壁层的急性炎症性疾病，病程通常短于6周。其临床特征包括胸痛、心包摩擦音、心电图改变以及心包渗液。在我国及其他经济发达国家，约80%至90%的病例无法明确病因，推测其中多数由病毒感染引起，这类情况常被称为急性非特异性心包炎。其余10%至20%的患者，病因可归因于细菌感染、某些全身性疾病、急性心肌梗死、外伤或心脏手术等。

关于发病情况，目前尚缺乏完善的流行病学数据。有统计显示，在心内科住院患者中，急性心包炎约占2%；欧美研究提示，因胸痛就诊于急诊的患者中，约五分之一为急性心包炎。男性发病率约为女性的2倍，成人较儿童更为多见。

急性心包炎主要根据病因分为感染性和非感染性两大类，其中感染性心包炎可能占大多数。感染性心包炎可进一步分为细菌性、病毒性和真菌性。细菌性病原包括结核杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌、脑膜炎双球菌等；病毒性病原包括柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒、乙型肝炎病毒、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒等；真菌性病原如组织胞浆菌、放线菌、念珠菌、酵母病等。

非感染性心包炎则包括多种类型。新生物性心包炎多继发于肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、白血病等肿瘤转移，原发性如间皮瘤、肉瘤则较少见。肾病性心包炎见于尿毒症。外伤性心包炎可由医源性操作、穿透伤或异物引起。放射性心包炎发生于肿瘤放疗后。结缔组织病如风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、结节病、皮肌炎、硬皮病、强直性脊柱炎等均可导致心包炎。过敏性心包炎可由血清病、过敏性肉芽肿、过敏性肺炎等引起。此外，还有不明原因或各种综合征所致的心包炎，如心包切开综合征、心肌梗死后综合征等。

急性心包炎的病因多样，但大部分病例病因不明。在发达国家，病毒感染是最常见的致病因素。综合国内文献，过去常见的病因为风湿热、结核及细菌感染，而近年来病毒感染、肿瘤及心肌梗死后心包炎的发病率有所增多。在临床诊断的急性心包炎中，非特异性急性心包炎占大多数。

非特异性心包炎的病因尚未明确，多数推测由病毒感染引起，但常常无法确定具体的病毒。细菌感染性心包炎可由肺炎球菌、葡萄球菌等细菌感染导致，结核性心包炎在我国较欧美国家更为多见。继发性心包炎中，心脏手术后并发的心包炎常在术后1至2天出现，心肌梗死后心包炎则在数周至数月后发生，且容易复发。其他类型的心包炎可由风湿病、肾衰竭、结缔组织病、慢性渗透、肿瘤、甲状腺功能异常等引起，并可伴有心包积液。此外，放疗也是急性心包炎的诱发因素之一。

急性心包炎最突出的症状是胸骨后或心前区疼痛，多见于纤维蛋白渗出阶段。若发生心脏压塞，可出现呼吸困难，患者还可能伴有发热、心悸、出汗等全身表现。

胸痛是急性心包炎的典型症状，几乎所有患者都因胸痛就诊而被诊断。疼痛部位位于胸骨后及心前区，性质可为剧痛、刀割样疼痛，也可为钝痛或压迫样感。疼痛可放射至左肩、背部、颈部或上腹部，并随体位改变而变化，深呼吸、咳嗽或吞咽时疼痛加剧。与其他急性胸膜性胸痛鉴别时，一个重要的特点是急性心包炎的胸痛在前倾坐位时可减轻。

心包压塞的症状包括呼吸困难、烦躁不安、面色苍白、乏力、发绀、上腹部疼痛、水肿，甚至休克。心包积液压迫邻近器官时，可产生相应症状：压迫支气管或肺组织可引起肺淤血、肺活量减少，表现为面色苍白、烦躁不安、胸闷、大汗淋漓；压迫食管可出现吞咽困难；压迫气管可引起咳嗽、声音嘶哑。

伴随症状方面，患者可能出现发冷、发热、乏力、心悸、食欲减退等全身症状，以及中毒症状和感染征象。

出现急性胸痛时，应尽快前往医院急诊科。若怀疑是急性心包炎，心血管内科是合适的就诊科室。

医生如何诊断急性心包炎？

依据2015年欧洲心脏病学学会心包疾病诊断与治疗指南，急性心包炎的诊断需满足以下四条标准中的任意两条：心包炎引起的胸痛；心包摩擦音；心电图出现新发的广泛导联ST段抬高或PR段压低；新发或加重的心包积液。

急性心包炎需要做哪些检查？

体格检查方面，心包摩擦音是典型体征，可在心前区、胸骨左缘第3、4肋间闻及抓刮样粗糙音。心包积液时，心浊音界向两侧扩大，心尖搏动减弱或消失，这些表现通常在积液量达200～300毫升以上或渗液迅速积聚时出现。若发生心包填塞，则表现为心率快、血压低、发绀、颈静脉怒张、肝大、腹水及体循环淤血征象。

