变异型心绞痛

变异型心绞痛是一种由冠状动脉短暂痉挛所引发的心肌缺血性心绞痛。患者可以没有冠心病，也可以同时合并冠心病。目前认为，该病的病因涉及冠状动脉内皮细胞功能障碍、炎症反应、自主神经系统失衡以及血中镁离子浓度偏低等多个方面。其典型表现是在静息休息状态下出现一过性的心绞痛。然而，当病情严重时，变异型心绞痛可能进展为急性心肌梗死、恶性心律失常、晕厥，甚至导致猝死。关于发病情况，不同国家的流行病学调查结果存在差异，但研究显示，日本人群的变异型心绞痛发病率高于欧洲人群。一项来自日本的流行病学调查发现，在全部心绞痛患者中，变异型心绞痛所占的比例约为40%。

变异型心绞痛的病因涉及多个方面，包括冠状动脉内皮细胞功能障碍、炎性反应、自主神经系统失衡、二价镁离子缺乏以及遗传因素。其中，冠状动脉内皮细胞功能障碍不仅是变异型心绞痛的病因，也是冠心病的病因。当内皮细胞受损时，缩血管物质如内皮素、白细胞介素、血清素、乙酰胆碱的释放会增加，而一氧化氮、前列环素等舒血管物质的分泌则减少，从而诱发冠状动脉痉挛。炎性反应同样在发病中起重要作用，它既促进冠状动脉粥样硬化的形成，也是变异型心绞痛发生的重要因素。有研究显示，变异型心绞痛患者的白细胞计数、单核细胞计数及血清C反应蛋白等炎性指标均高于稳定型心绞痛患者，提示本病与炎性反应相关。自主神经系统失衡的证据来自发作的昼夜节律性：多数变异型心绞痛在午夜至清晨的静息状态下发作，其他时段相对少见，这种周期性特点提示自主神经功能紊乱可能参与发病。二价镁离子缺乏也是一个关键因素，因为镁离子能抑制钙通道介导的冠状动脉痉挛，缺乏时这种抑制作用减弱，冠状动脉更易痉挛；长期饮酒可导致镁缺乏，从而增加发病风险。遗传因素方面，流行病学调查发现日本人冠状动脉痉挛的发生率比白种人高3倍，且已证实多种基因变异可导致变异型心绞痛。在诱发因素中，吸烟是较为重要的诱因，患者中年轻人较多，且很多没有冠心病危险因素，但普遍有吸烟习惯；长期饮酒则通过引起镁缺乏而诱发变异型心绞痛。

变异型心绞痛最常见的症状是胸痛和晕厥。该病呈发作性，部分患者以心绞痛为首发症状，部分则以晕厥为首发症状。胸痛通常发生在静息休息时，发作时段以午夜至清晨多见，这与劳力型心绞痛有明显区别。胸痛持续时间从数十秒到数十分钟不等，但严重者若发生心肌梗死，胸痛可持续不缓解。部分患者合并冠状动脉粥样硬化，因此胸痛也可能在活动或情绪波动时出现。晕厥由心律失常引起，如室颤、窦性停搏、完全性房室传导阻滞，这些心律失常导致心脏泵血能力急剧降低，脑缺血进而引发晕厥。若并发心肌梗死，除心前区疼痛外，还可伴有发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等全身及消化道症状。

反复出现心绞痛往往提示可能存在心肌缺血，无论诱因如何，都应尽快就医。若心绞痛持续不缓解，或出现晕厥，需立即急诊。

变异型心绞痛患者应前往心血管内科就诊。

医生诊断变异型心绞痛，通常依据患者无明显诱因发作心绞痛的病史，结合发作时心电图出现ST段抬高，可作出初步判断。确诊则依赖创伤性药物激发试验。

为明确诊断，医生会安排一系列检查。

心电图是基础检查。变异型心绞痛发作时，心电图可表现为至少相邻两个导联一过性ST段抬高0.1mV，或伴有T波高耸，发作结束后心电图完全恢复正常。不典型病例可能仅表现为ST段压低、新出现的负向U波或T波倒置。

由于变异型心绞痛发作突然，且发作后心电图即恢复正常，常规心电图可能无法捕捉到异常。此时可进行24至48小时的动态心电图监测，若在监测期间发作，便能记录到相应的心电改变。

心电图运动试验通过运动增加心肌耗氧量，可能诱发冠状动脉病变，从而记录到心肌缺血时的心电图。变异型心绞痛常在清晨诱发，午后不易诱发，且心肌缺血的心电图改变多出现在运动后而非运动过程中。

