中毒性菌痢

中毒性菌痢是一种由志贺菌引起的肠道传染病，临床上以毒血症、休克、中毒性脑病为主要表现，多见于2-7岁儿童，成人少见。该病起病急骤，病情进展迅速且严重，预后较差，若未及时治疗，死亡率较高。

中毒性菌痢属于急性菌痢的一种类型，初期常表现为高热、惊厥，随后可出现毒血症、休克、呼吸循环衰竭等严重症状。部分患者的肠道症状不明显或完全缺乏，这增加了诊断的难度。

关于发病情况，目前尚无具体的发病率或患病率数据。但全球调查显示，志贺菌感染引发的腹泻是导致5岁以下小儿腹泻致死的第三大原因。该病具有明显的季节性，好发于夏秋季，通常5月开始上升，7至9月达到高峰，10月后逐渐减少。好发人群为2-7岁体质较好的儿童。

中毒性菌痢具有传染性，志贺菌主要通过粪-口途径或接触传播进入易感人群。细菌进入机体后侵袭结肠，在结肠固有层繁殖、生长并释放毒素，从而引发一系列严重临床表现。传染源包括带菌者和急、慢性菌痢患者。传播途径主要为粪-口途径，流行季节可通过被污染的食物、饮水和手经口感染，非流行季节则可能因接触被患者或带菌者污染的物体而感染。人群普遍易感，且病后无持久免疫力，患者可重复感染或复发。

根据临床表现，中毒性菌痢可分为休克型、脑型和混合型。休克型又称周围循环衰竭型，以感染性休克为主，患者表现为面色苍白、四肢皮肤冰冷、皮肤出现花斑、脉搏细速、血压下降甚至无法测量，可伴有意识障碍及心、肾等多器官功能损伤甚至衰竭，此型在临床上较为常见。脑型又称脑水肿型或呼吸衰竭型，症状严重，以中枢神经系统症状为主，由于脑水肿和颅内压增高，严重时可发生脑疝，患者可出现惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期表现为嗜睡、烦躁、频繁呕吐、呼吸增快，后期则出现神志不清、频繁惊厥、血压升高、瞳孔不等大、呼吸深浅不均，可呈叹气样呼吸，最终呼吸停止。混合型最为严重，为上述两型的混合，病死率很高，中枢神经系统、呼吸系统、循环系统等多个脏器均可发生损害和衰竭。

中毒性菌痢的病因明确，由志贺菌入侵消化系统所致。志贺菌通过粪口途径或生活接触进入机体，若顺利到达大肠，可侵袭结肠上皮细胞并进入固有层，在其中生长、繁殖并释放毒素，引起肠黏膜炎症反应、浅表坏死及溃疡，形成特征性假膜和地图状溃疡。当志贺菌释放的内毒素和多种血管活性物质入血，可导致高热、抽搐等毒血症症状及微循环衰竭，进而出现感染性休克、弥漫性血管内溶血、神经细胞变性等多器官损伤和衰竭。

诱发因素包括机体抵抗力下降、不良卫生习惯和环境因素。机体抵抗力下降时，志贺菌更易入侵，且免疫系统清除细菌能力减低，增加感染风险。不良卫生习惯会增加接触痢疾杆菌的机会，使患者更容易接触到被污染的物品、食物、水等，经口感染。环境因素方面，夏秋季雨量增加有利于志贺菌存活，苍蝇等传播媒介数量增多，扩大了痢疾杆菌的污染范围。

中毒性菌痢大多起病急骤，全身中毒表现突出。典型表现集中在毒血症、感染性休克和中毒性脑病三个方面，患者常出现高热、惊厥、意识不清乃至昏迷。病情继续恶化时，呼吸和循环系统可相继衰竭，而多数患者的消化道症状并不明显。

早期表现缺乏特异性，病程呈急性经过，常在短时间内骤然发病。

毒血症症状以高热、乏力等全身性中毒表现为特征。部分患者因体温过高而继发抽搐、惊厥，并出现嗜睡、意识障碍。

周围循环衰竭时，患者面色苍白、表情淡漠，可呈嗜睡或昏迷状态；四肢末端皮肤湿冷、发绀，皮肤可见大理石样花斑；脉搏细速、血压下降、心率加快，尿量减少甚至无尿；严重时心、肾等多个器官发生功能衰竭。

中毒性脑病源于脑部供血不足，脑血管痉挛、脑细胞缺血缺氧，从而引发一系列中枢神经系统症状。随着脑水肿加重，颅内压逐渐升高，可能形成脑疝，表现为剧烈头痛、喷射状呕吐、嗜睡、昏迷，生理性反射如瞳孔对光反射消失，严重者出现中枢性呼吸衰竭。