实验室检查中，血液检查若为感染性病因，白细胞计数可增加，血沉增快；血清谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶可正常或升高，心肌损伤时心肌酶升高。病毒抗体检测及咽拭子培养有助于识别可疑病毒。结核菌素试验阳性或既往结核病史支持结核性心包炎诊断，但阴性结果不能排除。自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮引起的心包炎，抗核抗体谱可呈阳性。甲状腺疾病所致者，甲状腺激素T3、T4可有异常。

影像学检查方面，心电图是急性心包炎最重要的检查，改变常在胸痛后数小时或数日内出现，典型演变分四期：广泛的ST段弓背向下抬高（avR与V1除外）；数日后ST段回到基线，T波减低、变平；多导联T波倒置并达最大深度，可持续数周、数月或长期存在；T波恢复直立，一般在3个月内。心包渗液导致心脏压塞时，可出现P、QRS、T波全部电交替的特征性表现。部分患者有心律失常，以窦性心动过速常见。X线检查多数无异常，但渗液超过250毫升时，心影增大，右侧心膈角变锐，心缘轮廓消失，呈水滴状或烧瓶状，且随体位移动。超声心动图可诊断心包积液并观察其量变化，可见液性暗区，引导心包穿刺；舒张末期右心房塌陷和舒张期右室游离壁塌陷是心脏压塞最敏感特异的征象。磁共振成像能显示积液量与分布，并辨别性质，非血性渗液呈低信号，尿毒症、结核性渗液呈中或高信号。

特殊检查包括心包穿刺及活检，可做渗液涂片辅助病原学诊断，也可抽液减压、心包腔内注射药物，达到诊治目的。

急性心包炎需与哪些疾病鉴别？

急性心包炎应与其他引起急性胸痛的疾病区分。急性心肌梗死表现为剧烈、持久的胸骨疼痛，可伴心律失常、心力衰竭，心肌损伤标记物升高，心电图常有相邻导联ST段弓背向上抬高，ST改变在数小时内演进，可通过实验室检查鉴别。主动脉夹层动脉瘤呈撕裂样剧烈胸痛，多位于胸骨后或背部，可向下肢放射，破口入心包腔，多数患者有高血压病史，超声心动图或主动脉CTA可观察到夹层真假腔而确诊，超声心动图有助于鉴别。肺栓塞表现为突发胸痛伴呼吸困难、发绀，可有长期卧床病史，D-二聚体升高，心电图显示胸前V1～V5导联ST段压低和T波倒置，结合病史和实验室检查可鉴别。

急性心包炎的治疗涵盖抗炎、针对病因的处理、解除心包填塞以及缓解症状等多个方面。患者通常需要卧床休息，以减少体力活动带来的胸痛加重。当发生急性心脏压塞时，应紧急进行心包穿刺术，以降低心包内压力。

在药物选择上，由于个体差异，没有绝对最优的方案，除常用非处方药外，需在医生指导下根据个人情况选用。疼痛时可使用非甾体类抗炎药（如阿司匹林或布洛芬），剂量依据症状严重程度和药物敏感度调整，疗程为1～2周或直至心包积液消失。若疼痛剧烈，可加用吗啡等阿片类镇痛药辅助。秋水仙碱是一线治疗药物，常与阿司匹林或NSAIDs联用，能有效缓解疼痛并减少复发；当非甾体类药物治疗1周无效时，可考虑使用。肾上腺皮质激素适用于风湿性心包炎的抗风湿治疗，也可用于NSAIDs和秋水仙碱治疗失败的病例，建议心包内给药以减少全身不良反应，且停药时需缓慢减量。

针对不同病因，结核性心包炎需尽早、足量抗结核治疗，直至结核活动停止后约一年再停药；化脓性心包炎则选用足量敏感抗生素，并反复心包穿刺抽脓及心包腔内注入抗生素。

手术治疗方面，大量心包积液引发急性心脏压塞时，需立即行心包穿刺引流。

心包穿刺的适应证与禁忌证：当积液量少但为明确病因需穿刺放液时，可行心包穿刺。主动脉夹层是绝对禁忌证；凝血功能异常、血小板低于50×109、积液量少且局限于后壁等情况属于相对禁忌证。

急性心脏压塞的处理：一旦发生急性心脏压塞，需立即行心包穿刺术以减轻心包压力。

一般治疗：患者应卧床休息，避免体力劳动，以防加重胸痛。

药物治疗：用药需个体化，不存在绝对最好或最快的方案，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择。

