绒毛膜癌

绒毛膜癌是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，可继发于葡萄胎妊娠，也可继发于非葡萄胎妊娠。绝大多数原发于子宫体，极少数可原发于输卵管、宫颈、阔韧带等部位。该病发病率低，据报道约40000万次妊娠中可能出现1～9次，且发病率呈下降趋势。临床上，绒毛膜癌主要表现为异常阴道流血和血清hCG异常升高，化疗是主要的治疗方法。根据来源不同，绒毛膜癌可分为妊娠性绒癌和非妊娠性绒癌。妊娠性绒癌占绝大多数，继发于正常或不正常的妊娠之后，主要发生于育龄妇女，由妊娠滋养细胞恶变所致；非妊娠性绒癌极为少见，来源于卵巢或睾丸生殖细胞，不属于妊娠滋养细胞疾病范畴。

绒毛膜癌的病因尚不明确，发病率低，相关病因研究缺乏权威结论。近年来，在遗传学、分子生物学、侵袭转移相关因子等方面的研究取得了一定进展，但仍缺乏权威结论。诱发因素方面，年龄是一个因素：年龄小于20岁及大于40岁的妇女易患本病。妊娠史也是重要因素：滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠。绒癌患者前次妊娠史可以是葡萄胎，也可以是流产、足月产或异位妊娠。前次妊娠至发病的间隔时间不定，有的妊娠开始即可发生绒癌，中间无间隔期，也有报道间隔可长达18年。此外，尚有一些研究表明，滋养细胞肿瘤的发生可能与口服避孕药、饮食结构等有关，但都缺乏可靠的证据支持。

绒毛膜癌的典型症状是异常阴道流血，可伴有肺、肝、脑等远处器官转移的表现。异常阴道流血表现为在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续不断的阴道流血，量多少不定；也可表现为经过一段时间的正常月经后再次停经，继而又出现阴道流血。子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡萄胎排空后4～6周，子宫仍未恢复到正常大小，质地偏软，也可出现不均匀地增大。卵巢黄素化囊肿：hCG的持续作用会使一侧或双侧卵巢囊性增大，并持续存在。腹痛：一般无腹痛，但若出现子宫病灶坏死感染或穿透浆膜层，卵巢黄素化囊肿发生扭转或破裂等情况，则可能出现急性腹痛。假孕症状：表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，质地变软。伴随症状主要因肿瘤远处转移引起，滋养细胞肿瘤主要经血行转移，发生早且广泛。肺转移最为常见，典型表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难，常急性发作，也可呈慢性持续状态。阴道转移灶常位于阴道前壁及穹隆，呈紫蓝色结节，一旦破溃可引起不规则的阴道流血，甚至大出血。肝转移可表现为上腹部或肝区疼痛、黄疸等，若病灶穿透肝包膜，可出现腹腔内出血。脑转移起初可表现为猝然跌倒、暂时性失语、失明等，继而出现头痛、偏瘫、喷射样呕吐、抽搐直至昏迷，最后可形成脑疝，压迫生命中枢，导致死亡。其他转移包括脾、肾、膀胱、消化道、骨骼等，症状表现因具体部位而异。

当出现异常阴道流血等表现时，应尽快到妇产科就诊，尤其是有过孕产史的女性更需警惕。医生会依据症状安排体格检查和辅助检查。绒毛膜癌患者可选择妇产科或肿瘤科就诊。诊断方面，血hCG测定是核心依据。对于葡萄胎后患者，若满足以下任一条件且排除妊娠或妊娠物残留，即可诊断滋养细胞肿瘤：连续4周每周测定血hCG，至少3周呈平台（波动±10%）；或连续3次（第1、7、14天）血hCG上升超过10%，且持续至少2周。非葡萄胎妊娠后，若流产、足月产或异位妊娠终止4周以上，血β-hCG仍持续高水平，或曾下降后又上升，且排除妊娠物残留或再次妊娠，也可诊断。组织学检查发现绒癌可确诊，但并非必需。超声是评估子宫原发病灶的常用手段，X线胸片为常规筛查，若发现明确肺转移则支持诊断。胸片阴性者需行胸部CT，阳性者则需进一步检查脑、肝等部位，可选用CT或磁共振。磁共振对脑和盆腔病灶显示更佳。

绒毛膜癌属于妊娠滋养细胞肿瘤，其诊断需结合临床表现、血hCG监测及影像学检查。对于葡萄胎后发生的滋养细胞肿瘤，若满足以下任一标准，且已排除妊娠或妊娠物残留，即可作出诊断：其一，连续四次（分别在第1、7、14、21天）测定血hCG水平，呈现平台期（波动范围在±10%以内），且至少持续3周；其二，血hCG水平连续上升（增幅超过10%）达3次（分别在第1、7、14天），并持续2周或更长时间。对于非葡萄胎妊娠后的滋养细胞肿瘤，诊断标准则包括：流产、足月产或异位妊娠终止后4周以上，血β-hCG水平持续处于高水平，或曾一度下降后又再次上升，同时需排除妊娠物残留或再次妊娠的可能；若组织学检查证实为绒癌，也可直接诊断。在影像学检查方面，超声是评估子宫原发病灶最常用的手段；X线胸片作为常规检查，若发现明确的肺转移征象，则支持妊娠滋养细胞肿瘤的诊断。对于X线胸片阴性者，应进一步行胸部CT检查；若胸片或胸部CT阳性，则需接受脑部及肝脏的CT或核磁共振检查。CT主要用于发现肺部微小病灶以及脑、肝等部位的转移灶，而核磁共振则更适用于脑和盆腔病灶的评估。组织学诊断方面，若有组织学证据，应依据该证据作出诊断，但需注意，组织学证据并非诊断滋养细胞肿瘤的必要条件。

绒毛膜癌的治疗以化疗为核心，但并非千篇一律，而是依据肿瘤分期、预后评分等指标制定个体化方案。国际妇产科联盟（FIGO）妇科肿瘤委员会为此提供了分期、预后评分及治疗建议的参考框架。

首先，解剖学分期（FIGO 2000年）将病变范围分为四期：Ⅰ期病变局限于子宫；Ⅱ期扩散至生殖器官（如附件、阴道、阔韧带）；Ⅲ期出现肺转移，可伴或不伴生殖系统病变；Ⅳ期则为其他部位转移。

其次，改良FIGO预后评分系统（2000年）通过多项指标评估风险，包括年龄（

在化疗问世之前，绒毛膜癌患者的死亡率高达90%。随着化疗的应用，预后显著改善，如今滋养细胞肿瘤的整体治愈率已提升至95%。并且，治愈后患者的再生育能力、妊娠过程及后代健康均不受影响。

绒毛膜癌患者完成治疗后，日常管理重点在于随访与避孕。随访期间必须严格避孕，化疗完全停止后至少一年方可考虑妊娠。

关于病情监测，治疗结束后需进行严密随访。首次随访安排在出院后三个月，此后三年内每六个月一次；再往后两年，每年一次；之后可延长至每两年一次。随访内容涵盖血hCG定量测定、月经规律性观察、异常阴道流血、咳嗽咯血及其他转移相关症状的监测，同时进行妇科检查，必要时辅以超声、X线胸片或CT等影像学检查。

治疗方面，化疗是绒毛膜癌的主要手段，但其不良反应需重点关注。最常见的是骨髓抑制，其次包括消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等。因此，化疗前必须完成血常规、尿常规、肝肾功能等基础检查，用药期间密切观察，积极防治不良反应。

关于预防，由于绒毛膜癌病因尚不明确，目前缺乏有效的预防措施。