输卵管炎

输卵管炎是输卵管发生的感染性疾病，在女性上生殖道感染中最为常见。由于输卵管与卵巢、盆腔腹膜及结缔组织解剖位置邻近，感染往往不是孤立的，常与卵巢炎、盆腔腹膜炎甚至结缔组织炎同时存在，相互影响。该病好发于年轻、性活跃人群，我国发病高峰在30岁左右，但确切的人群发病率缺乏详细统计。年轻女性发病率高，既与这一年龄段性活动频繁有关，也与性伴侣不稳定密切相关。

根据起病缓急，输卵管炎可分为急性与慢性两类；根据受累部位，又可分为单侧和双侧。出血性输卵管炎是急性输卵管炎的一种特殊类型，而慢性输卵管炎多为双侧。急性输卵管炎的病变特点因病原体传播途径不同而异：炎症可沿子宫内膜向上蔓延，也可通过宫颈淋巴播散至宫旁结缔组织。出血性输卵管炎的特征是输卵管间质层出血，血液突破上皮进入管腔，甚至经伞端流入腹腔，引起腹痛和腹腔内出血。目前其病因尚不明确，推测可能与某些细菌（尤其是厌氧菌）或病毒潜伏于深部生殖器官，作为条件致病菌有关。慢性输卵管炎多由急性期治疗不彻底或患者体质较弱、病程迁延所致，部分患者可无急性炎症病史，在机体抵抗力下降时急性发作。

输卵管炎通常由多种微生物混合感染引起，病原体包括厌氧菌、需氧菌、衣原体、支原体等，其中不少是下生殖道的正常菌群。淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体是主要致病菌。病原体来源分为内源性和外源性两类：内源性病原体绝大多数来自阴道或宫颈菌群的上行性感染，需氧菌与厌氧菌混合感染最为多见；外源性病原体主要是性传播疾病病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体，其中衣原体感染常造成严重的输卵管结构破坏和功能障碍，并引起盆腔广泛粘连。

感染途径主要有三条。沿生殖道黏膜上行蔓延是非妊娠期、非产褥期输卵管炎的主要途径，病原体经宫颈、子宫内膜、输卵管黏膜到达卵巢和腹腔，淋病奈瑟菌、衣原体及葡萄球菌常循此路径扩散。经淋巴系统蔓延则多见于产褥感染、流产后感染及宫内节育器放置后感染，病原体经外阴、阴道、宫颈及宫体创面的淋巴管侵入盆腔结缔组织和其他生殖器官，链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌多沿此途径扩散。直接蔓延指腹腔其他脏器感染后直接波及内生殖器，例如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。

诱发因素方面，输卵管炎常在机体患病或免疫力下降时由条件致病菌引发。阴道分娩、剖宫产或流产后，病原体可沿剥离或残留的胎盘、胎膜、子宫切口上行，引起子宫、输卵管、卵巢及盆腔腹膜炎症，也可经破损黏膜或胎盘剥离面通过淋巴、血行播散至盆腔。月经期性交或使用不洁月经垫时，宫颈口开放、子宫内膜剥脱面有扩张的血窦和凝血块，为细菌上行和滋生提供了有利条件。各类宫腔操作如人工流产、放取环术、子宫输卵管造影术等可导致盆腔感染。性活动尤其是不良性行为与输卵管炎关系密切。邻近器官炎症如急性阑尾炎、憩室炎、腹膜炎等可直接蔓延，需及时治疗原发感染灶。宫内节育器放置后头三周内可能发生输卵管炎，但多数症状轻微，目前尚无证据表明取环能缓解急性期发作，上环后该病的治愈效果和复发率也缺乏准确数据。全身性疾病如败血症、菌血症时，细菌也可经血行到达输卵管引起急性炎症。

