血脂异常

血脂异常是一类常见的脂蛋白代谢异常疾病，其诊断依赖抽血检查。该病可分为原发性和继发性两类，不良生活方式、某些疾病及药物可能诱发高脂血症。血脂异常的主要表现包括总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）升高，或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。早期症状不明显，患者难以自我察觉，常在体检时发现。治疗需在改善生活方式的基础上加用药物，总体预后较好。在我国，高TC、高LDL-C、低HDL-C和高TG的患病率分别为6.9％、8.1％、20.4％和13.8％。心血管疾病高危患者中，74.5％的人LDL-C水平超过2.6mmol/L；极高危患者中，93.2％的人LDL-C超过1.8mmol/L。近年来，农村地区血脂异常患病率增长速度快于城镇。

血脂异常的分类体系较为复杂，目前临床上主要依据三种方法进行划分。最早由Fredrickson等人于1967年提出高脂蛋白血症分型法，该法根据血清脂蛋白升高的类型差异，将高脂蛋白血症分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V型。1970年，世界卫生组织对这一分型进行了修订，将原有的Ⅱ型进一步细分为Ⅱa和Ⅱb两个亚型。此外，按照血脂异常的表型，可将其分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症以及低HDL-C血症。若从病因角度出发，血脂异常又可分为原发性和继发性两大类：原发性血脂异常多由遗传基因缺陷引起，而继发性血脂异常则与疾病、药物或不健康的生活方式等因素相关。

血脂异常是人体内脂蛋白代谢紊乱所致的一类常见疾病，其表现形式包括总胆固醇（TC）升高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、甘油三酯（TG）升高，以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低等。该病在早期通常没有明显症状，患者难以自行察觉，多数情况下是在体检时偶然发现。治疗上，需在改善生活方式的基础上配合药物干预，总体预后良好。

关于血脂异常在人群中的发病情况，我国高TC、高LDL-C、低HDL-C和高TG的患病率分别为6.9％、8.1％、20.4％和13.8％。在心血管疾病高危患者中，74.5％的人LDL-C水平超过2.6mmol/L；而在心血管疾病极高危患者中，93.2％的人LDL-C超过1.8mmol/L。近年来，农村地区的血脂异常患病率增长速度快于城镇。

血脂异常有哪些类型？

血脂异常的分类体系较为复杂，目前临床上主要依据三种方法进行划分。最早由Fredrickson等人于1967年提出高脂蛋白血症分型法，该法根据血清中各类脂蛋白升高程度的不同，将血脂异常分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V五种类型。1970年，世界卫生组织对这一分型进行了修订，将原来的Ⅱ型进一步细分为Ⅱa和Ⅱb两个亚型。此外，根据血脂异常的表型差异，可将其区分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症以及低HDL-C血症。若从病因角度出发，血脂异常又可分为原发性和继发性两大类：前者源于遗传基因缺陷，后者则与疾病、药物或不健康的生活方式等因素相关。

血脂异常的病因可归为先天性与获得性两大类，由此分别对应原发性血脂异常和继发性血脂异常。遗传因素方面，基因异常可扰乱体内血脂代谢，其中单基因异常所致的原发性血脂异常较为罕见，例如家族性高胆固醇血症与家族性乳糜微粒血症，分别源于低密度脂蛋白受体基因和脂蛋白酯酶基因的遗传缺陷。获得性病因则涵盖多个层面：不科学的饮食习惯，如大量摄入精制碳水化合物、高脂肪饮食、酗酒，以及厌食或极低脂肪饮食，均可能引发高胆固醇血症或高甘油三酯血症；药物影响，包括利尿剂、糖皮质激素、蛋白酶抑制剂、维甲酸、帕雷霉素、雷洛昔芬、三苯甲胺、环孢霉素及β阻断剂等；疾病因素，如胆道梗阻、慢性肾衰、甲状腺功能低下、肾病综合征、肥胖、控制欠佳的糖尿病等；此外，妊娠等状态也可成为诱因。值得注意的是，单基因异常导致的血脂异常毕竟少见，多数血脂异常是在基因异常这一基础上，叠加上述继发因素而发生的。

血脂异常的病因可归为遗传因素与获得性因素两大类。遗传因素源于基因异常，导致体内血脂代谢紊乱，其中单基因异常所致的原发性血脂异常较为罕见，例如家族性高胆固醇血症与家族性乳糜微粒血症，分别由低密度脂蛋白受体基因和脂蛋白酯酶基因的遗传缺陷引起。获得性因素则涵盖饮食、药物及疾病等多个方面。饮食不当是常见诱因，大量摄入精制碳水化合物、高脂肪食物或长期酗酒均可诱发血脂异常；反之，厌食或极低脂肪饮食同样可能造成高胆固醇血症和高甘油三酯血症。部分药物也会引发继发性血脂异常，包括利尿剂、糖皮质激素、蛋白酶抑制剂、维甲酸、帕雷霉素、雷洛昔芬、三苯甲胺、环孢霉素及β阻断剂等。此外，多种疾病状态亦与血脂异常相关，如胆道梗阻、慢性肾衰竭、甲状腺功能低下、肾病综合征、肥胖以及血糖控制不佳的糖尿病等。