伴随症状方面，病初可有高热、精神萎靡、四肢厥冷、呼吸微弱、反复惊厥、神志不清、皮肤花斑等呼吸和循环衰竭的表现，但肠道症状往往较轻，常无腹痛与腹泻。早期可无大便，之后大便中可夹杂黏液和血丝，随病情进展逐渐出现典型的脓血便。

中毒性菌痢起病急、病情重、进展快，病死率较高。一旦患儿出现高热、惊厥、抽搐、休克、昏迷、呼吸微弱等疑似表现，应立即送医，防止病情进一步恶化。

就诊科室方面，首诊应去急诊科；诊断明确后可转至传染病科；若出现严重中枢神经症状，可前往神经科。

诊断依据包括流行病学史（如与菌痢患者接触或不洁进食史）、典型症状和体征，以及相关辅助检查，在排除其他疾病后作出判断。诊断一般分为疑似病例和临床诊断病例，确诊主要依靠病原学检查。

相关检查应尽早进行，通常用肛拭子取标本或以盐水灌肠取材，作涂片镜检和细菌培养。确诊依赖病原学检查。

体格检查中，腹部检查可见腹部压痛，听诊可闻及肠鸣音改变；神经系统检查可见双侧瞳孔大小不一、对光反射消失。

实验室检查方面，血常规显示白细胞总数升高，以中性粒细胞为主，这是痢疾杆菌引起的炎症反应所致。粪便常规为痢疾样粪便，多为黏液脓血便，粪质少，镜下可见大量脓细胞和红细胞。病原学检查中，粪便培养出痢疾杆菌是确诊依据；特异性核酸检测利用核酸杂交或聚合酶链反应直接检查痢疾杆菌核酸，有助于确诊。免疫学检查通过检测痢疾杆菌特异性抗原，利于早期诊断。

鉴别诊断方面，需与流行性乙型脑炎和伤寒区分。乙脑起病相对缓慢，好发于10岁以下儿童，多发于夏秋季，临床上与中毒性菌痢一样有高热、惊厥、意识障碍、中枢性呼吸衰竭等，但乙脑多伴有脑膜刺激征，脑脊液有蛋白和白细胞增高，粪便培养无明显异常，乙脑病毒特异性IgM检测为阳性。伤寒患者有发热、腹痛、腹泻、神经系统中毒等症状，但为持续性发热，热度呈阶梯状上升后转为稽留热，查体可见右下腹压痛、肝脾肿大及相对缓脉，病程第7-14天出现特征性玫瑰斑疹，骨髓和血可培养出伤寒杆菌，肥大试验阳性，血常规提示白细胞数、嗜酸粒细胞减少，淋巴细胞比例相对增多。

中毒性菌痢起病急骤，病情危重，治疗上必须争分夺秒，采取综合措施。治疗的核心目标是防止微循环障碍、中毒性脑病等严重症状进一步恶化，减少并发症和后遗症。治疗手段以对症治疗和抗菌治疗为主，常用药物包括喹诺酮类、三代头孢菌素类、黄连素、匹美西林等。

急性期处理：一旦出现高热、休克、中毒性脑病等严重表现，应立即送医，并针对症状给予相应处理。急救措施包括：降温抗惊厥，对高热者采用物理降温，必要时辅以药物、灌肠或亚冬眠疗法；扩充血容量，对休克患者快速补液，使用葡萄糖盐水、5%碳酸氢化钠等纠正酸中毒；改善微循环，应用去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物维持重要脏器血流；减轻脑水肿，使用20%甘露醇降低颅内压，防止脑疝，必要时加用糖皮质激素；防止呼吸衰竭，给予吸氧、保持气道通畅，必要时使用呼吸兴奋剂或机械通气。家庭自救方面，若患儿在家中出现高热惊厥，应重点降温并防止气道梗阻，一旦有疑似中毒性菌痢的症状，需立即就医。

一般治疗：包括消化道隔离，隔离至症状消失且大便培养连续两次阴性为止；同时改善生活方式，监测生命体征，维持水电解质和营养平衡，防止病情进展。饮食上以流质或半流质为主，避免多渣、多油或刺激性食物；若有失水或无法经口进食，应静脉补液；腹部症状明显时可对症解痉或热敷，但禁用止泻剂。住院期间需密切观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等指标，以防病情恶化。