输卵管炎的症状表现与病变范围及严重程度密切相关，轻症可能仅有轻微不适甚至毫无察觉，而重症则可出现明显全身反应。最常见的表现包括阴道分泌物增多、下腹部疼痛、不规则的阴道流血以及发热。其中下腹痛多为持续性，在活动或性生活后往往加重。若感染较重，患者可能突发寒战、高热、头痛、食欲减退，腹痛与发热常同时出现。

急性输卵管炎的典型表现较为突出：患者呈急性病容，体温可升至39℃至40℃，初期发热多为持续性，一旦形成脓肿则可能转为间歇性，同时心率加快。腹部检查可见腹胀，下腹部存在压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。妇科检查可见阴道黏膜充血，宫颈表面充血水肿，有脓性分泌物自宫颈口流出，宫颈举痛明显；双合诊可触及增粗的输卵管，压痛显著。若为出血性输卵管炎，部分患者伴有不规则阴道流血；出血量较大时可能出现心慌、晕厥，少数出血严重者甚至出现血压下降、面色苍白、大汗淋漓等休克征象。

慢性输卵管炎的表现则以长期反复的腹部不适为主：下腹部坠胀、疼痛，并常放射至腰骶部，在劳累、性交后或月经前后症状加重。白带增多，月经量增多或周期紊乱，部分患者伴有痛经。当输卵管发生粘连、阻塞或积水时，可导致不孕。全身症状相对较少，但患者可有低热、易疲乏；病程迁延不愈者，还可能出现精神不振、失眠等神经衰弱表现。妇科检查时，子宫常呈后位或偏向一侧，活动受限或粘连固定；附件区可触及条索状增粗的输卵管，并有轻度压痛。

输卵管炎的初步诊断可依据病史、症状、体征及实验室检查结果综合判断。然而，该病的临床表现差异较大，导致临床诊断的准确性并不高，目前尚无兼具高敏感性与高特异性的统一诊断标准。对于年轻女性，若出现腹痛、异常阴道分泌物或不规则阴道流血，应警惕输卵管炎的可能。

就诊科室方面，患者可选择妇科或急诊科。

医生诊断输卵管炎时，通常遵循分层标准。最低标准包括宫颈举痛、子宫压痛或附件区压痛。附加标准涵盖口腔温度超过38.3℃、宫颈或阴道出现异常黏液脓性分泌物、阴道分泌物生理盐水湿片镜检见大量白细胞、红细胞沉降率升高、血C-反应蛋白升高，以及实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。特异标准则依赖影像学或腹腔镜，如阴道超声或磁共振成像（MRI）显示输卵管增粗、输卵管积液（伴或不伴盆腔积液）、输卵管卵巢肿块，或腹腔镜检查发现盆腔炎征象。

相关检查中，影像学检查以超声为主，可见子宫双侧或一侧附件区输卵管增粗，周围有形态不规则、无包膜的混合性低回声光团。输卵管纵切面呈长管形，管腔内为液性暗区，管壁均匀增厚、回声增强，横切面呈双环影。盆腹腔内可探及数量不等的液性暗区及细小光点漂浮。特殊检查包括阴道分泌物湿片检查，该方法简便、经济、实用。若每个阴道上皮细胞中多形核白细胞多于1个，或每高倍视野白细胞超过3个，诊断盆腔炎性疾病的敏感性可达87%；若湿片中无炎症细胞，则诊断需谨慎。腹腔镜检查可直接观察输卵管，可见一侧或双侧输卵管增粗、充血水肿，或与周围组织粘连，部分可见输卵管伞端活动性出血。实验室检查可发现白细胞增多（>10000）、血沉增快（>20mm/h）、C-反应蛋白升高（>2mg/dl）、血清CA125升高（>43.7U/ml）、腹水与血清同种淀粉酶值

输卵管炎的治疗需根据病程和病情严重程度采取不同策略。急性期以保守治疗为主，核心是抗感染；若为出血性输卵管炎且出血量大，则需手术探查止血。慢性期则多采用药物或物理疗法综合处理。

