乳酸性酸中毒

乳酸性酸中毒是一种以血液中乳酸浓度异常升高、血液pH下降为特征的危急状态。其本质是乳酸生成过多或清除不足，导致体内酸性物质蓄积。该病起病急骤，病情进展迅速，病死率较高，对患者生命构成严重威胁，需要立即进行医疗干预。临床表现多样，轻者可能仅出现嗜睡、神志模糊，重者可进展为谵妄甚至昏迷，部分患者还可伴有口渴、呕吐、腹泻等非特异性症状。由于病情凶险，早期识别和紧急处理至关重要。对于存在相关风险的人群，合理控制饮食有助于降低发病风险。

乳酸性酸中毒的病因涉及多个方面，包括乳酸代谢异常、组织灌注不足、全身性疾病以及药物或毒物影响等。根据发病机制的不同，可将其分为A型和B型两大类。A型乳酸性酸中毒主要源于组织缺氧，常见于休克、抽搐、心力衰竭、心搏骤停、严重贫血、哮喘、一氧化碳中毒或脓毒症等状况。这些疾病导致组织灌注不足、动脉血氧含量降低或血压下降，使细胞无法获得充足氧气，无氧酵解增强，乳酸大量生成。A型在乳酸性酸中毒中占比最高，病死率可高达80%。B型则与乳酸清除减少有关，多因乳酸代谢相关酶类缺陷所致。B型又可细分为三个亚型：B-1亚型由全身性疾病引起，如糖尿病、维生素B1缺乏、恶性肿瘤、肝肾功能衰竭、严重感染等，这些疾病干扰正常乳酸代谢，导致乳酸在体内蓄积；B-2亚型由药物或毒物诱发，涉及双胍类口服降糖药、利奈唑胺、司他夫定、双脱氧肌苷、利巴韦林等药物，以及甲醇、山梨醇等物质中毒；B-3亚型源于先天性代谢疾病，因乳酸代谢过程中缺乏相应酶类，乳酸无法正常转化而不断累积。此外，还存在D-乳酸血症这一特殊类型。乳酸有L型和D型两种结构，人体内以L型为主，D-乳酸难以被人体代谢。部分胃肠切除患者，食物中的淀粉进入下消化道后，被肠道乳酸杆菌分解产生D-乳酸，吸收入血后引发乳酸性酸中毒。酗酒也是重要的诱发因素，大量饮酒导致急性酒精中毒，酒精代谢生成乙酸，乙酸进一步转化为乳酸，使血乳酸水平升高。

乳酸性酸中毒起病较急，症状轻重与病情程度相关。轻症患者可能仅表现为呼吸加深加快、嗜睡、乏力、头昏等，这些症状缺乏特异性，容易被忽视。随着病情进展，中至重度患者可出现口渴、恶心、头痛、全身酸软、谵妄、意识障碍、血压降低、脉搏微弱等表现，严重者甚至陷入昏迷。此外，部分患者还可伴有呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道症状，这些伴随表现可能进一步加重脱水和电解质紊乱。由于症状多样且进展迅速，临床需结合病史和实验室检查及时判断。

乳酸性酸中毒起病隐匿，但进展迅速，一旦出现可疑症状，应尽快就医，尤其是高龄或正在服用双胍类药物的患者，更不可拖延。若患者除了呼吸加深加快、嗜睡等表现外，还出现意识障碍、全身酸软、恶心、脉搏微弱等征象，往往提示病情已进入危急阶段，此时应立即前往急诊科。

乳酸性酸中毒应挂哪个科室？内分泌科和急诊科均可接诊。医生在诊断时，会先结合患者是否有糖尿病病史、是否服用双胍类药物，以及是否存在呼吸加快加深、嗜睡、头昏等临床表现，初步怀疑乳酸性酸中毒，随后通过实验室检查加以确诊。确诊需同时满足三项标准：血乳酸≥5mmol/L，动脉血pH＜7.3，阴离子间隙＞18mmol/L。

为明确诊断并评估病情，医生通常会安排一系列检查。血乳酸检测是核心指标，直接反映血液中乳酸水平；血酮体检测用于辅助排除糖尿病酮症酸中毒；动脉血气分析可测定动脉血pH、阴离子间隙、二氧化碳结合力等，帮助判断酸中毒的严重程度；血生化检查涵盖血糖、血酮体、肝功能、肾功能，有助于全面了解患者状况；尿常规则检测尿糖和尿酮体，同样用于排除糖尿病酮症酸中毒。