过度换气与冷加压试验联合，要求患者深快呼吸并将手浸入冷水，同时记录心电图和超声心动图。若试验中出现心绞痛症状、心电图ST段移位≥0.1mV或超声心动图显示心室壁运动异常，即为阳性，该试验对诊断变异型心绞痛具有很高的敏感性和特异性。

创伤性药物激发试验包括麦角新碱激发试验和乙酰胆碱激发试验，其中乙酰胆碱激发试验因安全性更好而应用更广。检查时先进行冠状动脉造影，若冠状动脉无明显狭窄，则将经盐水稀释的乙酰胆碱注入冠状动脉内。若同时诱发出与平时性质相同或类似的胸痛、缺血性心电图改变以及血管造影显示>90%的狭窄，则为阳性；若未能引出全部三项，则考虑为可疑性变异型心绞痛。该方法是诊断变异型心绞痛的金标准。

变异型心绞痛还需与其他原因引起的心绞痛相鉴别。

冠心病患者存在明显的冠状动脉粥样硬化病变，在未发作心绞痛时，通过冠状动脉CTA或冠状动脉造影即可发现不同程度的狭窄，且心绞痛发作诱因与变异型心绞痛不同，易于区分。

X综合征由微循环障碍导致心肌缺血，即使心绞痛发作时冠状动脉造影也无明显异常，可通过创伤性药物激发试验鉴别。

心肌桥是指一段冠状动脉异常走行于心肌内，心脏收缩时心肌桥挤压冠状动脉引起缺血。冠状动脉造影可显示某节段在收缩期受挤压、舒张期恢复正常，据此可鉴别。

肥厚型心肌病引起的心绞痛为劳力型，诱发条件与变异型心绞痛差异明显，且心肌病变显著，超声心动图即可鉴别。

心律失常若导致心室率过快或过慢，可能影响心肌供血而诱发心绞痛。此类心绞痛查体可发现心率明显异常，心电图能明确心律失常类型，鉴别不难。

变异型心绞痛的治疗分为急性期处理、一般措施、长期药物、手术及中医辅助几个层面。急性期核心是尽快解除冠状动脉痉挛、恢复心肌供血，同时针对可能出现的并发症如心肌梗死、心律失常进行积极防治。若患者疼痛明显，可酌情使用镇静或镇痛药物；对于心肌缺血引发的心律失常，也需及时干预。

一般治疗方面，患者应卧床休息并接受心电监护，病室环境保持安静。家属和医护人员需向患者充分解释病情、给予鼓励，以减轻其焦虑紧张情绪，必要时可应用地西泮等镇静抗焦虑药物。若存在低氧血症或左室功能不全，应给予吸氧。饮食上先以营养全面的流质为主，随病情好转逐步过渡到普通食物。病情稳定后鼓励早期活动，如床边活动，家属可协助活动或按摩下肢，以预防下肢静脉血栓。便秘或大便干结时，可使用缓泻剂帮助排便。

药物治疗需长期坚持，以降低心绞痛或无症状心肌缺血发作，减少急性心肌梗死、恶性心律失常、猝死等风险。由于个体差异，用药没有绝对的最好最快最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择。钙通道阻滞剂（CCB）是首选药物，常用种类包括：地尔硫卓，能扩张血管、减慢心率、减轻心肌收缩力，降低心肌耗氧量，适合心率偏快且心功能良好的患者，临床常用缓释或控释剂型，清晨发作者可睡前服用；硝苯地平，仅扩张血管而不减慢心率，可用于心动过缓及合并高血压的患者，因起效快、持续时间短，易引起反射性心率增快和血压不稳，故常用缓释或控释剂型；氨氯地平，作用平缓持久，其余与硝苯地平类似；贝尼地平，起效平缓，对心率无明显影响，水肿等副作用发生率低，适用于各类患者，研究显示其在减少复发和心脏不良事件方面优于传统CCB。

