顽固性呃逆

顽固性呃逆，医学上也称为顽固性膈肌痉挛，英文缩写为IH，指的是呃逆症状持续超过48小时仍不缓解的情况。呃逆本身是由于膈肌、膈神经、迷走神经或中枢神经等受到刺激，导致一侧或双侧膈肌发生阵发性痉挛，同时吸气期声门突然关闭，空气迅速进入气管，从而发出短促而响亮的特殊声音，也就是人们常说的打嗝。当这种痉挛持续超过48小时，就被定义为顽固性呃逆。

关于顽固性呃逆在人群中的发病情况，目前其发生率和患病率尚无确切的研究数据。不过，已知呃逆更多见于影响胃肠道或中枢神经系统的疾病中。例如，多达20%的帕金森病患者和10%的反流症状患者会有反复打嗝的主诉，而晚期癌症患者中顽固性呃逆的患病率约为3.9%至4.8%。顽固性呃逆多发于存在器质性疾病的患者，比如脑炎、脑肿瘤、脑积水、脑膜炎及脑血管意外患者，以及胃肠道、腹膜、胸膜、膈等部位有病变的患者。

根据病因，顽固性呃逆可分为中枢性呃逆、周围性呃逆和心因性呃逆三种类型。中枢性呃逆多与脑部病变有关，周围性呃逆多由膈神经或迷走神经受刺激引起，心因性呃逆则与精神因素相关。针对病因进行治疗是处理顽固性呃逆的关键，其预后与原发病的控制情况密切相关。

顽固性呃逆的病因涉及器质性病变和功能性因素。根据病因，可分为中枢性、周围性和心因性三类。中枢性呃逆多见于神经性脑部病变，如脑炎、脑肿瘤、脑积水、脑膜炎及脑血管意外，这些病变若波及延髓，可出现频繁呃逆，且往往预示病情有恶化征兆。周围性呃逆主要由迷走神经与膈神经受刺激所致，胃肠道、腹膜、胸膜、膈等部位发生病变是引起呃逆的主要原因。心因性呃逆常见于癔病患者，多由精神刺激或不良暗示诱发。

此外，一些诱发因素也可导致顽固性呃逆。电解质紊乱、氮质血症、高血糖等代谢异常可通过影响神经功能引起呃逆。某些药物如苯二氮卓类、鸦片类和激素的不良反应中也包括呃逆。医疗操作如插管、胃内充气，以及精神刺激同样可能诱发呃逆。

顽固性呃逆的主要表现是持续性膈肌痉挛，即打嗝超过48小时，同时可伴有原发病的症状和体征。典型症状为膈肌、肋间肌等辅助呼吸肌反复、不自主地痉挛性收缩，伴吸气期声门突然关闭，空气迅速流入气管内，发出特异性声音，俗称打嗝。当呃逆持续超过2天，即可称为顽固性呃逆。

伴随症状主要取决于导致呃逆的原发疾病。中枢性呃逆可伴有高热、头痛、头晕、呕吐、视物模糊、运动障碍、言语障碍、记忆力减退、注意力不集中、判断力及理解力减退、谵妄甚至昏迷。周围性呃逆可伴有腹痛、腹胀、食欲减退、恶心呕吐、黑便、呼吸困难、胸痛、胸闷等。心因性呃逆则存在精神刺激等因素，患者具有癔病、焦虑抑郁等症状特点，具体可表现为感觉、运动障碍，内脏器官和植物神经功能失调以及精神异常等，且症状可因暗示而产生或消失。

顽固性呃逆表现为持续打嗝且没有逐渐缓解的迹象，此时应尽快就医。就诊时，医生通常会询问一系列问题，以帮助判断病因。这些问题包括：是否伴有高热、肌阵挛，以及头痛、恶心、呕吐、视物模糊；有无腹痛、腹胀、黑便、呼吸困难、胸痛、胸闷；是否存在记忆力下降、注意力不集中、眩晕、运动障碍、言语障碍等；近期有无情绪刺激、紧张、激动、焦虑、失眠等情况。

关于就诊科室，顽固性呃逆一般建议前往消化内科或神经内科。

针对顽固性呃逆的检查，由于它常常是器质性疾病的伴发表现，因此检查会围绕患者的具体临床症状展开。首先是医生查体，医生会进行详细的全身体格检查，重点放在神经系统和胸腹部。如果呃逆源于神经系统疾病，体检可能发现高级皮层功能减退、肌力减低、肌张力增高、全身深浅感觉异常、腱反射亢进、病理征阳性、脑膜刺激征阳性等体征。如果呃逆与胃肠或胸部疾病相关，体检可能发现呼吸音减弱、异常呼吸音、胸膜摩擦音、双侧胸廓不对称，腹部可触及包块，或出现肝脾肿大。