药物治疗：由于个体差异，用药没有绝对的最好或最快，除常用非处方药外，应在医生指导下根据个人情况选择。具体用药需依据药物敏感试验或当地流行菌株的敏感性，常用抗菌药包括喹诺酮类、第三代头孢菌素类、复方磺胺甲噁唑。第三代头孢菌素类如头孢曲松、头孢唑肟、头孢他啶、头孢噻肟等，可口服或静脉给药。其不良反应以过敏反应为主，过敏性休克罕见，常见皮疹、荨麻疹，偶见肾毒性，大剂量可能引起头晕、头痛等中枢神经系统反应。青霉素过敏者、肾功能不全者慎用。用药期间避免与氨基苷类、利尿剂等肾毒性药物合用，服药期间及停药3天内禁止摄入含酒精食品。喹诺酮类如环丙沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星、莫西沙星等，一般口服，重症可静脉用药。不良反应包括恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，中枢神经系统毒性（轻者头晕、头痛、失眠，重者抽搐、神经异常），光敏反应（裸露皮肤瘙痒、糜烂），心脏毒性（室颤、尖端扭转型室性心动过速），以及肝毒性、横纹肌溶解、过敏反应、跟腱炎、血糖变化等。儿童、孕妇、哺乳期妇女、有精神病或癫痫病史者禁用，糖尿病患者慎用。避免与抗酸药、茶碱类、含金属离子药物、非甾体类抗炎药合用，也不宜与Ia类及III类抗心律失常药、延长Q-T间期药、三环类抗抑郁药、红霉素合用。

中医治疗：方药可用白头翁、黄连、黄芩、黄柏、秦皮、栀子等熬制白头翁汤，适用于邪毒内闭证。中成药口服可选葛根芩连口服液、藿香正气口服液，静脉注射可用清开灵注射液或醒脑静注射液。灌肠法按公斤体重配用黄连素加入生理盐水稀释后保留灌肠30分钟以上。针灸适用于出现惊厥等神经系统表现者，可取人中、合谷、涌泉穴针刺。

中毒性菌痢的预后与能否早期发现、早期诊断和早期治疗密切相关。多数患者若能及时获得处理，病情可好转并恢复；若病情较重，则预后较差，可能出现不同程度的并发症与后遗症，病死率较高。

中毒性菌痢能否治愈？若能及时诊治，抗菌药物的疗效主要以粪便培养的阴转率为判断依据，治疗结束时阴转率可达90%以上，但近年来耐药菌有所增多。通过对症治疗，可避免内毒素进一步损伤循环系统、中枢神经系统及各脏器，从而减少后遗症的发生。该病不能自愈，必须进行对因及对症治疗。若治疗及时，可以根治；若治疗不彻底、迁延不愈，则可能转为慢性菌痢或留下后遗症。

中毒性菌痢严重吗？病情通常较为严重，一般在病后1～2天内恶化。若未能及时诊治，可引起周围循环衰竭、中枢神经系统受损以及其他脏器功能损害和衰竭，严重病例可导致死亡。

中毒性菌痢可能有哪些后遗症？主要是由颅内高压和脑疝引起的中枢神经系统后遗症，包括偏瘫、失语、耳聋、视力障碍等。

中毒性菌痢可能有哪些并发症？儿童患者可并发中耳炎、口角炎、脱肛等；成人患者常见的并发症包括关节炎、流产、瑞特综合征、溶血性尿毒症综合征等。

中毒性菌痢的日常生活管理重点在于保持良好的卫生习惯，流行季节避免生食可能被污染的食物或水源。日常应注意卧床休息，饮食清淡，同时进行适当运动以增强体质。作为一种肠道传染病，该病可通过管理传染源、切断传播途径、保护易感人群来科学预防。

家庭护理方面，需注意消化道隔离，对粪便或呕吐物进行集中处理，并由专人负责日常照料和看护。

日常生活管理需注意饮食、运动、生活方式和情绪心理等方面。饮食上以清淡为主，选择易消化、易吸收且营养丰富的食物，推荐流质饮食如米汤、肉泥、蛋羹等，避免生冷、辛辣、刺激、油腻的食物。运动方面可进行慢跑、游泳、跳绳、快走、打太极、瑜伽等适度活动，以增强免疫力。生活方式上应养成良好卫生习惯，注意饮食和饮水卫生，勤洗手。情绪上保持心情舒畅，避免情绪剧烈波动。

日常监测方面，疾病流行季若出现不明原因的高热惊厥，应高度警惕本病。若发现患者意识模糊、高热、血压下降、脉搏细速、无尿等表现，需紧急就医。

特殊注意事项包括：中毒性菌痢是严重的肠道传染病，主要通过粪口途径传播，因此应重视饮食卫生和手卫生，避免食物及饮水被痢疾杆菌污染。发生腹泻时，不建议盲目使用止泻剂，尤其是伴有高热、毒血症或黏液脓血便的患者以及婴幼儿，否则容易加重病情。若出现高热、头痛、呕吐、意识异常、惊厥等疑似症状，应立即就医，以免延误治疗而引发严重后果。

预防方面，日常应避免接触菌痢患者和带菌者，保持良好卫生习惯，特别注意饮食和饮水的卫生安全，勤洗手，建议分餐制，患者用过的餐具需用开水煮沸消毒后再使用。疫苗预防方面，我国目前采用口服活菌苗，如F2a型依链株，但该疫苗仅对同型志贺菌有保护作用。