硝酸酯类能松弛血管平滑肌、改善冠状动脉痉挛，但对变异型心绞痛复发的预防效果不如CCB，常在不能使用CCB时作为替代，或与CCB联用，常用药物包括二硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等。钾通道开放剂可扩张冠状动脉、增加血流量，且不影响血压、心率及心脏传导性，常与其他抗心绞痛药如硝酸酯类联用，禁用于心源性休克、左心衰竭、低血压患者，代表药物为尼可地尔。他汀类药物能降低血胆固醇、改善血管内皮功能，与CCB联用可显著减少发作频率，常用阿托伐他汀、氟伐他汀等。β受体阻滞剂可能加重或诱发变异型心绞痛，一般不推荐使用；对冠状动脉无明显狭窄者禁止单独使用，仅在伴严重狭窄时考虑联合用药，但疗效不确切，常用美托洛尔、比索洛尔等。

手术治疗方面，若发作时出现严重缓慢性心律失常如心动过缓、窦性停搏，且药物治疗效果不佳，建议安装永久性起搏器；若出现严重快速性心律失常如室性心动过速、心室颤动，且药物无效，建议安装植入式心律转复除颤器。经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥手术不适用于单纯变异型心绞痛，仅在存在严重冠状动脉器质性狭窄时考虑。

中医治疗方面，部分中成药如通心络胶囊可能对变异型心绞痛有效，但仍需进一步循证医学研究证实。

变异型心绞痛属于慢性病，病因无法去除，因此无法治愈，只能依靠长期治疗来控制病情进展。如果患者是单纯的变异型心绞痛，且没有显著的冠状动脉器质性病变，那么预后通常较好，5年生存率可达89%至97%。这类患者的主要死亡原因包括冠状动脉持续痉挛引发的急性心肌梗死，以及心肌缺血导致的恶性心律失常。在规范治疗和严格管控烟酒的前提下，致死风险会显著降低。不过，如果患者在首次发病时就出现急性心肌梗死或心跳骤停，预后则相对较差。

变异型心绞痛可能出现的并发症包括心律失常和急性心肌梗死。心律失常的表现因冠状动脉受累分支不同而异：左冠状动脉痉挛时，多表现为室性心律失常，例如室性早搏、室性心动过速、室颤等；右冠状动脉痉挛时，则多表现为窦性停搏、房室传导阻滞等。患者可出现胸闷、心悸等症状，若对心脏泵血功能影响严重，还可能发生晕厥。急性心肌梗死则是在冠状动脉痉挛持续不缓解、心肌持续缺血的情况下发生，与心绞痛不同，心肌梗死时心前区疼痛会持续较长时间而不缓解。由于梗死心肌刺激迷走神经以及心功能降低，患者还会出现恶心、呕吐、上腹胀痛等消化道症状；心肌梗死发生后，因坏死组织被吸收，患者还会出现发热。

关于复发问题，变异型心绞痛无法根治，因此会反复发作，复发时的表现往往与以往大致相同。

对于变异型心绞痛患者，家属应积极安抚其情绪，并进行疾病知识的教育。日常管理中，需严控烟酒，保证全面营养，注意健身，控制体重。需要明确的是，本病无法预防。

在家庭护理方面，由于变异型心绞痛需要长期治疗，家属应鼓励患者坚持规范治疗，同时收集疾病相关知识进行学习，以便更好地配合治疗。当心绞痛发作时，家属要第一时间提供急救药物，安抚患者情绪，限制其活动，并打开门窗通风，以增加血中氧合，改善心肌缺氧。如果患者同时患有高血压、糖尿病等其他慢性病，家属需监督其严格遵医嘱服药，控制血压和血糖。

日常生活管理上，烟和酒都是变异型心绞痛的重要诱因，应严格戒除，除戒烟外还要防止二手烟侵害。患者平时要注意休息，避免劳累、精神紧张和压力过大。饮食方面，应保证营养均衡，不挑食，多吃蔬菜、水果、水产、豆类、坚果类食物，食用油尽量选择植物油，限制动物脂肪摄入。同时，根据患者自身的血压、血糖、血脂情况，遵从医生建议，限制盐、糖/淀粉和脂类的摄入。平时应根据自身情况多进行有氧运动，以改善体质、控制体重。

日常监测方面，家属应监督患者遵医嘱坚持服药，定期复查心电图、血压、血脂等各项检查，有条件者也可在家自行监测血压、血糖。同时要密切留意症状变化，一旦发现心绞痛持续时间较以往明显增加，或出现心率过快或过慢，应立即就医。

特殊注意事项包括：如果患者安装了起搏器或心律转复除颤仪，在以后就医或进行大型检查时，应主动告知医生。

关于预防，变异型心绞痛没有特异性预防措施，主要还是注意日常生活中避免疾病诱因，例如戒烟戒酒，以减少疾病发生风险。