实验室检查方面，血常规可评估是否存在炎症反应或贫血；肝肾功能检查用于监测肝肾功能和营养状况；凝血功能检查可判断是否存在高凝状态，若存在，则需警惕血栓形成的可能。

影像学检查包括头颅CT或磁共振成像，用于排查颅内器质性病变，如脑肿瘤、脑积水、脑血管疾病等；腹部超声或胸腹部CT用于评估腹膜、胸膜、膈、胃肠道等部位是否存在疾病。

如果发现颅脑、胸腹部或胃肠道存在占位性病变，且怀疑肿瘤可能，则需进行病理学检查以明确诊断。

特殊检查方面，若患者出现脑炎、脑膜炎相关症状体征，如脑膜刺激征、发热等，可进行腰椎穿刺和脑电图以确诊。若怀疑心因性顽固性呃逆，可进行焦虑、抑郁等筛查，以评估精神状态。必要时可行胃肠镜检查，以排除胃肠道肿瘤等疾病。

顽固性呃逆还需与反射性呃逆相鉴别。反射性呃逆多见于因吞咽、运动等物理刺激引起的短暂呃逆，通过吸气后屏气法、含水屏气法、按压眶上神经法等方法可有效缓解。

顽固性呃逆的治疗以针对病因治疗为主，辅以药物对症治疗。一般物理方法对顽固性呃逆效果有限。以下一般措施可缓解症状，但严重者应先就医排除器质性病变。

一般治疗包括：吸气后屏气法，深吸气后屏气再缓缓呼气，适用于精神刺激或进食过快者；按压双眼球法，闭目后顺时针揉压眼球上部，用于上腹部手术患者，但青光眼、高度近视忌用，心脏病慎用；按压眶上神经法，按压双侧眶上神经处，以能忍受为度，交替旋转2-4分钟，同时有节奏屏气；足部疗法，揉搓足底涌泉穴内下旁开1寸处；含水屏气法，含水后屏气，尽量延长时间后吞下，注意避免呛入气管，心脑疾病者禁用。

药物治疗方面，因个体差异，无绝对最好最快最有效，需在医生指导下选药。首选巴氯芬和甲氧氯普胺，加巴喷丁和氯丙嗪也有效。常用药物包括：

调节电解质药物：电解质紊乱（低血钠、低血钙、低血镁、低血钾）时补充电解质可缓解。

肌松药：巴氯芬为GABA衍生物，作用于脊髓运动神经元GABA受体，机制未明；盐酸乙哌立松抑制脊髓反射和γ运动神经元，阻断反射弧缓解膈肌痉挛，严重肝肾功能障碍、休克、哺乳期禁用，用药期间避免驾驶等危险操作，监测血压、肝肾功能和血象。

抗精神病药：氟哌啶醇阻断锥体外系多巴胺，镇吐强，不良反应有锥体外系反应（扭转痉挛、吞咽困难、静坐不能、类帕金森病），长期大量可致迟发性运动障碍，基底节病变、帕金森综合征、严重中枢抑制、骨髓抑制、重症肌无力及过敏者禁用，孕妇慎用，哺乳期停乳；氯丙嗪阻断中枢多巴胺受体，抑制膈神经兴奋性，老年心血管病者慎用。

抗抑郁药：多塞平通过抗胆碱和中枢镇静抑制呃逆中枢，不良反应有口干、视物不清、便秘、尿潴留、头晕、心悸、低血压等，青光眼、排尿困难禁用，儿童慎用；阿米替林镇静作用强，不良反应有视力减退、眼痛、低血压昏倒、幻觉、心律失常等，肝肾功能严重不全、前列腺肥大、老年或心血管病慎用，监测心电图；丙咪嗪阻滞去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，不良反应有口干、心动过速、视力模糊、眩晕、便秘、失眠、荨麻疹、直立性低血压等。

中枢兴奋药：哌甲酯通过中枢内脏神经调节或使膈神经过度兴奋抑制呃逆，儿童长期用可致食欲减退、失眠、腹痛、心动过速、过敏；尼可刹米兴奋呼吸中枢，增大膈肌活动度缓解痉挛，不良反应有恶心、呕吐、咳嗽、皮肤潮红、皮疹，严重可致癫痫样惊厥、昏迷。