急性期处理：患者应卧床休息，采取半卧位，这有助于脓液积聚于子宫直肠陷凹，使炎症局限。同时给予抗生素控制感染，高热时可用退热药和物理降温。若腹胀明显，可进行胃肠减压，并加强营养支持，纠正电解质紊乱和酸碱失衡。

一般治疗措施：急性输卵管炎患者半卧位有利于引流排液和炎症局限。鼓励多饮水，进食高热量、易消化的半流质饮食。高热者需补液以防脱水和电解质紊乱。疼痛不安者可适当使用镇静药和止痛药。慢性输卵管炎则需采取综合措施，积极合理治疗，尽量保留卵巢功能，为不孕患者争取受孕机会，力求根治。同时应解除患者的思想顾虑和精神压力，指导其增加营养、适当锻炼，增强战胜疾病的信心。

药物治疗：因个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择合适药物。门诊治疗适用于一般状况好、症状轻、能耐受口服抗生素且有随访条件的患者，可给予口服或肌内注射抗生素。若口服治疗72小时内无效，应重新评估诊断，并改为肠道外头孢菌素治疗。住院治疗适用于一般情况差、病情严重的患者，应住院给予以抗生素为主的综合治疗。当合并输卵管卵巢脓肿时，可考虑手术治疗。

手术治疗：出血性输卵管炎出血严重时有必要手术。手术时，对无生育要求者行输卵管切除术；有生育要求者，术中尽量保留输卵管。

中医治疗：中医古籍中无输卵管炎病名，但根据症状特点，可归属于“带下病”“热入血室”“癥瘕”“不孕”“痛经”等范畴，需辨证论治。

其他治疗措施：妊娠期输卵管炎会增加孕产妇死亡、死胎、早产风险，可疑输卵管炎的妊娠妇女均建议住院接受静脉抗菌类药物治疗。妊娠期和哺乳期妇女禁用四环素、多西环素、米诺环素及氟喹诺酮类药物。物理治疗常用短波、超短波、离子透入（可加青霉素、链霉素等），一般主张与抗生素同时应用。其原理是利用湿热的良性刺激，促进盆腔局部血液循环，改善组织营养状态，提高新陈代谢，以利炎症吸收和消退。

输卵管炎的预后取决于诊断和治疗的及时性与准确性。若能得到准确及时的诊断和治疗，则有痊愈的可能；反之，若延误诊治，可能引起后遗症，主要病理改变为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成。

后遗症可分为近期和远期两类。近期后遗症包括肝周围炎（即Fitz-Hugh-Curtis综合征）、输卵管卵巢脓肿等，后者一旦破裂可造成弥漫性腹膜炎及败血症，甚至危及生命。远期后遗症主要包括不育、异位妊娠、慢性盆腔疼痛及输卵管炎反复发作。

并发症方面，子宫内膜炎常与输卵管炎同时存在，其症状和体征较轻微，容易被忽视，临床有时需行子宫内膜活检以协助诊断。输卵管卵巢脓肿和盆腔脓肿是盆腔炎性疾病最严重的并发症。

关于复发，急性输卵管炎可于以后重复发作，年轻患者重复感染的几率较大。

输卵管炎的日常管理涉及多个方面。首先，个人卫生是基础，应特别注意阴部清洁，避免不洁性生活。同时，增强体质也很关键，适度运动有助于提高抵抗力。在妇科手术过程中，必须严格消毒，以防感染。

对于慢性输卵管炎患者，某些情况容易诱发急性发作，比如旅行、过度劳累或机体抵抗力下降时。此外，过度性交也是诱因之一，尤其在月经期，应尽量避免这些情况。

关于特殊注意事项，急性输卵管炎若治疗不当或不彻底，容易迁延不愈，反复发作。因此，抗生素的选择要合理，剂量要足，疗程要长，并且必须在医师指导下用药。

预防输卵管炎，应注重性生活卫生，减少性传播疾病的发生。对沙眼衣原体感染的高危妇女进行筛查和治疗，可降低输卵管炎的发生率。同时，及时治疗下生殖道感染也是预防的重要措施。