血脂异常的诱发因素多样，妊娠是其中之一。单基因异常导致的血脂异常较为罕见，多数血脂异常是在基因异常基础上，叠加继发因素而出现。饮食方面，大量摄入精制碳水化合物、高脂肪饮食以及酗酒均可诱发；而厌食或极低脂肪饮食反而可能引起高胆固醇血症和高甘油三酯血症。运动量低或缺乏运动也是常见诱因。此外，多种药物可导致继发性血脂异常，包括利尿剂、糖皮质激素、蛋白酶抑制剂、维甲酸、帕雷霉素、雷洛昔芬、三苯甲胺、环孢霉素及β阻断剂等。

血脂异常在早期通常没有明显不适，多数患者是在体检或检查其他疾病时偶然发现。其相关症状主要来自并发症，可分为心血管系统表现和非心血管系统表现。非心血管系统表现中，高胆固醇血症和高低密度脂蛋白胆固醇血症会促进动脉粥样硬化，在血管壁形成斑块，造成管腔狭窄或阻塞，症状因受累血管而异。冠状动脉严重受累时，患者可能感到胸闷、胸痛；脑动脉受累则可能出现头晕、肢体活动异常等脑缺血表现；外周动脉粥样硬化的典型症状是间歇性跛行。此外，甘油三酯水平超过500-1000mg/dL的严重高甘油三酯血症患者，可能发生急性胰腺炎，表现为腹痛、恶心、呕吐。心血管系统表现同样取决于动脉粥样硬化累及的血管：冠状动脉严重狭窄时出现胸闷痛，脑动脉供血不足时出现头晕、肢体活动异常等。

血脂异常在早期通常没有明显不适，多数患者是在体检或偶然检查时才发现血脂水平异常。若长期不加控制，随着病情进展，可能出现一系列与动脉粥样硬化相关的症状。动脉粥样硬化的发生与高胆固醇血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症密切相关，脂质在血管壁沉积形成斑块，导致管腔狭窄甚至堵塞，进而引发相应器官缺血的表现。症状的具体形式取决于受累血管的部位：冠状动脉严重狭窄时，患者可能感到胸闷、胸痛；脑动脉受累时，可出现头晕、肢体活动异常等脑缺血症状。外周动脉粥样硬化的典型表现是间歇性跛行，即行走一段距离后出现下肢疼痛、酸胀，休息后可缓解。此外，当甘油三酯水平显著升高，达到500-1000mg/dL时，属于严重高甘油三酯血症，患者可能突发腹痛、恶心、呕吐等急性胰腺炎相关症状。这些表现并非血脂异常所特有，但若出现上述情况，应警惕血脂异常及其并发症的可能。

血脂异常通常没有明显症状，却是心肌梗死、脑卒中等缺血性心血管疾病的重要危险因素。因此，定期体检、抽血检查总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的浓度，有助于早期发现和诊治。

就诊科室方面，心血管内科和内分泌科均可接诊血脂异常患者。

医生诊断血脂异常，主要依据抽血检测结果，同时结合病史询问（包括用药史、家族史）和体格检查，以鉴别原发性和继发性血脂异常。符合以下1项指标即可诊断：总胆固醇（TC）≥6.19mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.14mmol/L；甘油三酯（TG）≥2.27mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

血脂异常的治疗涵盖治疗性生活方式改变、药物治疗和非药物治疗，其中生活方式干预是基础。一般治疗措施包括在满足营养需求的前提下控制总能量摄入，合理搭配饮食，将体重控制在合理范围，戒烟限酒，坚持规律运动。饮食上建议多食用全谷物、不同种类的新鲜果蔬以及适量的鱼禽肉蛋，同时限制油、盐、糖的摄入，倡导戒酒并鼓励适度饮水。运动方面，建议每周进行至少150分钟中等强度的有氧运动，并鼓励尝试多种运动形式，以增加肝脏内脂肪的分解和消耗。

药物治疗方面，由于个体差异大，不存在绝对最好、最快、最有效的用药方案，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择合适药物。目前临床常用的降脂药物包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、胆酸螯合剂、n-3脂肪酸和贝特类。贝特类主要用于高甘油三酯血症，除严重高甘油三酯血症外，药物治疗一般首选他汀类。上述药物总体安全性良好，但用药期间需监测血ALT、AST和肌酸激酶变化，妊娠和哺乳期妇女禁用降脂药物。