钙离子拮抗剂：硝苯地平不良反应有头晕、头痛、发热感、面潮红、足部水肿、液体潴留；盐酸氟桂嗪有运动障碍、锥体外系反应、腹泻；尼莫地平舌下含服或口服有效，不良反应有血压下降、肝炎、皮肤刺痛、胃肠道出血、血小板减少，严重肝功能损害、心源性休克、心肌梗死急性期、妊娠哺乳禁用，脑水肿、颅内压增高、严重心脏疾病、严重低血压慎用。

抗胆碱药：苯海索用于震颤麻痹，不良反应有口干、视物模糊、心动过速、恶心、呕吐、尿潴留、便秘，青光眼、尿潴留、前列腺肥大禁用。

抗癫痫药：丙戊酸钠不良反应有腹泻、消化不良、恶心、呕吐、胃肠道痉挛，肝病或肝功能损害、药物过敏禁用；苯妥英钠不良反应有眩晕、头痛、震颤、构音障碍、复视、共济失调，乙内酰脲类过敏、Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞、窦房结阻滞等心功能损害禁用。

抗肿瘤药：华蟾素止呃机制不详，可能抑制呃逆中枢。

止吐药：恩丹西酮为5-HT3受体拮抗剂，常用于化疗呕吐，不良反应有头痛、发热感、静坐不能、腹泻、发疹、急性张力障碍、便秘；甲氧氯普胺有中枢性镇吐作用，多用于穴位注射。

碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺抑制神经系统的碳酸酐酶，不良反应有四肢麻木、疲劳、体重减轻、困倦、嗜睡、恶心、食欲不振、消化不良、腹泻，肝肾功能不全致低钠、低钾、高氯性酸中毒、肾上腺衰竭及皮质机能减退禁用。

镇咳药：可待因抑制中枢、减轻膈神经过度反应，直接抑制松弛膈肌，不良反应有心理变态或幻想、呼吸微弱缓慢或不规则、心率异常，妊娠哺乳慎用。

组胺H2受体拮抗剂：西咪替丁阻断中枢及胃肠H2受体，降低迷走神经张力，降低膈神经兴奋性。

其他药物：维生素B1、B6（穴位注射）、地巴唑、麻黄素、吲哚美辛、盐酸曲马多、金刚烷胺、硫酸镁等均有文献报道有效。

手术治疗：顽固性呃逆本身一般无需手术，根据原发病决定。

中医治疗：需辨证论治，分清寒热虚实，以和胃、降逆、平呃为主，兼以补虚攻实、解表祛风、温寒清热、活血化瘀、疏肝解郁。经穴疗法可单刺翳风、陷谷、百会、中魁、睛明、水沟、天鼎、人迎等穴；鼻针取胃穴或胸点，感应强、取穴少、方便、治愈率高，病程短者效佳；穴位点压常用止呃穴（攒竹与睛明连线眶上缘上）、内关、足三里、攒竹、睛明、翳风、天突等；水针（穴位注射）常选内关、足三里、膈俞、中脘、膻中、天突、翳风等穴。

顽固性呃逆的治疗手段多样，需根据病因、病情及患者个体情况综合选择。以下分别介绍其他治疗、一般治疗、药物治疗、手术治疗及中医治疗。

其他治疗措施包括神经阻滞疗法、颈椎横突旁注射疗法以及针对肿瘤原发病的放化疗。神经阻滞疗法要求术者熟悉局部解剖、掌握正确穿刺部位，严格把控用药浓度与剂量，并做好处理病情变化的准备，以单侧阻滞为宜。颈椎横突旁注射疗法通过向第3、4、5颈椎横突穿刺注入药物，药物扩散至膈神经组成支（第3～5颈神经），扰乱呃逆反射弧形成，减弱膈肌运动。若顽固性呃逆原发病为肿瘤，则根据肿瘤情况选择放疗或化疗。

一般治疗措施可协助缓解症状，但严重顽固性呃逆建议先就诊明确有无器质性病变。具体方法包括：吸气后屏气法，患者深吸气后迅速用力屏气，再缓缓呼气，可反复使用，多用于精神刺激和进食过快引发者；按压双眼球法，患者闭目，术者双手拇指置于双侧眼球上，顺时针方向适度揉压眼球上部至呃逆停止，多用于上腹部手术患者，青光眼、高度近视忌用，心脏病慎用；按压眶上神经法，患者平卧或坐位，术者双手拇指按压双侧眶上神经处，以能忍受为度，交替旋转2～4分钟，并嘱患者有节奏屏气；足部疗法，用手指稍加压力揉搓足底（涌泉穴内下旁开1寸处）至呃逆停止；含水屏气法，取凉开水一大口含水屏气，尽量延长时间，至无法忍受时吞入胃中，注意勿呛入气管，可反复使用，心脑疾病者禁用。