乳酸性酸中毒需要与糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等疾病相鉴别。医生会综合病史、临床表现和实验室检查结果进行判断。糖尿病酮症酸中毒患者血糖显著升高，血酮体升高，尿酮体阳性，且大多长期血糖控制不佳；而乳酸性酸中毒患者血糖通常低于13.9mmol/L，血酮体通常不高于0.85mmol/L，尿酮体通常为阴性。需要特别指出的是，这两种情况可以同时存在。尿毒症患者多有慢性肾功能不全病史，伴有尿素氮升高和高磷血症；而乳酸性酸中毒患者尿素氮正常或仅轻度升高，血磷水平通常在正常范围。

乳酸性酸中毒起病急骤，病情凶险，病死率高，一旦确诊必须立即开始治疗。治疗的核心原则包括迅速纠正酸中毒、阻断乳酸过多产生的来源，以及清除体内已蓄积的乳酸。

急性期治疗的首要任务是纠正酸中毒。治疗目标是在2至8小时内使血pH恢复正常，常用1.25%碳酸氢钠4000至10000ml，在12小时内输注完毕。治疗期间需密切监测血pH、HCO3-、PCO2、钾、钠、乳酸、血糖及中心静脉压等指标。对于高龄且合并肾功能不全的患者，可使用呋塞米以防止体内液体过多及高钠血症。必要时，可优先考虑采用人工血液净化来纠正乳酸酸中毒。

循环衰竭的纠正同样关键。发生休克后，患者心排出量降低，血液循环不畅，组织缺乏血液灌注和氧气供应，进而加重病情。对此类患者，需根据具体情况使用血管活性药物以改善心排出量、增加组织灌流；同时，对于血容量不足或血压降低的患者，应及时补充生理盐水、全血或血浆。

增加葡萄糖利用也是治疗的重要环节。胰岛素能促进细胞对葡萄糖的利用，减少肝脏和组织细胞的无氧酵解，从而降低乳酸生成。使用胰岛素时需根据血糖浓度调整剂量，避免低血糖，同时密切监测血钾，警惕低血钾的发生。

清除乳酸可选用亚甲蓝或二氯醋酸盐。亚甲蓝能将乳酸转化为丙酮酸，二氯醋酸盐则促进乳酸的利用，加快其清除。但这两药的疗效尚不确定，通常仅用于血乳酸明显增高、病情危急且无法进行血液净化的患者。

治疗原发疾病是根本措施。对于由休克、肝肾功能不全、感染、维生素B1缺乏等引起的乳酸性酸中毒，积极治疗原发疾病后，血乳酸水平常能很快恢复正常。若由药物或毒物所致，应立即停用相关物质，如有解毒剂则及时使用。对于不适合双胍类药物的糖尿病患者，可选用胰岛素治疗。

一般治疗措施也不可忽视。部分患者可能出现呼吸困难，应根据情况使用呼吸机辅助通气。呼吸加快加深时，需注意口腔清洁，昏迷患者每日进行2次口腔护理，预防口腔溃疡，并用棉签润湿口唇、涂抹石蜡油防止干裂。留置尿管的患者应保持会阴部清洁，避免尿路感染。长期卧床患者需经常翻身、变换体位，以防压疮发生。

乳酸性酸中毒属于严重的内科急症，若抢救不及时，患者常因休克而死亡，病死率极高。高龄患者以及合并肝功能不全、肾功能不全、心功能不全、休克、脓毒症、恶性肿瘤、白血病等基础疾病者，预后往往较差，后果严重。

乳酸性酸中毒的日常生活管理重点在于控制饮食、避免饮酒、培养良好生活习惯，同时积极治疗可能诱发本病的原发疾病，这有助于预防疾病发生。

日常病情监测方面，患者应定期体检并规律复诊，通过监测血乳酸、肝肾功能等指标来评估病情控制情况。用药期间需密切观察，若出现呼吸加深加快、嗜睡等不良反应，应记录并及时就诊。

特别注意事项：乳酸性酸中毒是严重内科疾病，一旦出现可疑症状，尤其是使用双胍类降糖药的老年患者，应立即就医，避免延误。使用双胍类药物的患者应避免过度饮酒，定期复查肝肾功能和血乳酸，关注药物不良反应，如有不适及时就医。

饮食控制方面，昏迷患者需鼻饲给予牛奶、豆浆、鸡蛋羹等食物，病情好转后可过渡到半流食。食物结构以碳水化合物为主，每日三餐按1/5、2/5、3/5比例分配。日常多饮水，避免饮酒，多食富含膳食纤维的蔬菜以防便秘。若食欲不佳或恶心，可通过静脉补充营养。

预防方面，本病病因复杂，尚无明确预防措施，但以下方式有益：避免过度饮酒，如需饮酒应从正规渠道购买，警惕假酒（甲醇）中毒；调整饮食，多摄入膳食纤维，避免便秘；使用双胍类降糖药者定期复查血糖、血乳酸及药物不良反应；肝肾功能不全或心脏疾病的高龄患者慎用双胍类药物；积极治疗维生素B1缺乏等可能引起乳酸性酸中毒的疾病。