非甾体类抗炎药（NSAIDs）：疼痛时可用阿司匹林或布洛芬，剂量根据症状严重程度和药物敏感度调整，疗程1~2周或直至心包积液消失。

阿片类镇痛药：疼痛严重时，可加用吗啡等辅助镇痛。

秋水仙碱：作为一线药物，与阿司匹林或NSAIDs联用，能有效缓解疼痛并减少复发；当非甾体类药物治疗1周无效时可启用。

肾上腺皮质激素：适用于风湿性心包炎的抗风湿治疗，也可用于NSAIDs和秋水仙碱治疗失败的患者；建议心包内给药以减少全身不良反应，用药时需缓慢逐渐减量。

抗结核药：结核性心包炎应尽早、足量开始抗结核治疗，持续至结核活动停止后约一年再停药。

中医治疗：目前缺乏循证医学证据支持，但部分中医方法或药物可能缓解症状，建议在正规医疗机构医师指导下进行。

针对化脓性心包炎，抗生素治疗需选用对致病菌敏感且剂量充足的药物，同时配合反复心包穿刺抽脓，并向心包腔内注入抗生素。当大量心包积液引发急性心脏压塞时，应立即进行心包穿刺引流；若积液量较少，但为明确病因需获取积液样本，也可实施心包穿刺。穿刺操作存在禁忌：主动脉夹层属于绝对禁忌；凝血功能异常、血小板计数低于50×109、积液量少且局限于后壁等情况则为相对禁忌。关于急性心包炎的中医治疗，目前尚无循证医学证据支持其疗效，但部分中医方法或药物可能有助于缓解症状，建议患者在正规医疗机构中，遵循医师指导接受治疗。

急性心包炎的预后与病因密切相关。病毒性心包炎和非特异性心包炎通常呈自限性，预后良好。然而，若心包炎继发于急性心肌梗死、恶性肿瘤或系统性红斑狼疮，则预后较差。化脓性及结核性心包炎的预后已较前明显改善，部分患者可痊愈，但仍有部分患者遗留心肌损害或进展为缩窄性心包炎。

急性心包炎可能遗留哪些后遗症？部分患者可发展为缩窄性心包炎，常需手术干预。

急性心包炎可能引发哪些并发症？炎症感染累及心包及血流动力学改变，可导致心包积液和心脏填塞。

急性心包炎患者的日常管理涉及多个方面，包括休息、饮食、活动限制、情绪调节、病情监测及特殊用药注意事项。家庭护理时，应确保居住环境通风良好，患者需卧床休息，可采取半卧位以减轻不适，必要时给予氧气吸入，同时注意稳定情绪。若出现心包填塞，可采取强迫前倾坐位来缓解压迫症状。饮食上，建议摄入高蛋白、高热量且易消化的食物，以支持身体恢复。在症状消失和生物标记物恢复正常之前，应限制活动；竞技运动员需在完全康复后至少等待3个月再恢复训练。生活方面，保证充足睡眠，可半卧位休息，养成早睡早起、规律作息的习惯。情绪上，保持轻松愉悦的心态有助于治疗和康复。日常监测中，卧床患者应关注血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化。用药时需特别注意：服用解热镇痛药应保护胃肠道，预防消化道出血；使用抗结核、糖皮质激素或抗肿瘤药物时，需做好相应观察与护理，并选用对症药物，严格控制剂量与浓度，避免肝功能损伤。预防方面，积极控制结核病和HIV的流行可显著降低相关心包炎发病率；急性心肌梗死患者早期进行冠脉再灌注治疗能减少梗死面积和心包炎发生；同时应积极治疗肾脏疾病等原发病，防止进展为终末期肾病。

急性心包炎患者出现心包填塞时，可采取强迫前倾坐位以减轻压迫症状。日常管理方面，饮食上宜选择高蛋白、高热量且易消化的食物。运动方面，在症状消失和生物标记物恢复正常前应限制活动，竞技运动员需在完全康复后至少等待3个月再恢复运动。生活方式上，保证充足睡眠，可采取半卧位休息，并保持规律作息。情绪心理上，维持轻松愉悦的心情有助于治疗和康复。病情监测方面，卧床患者应每日观察血压、脉搏、呼吸等生命体征。特殊注意事项包括：服用解热镇痛药时注意保护胃肠道，预防消化道出血；使用抗结核药、糖皮质激素或抗肿瘤药物时，需做好相应观察与护理；用药应选择对症药物，并严格控制剂量与浓度，避免肝功能损伤。预防措施上，积极控制结核病和HIV流行可显著降低相关心包炎发病率；急性心肌梗死患者早期进行冠脉再灌注治疗能减少梗死面积及心包炎发生；同时应积极治疗肾脏疾病等原发病，防止进展为终末期肾病。