药物治疗方面，因个体差异大，无绝对最好最快最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下选药。首选巴氯芬和甲氧氯普胺，加巴喷丁和氯丙嗪也有较好效果。药物类型复杂，多与精神神经系统相关，不良反应多样，务必遵医嘱。常用药物包括：调节电解质药物，如有电解质紊乱（低血钠、低血钙、低血镁、低血钾等），补充电解质后呃逆可终止或缓解；肌松药巴氯芬为GABA衍生物，作用于脊髓运动神经元GABA受体，抗呃逆机制未明；盐酸乙哌立松为新型肌肉松弛剂，作用于脊髓抑制反射，并作用于γ运动神经元减轻脊索灵敏度，阻断反射弧缓解膈肌痉挛，严重肝肾功能障碍、休克者、哺乳期妇女禁用，用药期间不宜驾驶等危险操作，需监测血压、肝功能、肾功能和血象；抗精神病药氟哌啶醇阻断锥体外系多巴胺作用强，镇吐作用强，常见锥体外系反应如扭转痉挛、吞咽困难、静坐不能、类帕金森病，长期大量使用可致迟发性运动障碍，基底神经节病变、帕金森综合征、严重中枢神经抑制、骨髓抑制、重症肌无力及过敏者禁用，孕妇慎用，哺乳期停哺乳；氯丙嗪为中枢多巴胺受体阻断剂，抗呃逆可能与其阻断上行网激活系统、抑制膈神经兴奋性有关，老年尤其心血管病者慎用；抗抑郁药多塞平通过中枢及周围抗胆碱作用和中枢镇静作用抑制呃逆中枢，常见不良反应口干、乏味、视物不清、便秘、尿潴留、头晕、心悸、低血压、恶心、呕吐、出汗、药疹、光敏感、瘙痒、局部水肿、性功能减退等，一般较轻，青光眼、排尿困难者禁用，儿童慎用；阿米替林镇静作用较强，常见不良反应视力减退、眼痛（青光眼发作）、低血压昏倒、幻觉或谵妄、心律失常等，肝肾功能严重不全、前列腺肥大、老年或心血管疾患者慎用，需监测心电图；丙咪嗪阻滞去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，增加突触间隙含量，常见不良反应口干、心动过速、视力模糊、眩晕、便秘、失眠、胃肠道反应、荨麻疹、直立性低血压等；中枢兴奋药哌甲酯可能通过中枢内脏神经调节或使膈神经过度兴奋达到抑制状态，儿童长期应用可出现食欲减退、失眠、腹痛、心动过速、过敏等；尼可刹米可能通过兴奋呼吸中枢使呼吸加深加快、膈肌活动度增大，缓解膈肌痉挛终止呃逆，常见不良反应恶心、呕吐、咳嗽、皮肤潮红、皮疹，严重可致癫痫样惊厥、昏迷；钙离子拮抗剂硝苯地平常见头晕头痛、发热感、面潮红、足部水肿及液体潴留；盐酸氟桂嗪常见运动障碍、锥体外系反应、腹泻；尼莫地平舌下含服及口服疗效较好，常见血压下降（与剂量相关）、肝炎、皮肤刺痛、胃肠道出血、血小板减少，严重肝功能损害、心源性休克、心肌梗死急性期、妊娠及哺乳期禁用，脑水肿及颅内压增高、严重心脏疾病、严重低血压慎用；抗胆碱药苯海索为中枢性抗胆碱药，常用于震颤麻痹，常见口干、视物模糊，偶见心动过速、恶心、呕吐、尿潴留、便秘，青光眼、尿潴留、前列腺肥大禁用；抗癫痫药丙戊酸钠常见腹泻、消化不良、恶心、呕吐、胃肠道痉挛，肝病或明显肝功能损害者、药物过敏者禁用；苯妥英钠常见眩晕、头痛、震颤、构音障碍、复视、共济失调，对乙内酰脲类过敏、Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞、窦房结阻滞等心功能损害者禁用；抗肿瘤药华蟾素止呃机制不详，可能与直接或间接抑制呃逆中枢有关；止吐药恩丹西酮为高选择性5-HT3受体拮抗剂，常用于化疗呕吐防治，常见头痛、头部和上腹部发热感、静坐不能、腹泻、发疹、急性张力障碍性反应、便秘；甲氧氯普胺有强大中枢性镇吐作用，用于恶心、呕吐、嗳气、食欲不振、消化不良，多用于穴位注射；碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺可能抑制神经系统碳酸酐酶，常见四肢麻木及刺痛感、疲劳、体重减轻、困倦抑郁、嗜睡、恶心、食欲不振、消化不良、腹泻，肝肾功能不全致低钠血症、低钾血症、高氯性酸中毒、肾上腺衰竭及肾上腺皮质机能减退者禁用；镇咳药可待因可能抑制中枢减轻膈神经过度反应，并对痉挛膈肌有直接抑制和松弛作用，常见心理变态或幻想、呼吸微弱缓慢或不规则、心率异常，妊娠哺乳期慎用；组胺H2受体拮抗剂西咪替丁可能通过阻断中枢及胃肠H2受体，降低迷走神经张力，降低膈神经兴奋性终止或减弱痉挛；其他药物如维生素B1、B6（穴位注射）、地巴唑、麻黄素、吲哚美辛、盐酸曲马多、金刚烷胺、硫酸镁等均有文献报道有效。