他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）常用洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，主要降低血清TC和LDL-C，也在一定程度上降低TG，轻度升高HDL-C。贝特类（苯氧芳酸类）常用非诺贝特、苯扎贝特等，主要降低血清TG，也可在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C。烟酸类属于B族维生素，可抑制脂肪组织脂解、减少胆固醇合成和分泌，适用于高甘油三酯血症和以三酰甘油升高为主的混合型高脂血症，但禁用于慢性肝病和严重痛风，慎用于高尿酸血症及消化性溃疡。胆酸螯合剂（树脂类）包括考来烯胺、考来替泊等，因副作用较多，临床应用较少。肠道胆固醇吸收抑制剂主要为依折麦布，多与他汀类联合使用。普罗布考可影响脂蛋白代谢，降低TC、LDL-C和HDL-C，适用于高胆固醇血症，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症，但常出现恶心，严重时可有心律失常。高浓度的ω-3脂肪酸，特别是EPA，具有降低甘油三酯的作用。

手术治疗包括部分回肠末段切除术、门腔静脉分流术和肝脏移植术等，但随着高效降脂药物的问世以及手术不良反应较多，临床基本不再采用。中医认为血脂异常多因脾、肾、肝等脏腑功能紊乱，导致气机淤滞、痰浊化生、瘀阻脉络，治疗以化痰、活血、理气为原则，可选用山楂、苦丁、绞股蓝、石菖蒲等具有调脂作用的中药制成复方降脂汤、降脂汤、降脂饮、复方茵陈饮等汤剂，也可选用血脂康、脂必妥等中成药。

其他治疗措施中，脂蛋白血浆置换通过物理方法选择性去除各种脂蛋白，降脂效果明显，但对心血管疾病和生存的影响尚不明确，且需特殊设备、操作复杂、存在潜在风险，因此仅用于药物治疗无效的纯合子型家族性高胆固醇血症以及必须降低血脂的孕妇。在治疗进展方面，包括Inclisiran、苯哌多酸、Evinacumab、Vupanorsen等在内的一系列新降脂药物正在研发中。

血脂异常只要做到早发现、早防治，并接受科学规范的治疗，就能有效控制病情发展，总体预后良好。关于能否治愈，需区分类型：单纯继发性高脂血症在病因去除后可以治愈，例如由胆道梗阻引起的血脂异常，梗阻解除后血脂可恢复正常；而原发性高脂血症则难以治愈。血脂异常的严重性不容忽视，它是心肌梗死、脑卒中和急性胰腺炎的重要病因。若延误治疗，一旦出现心肌梗死、脑卒中等合并症，便会遗留相应的后遗症。长期血脂异常可导致动脉粥样硬化性心血管疾病，包括冠心病和脑卒中，严重损害健康甚至危及生命，还可能引发脂肪肝、急性胰腺炎等并发症。关于复发问题，治疗恢复正常后若擅自停用降脂药，或恢复暴饮暴食等不良习惯，血脂异常会再次出现。

血脂异常受饮食和生活方式影响较大，除遵医嘱使用降脂药物外，日常护理还应包括合理锻炼、控制饮食和改善生活方式，并做好长期坚持的心理准备。家庭护理方面，因病程长，患者可能出现烦躁、厌倦等情绪，家属应适当引导其学会发泄，及时沟通，减轻心理压力。日常生活管理需建立良好饮食习惯：控制总能量摄入，限制每日脂肪含量；补充蛋白质，适当增加膳食纤维，提倡全麦、粗粮、杂粮，少吃肥肉、动物内脏、油炸食品等高油脂食物，多吃蔬菜、水果等富含维生素的食物。合并高血压者应减少食盐摄入，少吃腌制食品等高盐食物；合并糖尿病者需控制甜食、糕点、米面等高碳水化合物摄入。建议每周5至7天进行每天30分钟的中等强度运动，如慢跑、快走，具体强度依体质而定。同时戒烟限酒，学会自我发泄不良情绪，积极与家属或医护人员沟通。日常监测方面，药物治疗时必须监测不良反应，定期检测肝功能和血肌酸激酶；肝酶超过3ULN（正常上限）应暂停给药，停药后每周复查肝功能直至恢复正常；用药期间若出现肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，应告知医生并停药。特殊注意事项：饮食与非调脂药物治疗3至6个月后复查血脂，达标则继续治疗，但仍需每6个月至1年复查1次，持续达标可改为每年1次；药物治疗开始后4至8周复查血脂及转氨酶和CK，达标后逐步改为每6至12个月复查1次；若治疗3至6个月血脂未达标，则调整剂量、药物种类或联合用药，再经4至8周复查。患者应严格遵医嘱用药，不可随意停药，以免血脂恢复至治疗前水平，尤其动脉硬化或合并高血脂的糖尿病患者更不能随便停药。预防方面，应从病因入手，积极治疗原发疾病，养成良好生活习惯，避免诱发因素，定期体检。具体包括：合理均衡饮食，低脂低盐，控制能量摄入，多吃蔬菜，少吃油炸食物；戒烟限酒，规律作息，避免劳累，及时沟通排解压力；坚持长期规律运动，控制体重。定期体检尤其重要，肥胖、长期吸烟史、高脂血症家族史者应关注血脂水平。建议20至40岁成年人至少每5年测量1次血脂；40岁以上男性和绝经期后女性每年检查血脂；动脉粥样硬化性心血管疾病患者及其高危人群应每3至6个月测定1次血脂。