手术治疗方面，顽固性呃逆本身一般无需手术，根据原发病情况决定是否手术。

中医治疗方面，中药治疗需在中医师辨证论治基础上，分清寒热虚实及兼症，以和胃、降逆、平呃为主，兼以补虚攻实、解表祛风、温寒清热、活血化瘀、疏肝解郁等。

顽固性呃逆的治疗方法多样，包括经穴疗法、神经阻滞、颈椎横突旁注射以及针对原发肿瘤的放化疗等。

经穴疗法中，单穴针刺翳风、陷谷、百会、中魁、睛明、水沟、天鼎、人迎等穴位，文献报道均有明显疗效。鼻针通过刺激鼻穴的胃穴或胸点，具有感应强烈、取穴少、方便、治愈率高的优点，尤其对病程短的患者效果更佳。穴位点压常用止呃穴（位于攒竹与睛明穴连线的眶上缘上）、内关、足三里、攒竹、睛明、翳风、天突等，临床也取得较好疗效。水针（穴位注射）常选用内关、足三里、膈俞、中脘、膻中、天突、翳风等穴中的一至多个。辨证组穴以内关、天突、足三里、膈俞、中脘为主穴，随症加穴。此外，耳针、指针、灸法等也获得明显疗效。

神经阻滞疗法要求术者熟悉局部解剖、掌握正确穿刺部位，严格控制用药浓度及剂量，并做好处理病情变化的准备，以单侧阻滞为宜。颈椎横突旁注射疗法向第3、4、5颈椎横突穿刺注入药物，通过扩散作用到膈神经的组成支第3～5颈神经，扰乱呃逆反射弧的形成，减弱膈肌运动。若顽固性呃逆原发病为肿瘤，则根据肿瘤情况选择放疗或化疗。

顽固性呃逆是可以治愈的。在控制并治疗原发病后，症状可明显缓解；呃逆本身也可通过药物或物理治疗加以控制。

顽固性呃逆本身不需要康复治疗，但若由神经系统疾病所致，且存在肢体运动功能障碍，则需进行进一步的康复治疗，康复周期根据原发病及患者症状体征而定。

顽固性呃逆本身不存在并发症，但其原发病可存在相应的并发症。

顽固性呃逆患者多存在器质性病变，可通过加强原发病管理来预防其发生。

日常生活管理方面，运动应适当活动，但不宜剧烈运动。饮食上多吃蔬菜水果，宜吃蛋白含量高的食物，宜吃蒜姜醋以及含乳酸菌类饮料；控制油脂及盐的摄入量，少饮用含有咖啡因的饮料等。

病情监测方面，需定期复诊，根据原发病具体情况制定适合的复诊方案。在家时，一方面要监测呃逆情况，同时密切监测原发病情况。

特殊注意事项：超过48小时的持续性膈肌痉挛（打嗝）即为顽固性呃逆，务必及时就诊于医院确认病因，不可掉以轻心。

预防方面，治疗原发病是预防顽固性呃逆最为有效的措施。常见原发病包括脑部病变（如脑炎、脑血管意外、脑积水等），胃肠道、腹膜等处出现病变，焦虑、抑郁等。