慢性子宫内膜炎

慢性子宫内膜炎（CE）是盆腔炎性疾病的一种，属于子宫内膜的局部炎症。其本质是子宫内膜受到感染后，炎性反应持续存在，病理上常见子宫内膜间质内有大量浆细胞及淋巴细胞浸润。由于症状不典型，临床上容易被忽视。该病在人群中的发病情况目前缺乏循证医学证据支持其好发于特定人群，但产后、流产后、剖宫产后、刮宫等宫腔操作后以及绝经后的老年妇女属于易感人群。主要表现包括盆腔不适感、子宫出血和白带增多。治疗上以抗生素为主，必要时需进行手术治疗。

慢性子宫内膜炎本质上是一种感染性或反应性病变，凡是能让子宫内膜长期受到刺激的因素都可能成为诱因，比如阴道炎、宫内节育器、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等。那么，慢性子宫内膜炎的病因具体有哪些？

病原微生物感染是核心病因，通常源于宫腔内的病原体感染。常见的病原体是细菌，这一点与急性子宫内膜炎的致病菌有所不同。病原体可分为外源性和内源性两类。外源性病原体主要来自性传播疾病，包括衣原体、淋病奈瑟菌和支原体。内源性病原体则寄居在阴道内，涵盖需氧菌、厌氧菌或两者的混合感染。主要的需氧菌和兼性厌氧菌包括金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和大肠埃希菌；厌氧菌则包括脆弱类杆菌、消化球菌和消化链球菌。近年研究还发现，正常子宫腔中其实存在大量微生物和具有免疫活性的细胞，但致病微生物的测定仍然困难，基因组学和微生物组学技术有望成为精准检测的新手段。

感染途径主要有四条。一是沿生殖道黏膜上行感染，即病原体从外阴、阴道侵入，或阴道内原有病原体突破宫颈管粘液栓的防御，进而感染子宫内膜，这是非妊娠期、非产褥期的主要感染途径。二是经淋巴系统蔓延，病原体通过外阴、阴道、子宫颈及宫体创伤处的淋巴管侵入子宫内膜，这是产褥感染、流产后以及放置宫内节育器后感染的主要途径。三是经血液循环传播，病原体从身体其他部位经血液到达生殖系统，这是结核菌感染的主要途径。四是直接蔓延，腹腔内其他脏器感染后直接扩散到内生殖器。

慢性子宫内膜炎的发生与多种因素相关。在子宫内膜异位症的治疗中，常使用促性腺激素释放激素激动剂，该药物会诱导机体进入低雌激素状态。雌激素原本能调节生殖泌尿系统中抗微生物肽的水平，帮助抵抗细菌和真菌感染，而低雌激素状态削弱了这一防御机制，从而增加了子宫内膜炎的患病风险。

从流行病学角度看，年龄和性活动是重要影响因素。据美国资料，盆腔炎性疾病在15至25岁女性中高发，且多见于性活跃期妇女。下生殖道感染，如淋病奈瑟菌性子宫颈炎、沙眼衣原体性子宫颈炎以及细菌性阴道病，与盆腔炎性疾病的发生密切相关，进而可能诱发慢性子宫内膜炎。

子宫腔内手术操作后感染也是常见诱因，包括刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查等。这些操作可能造成生殖道黏膜损伤、出血和坏死，使下生殖道内源性病原体得以逆行感染。性卫生不良，例如经期性交或使用不洁月经垫，同样可使病原体侵入引发炎症。此外，低收入群体若忽视性卫生保健，或习惯进行阴道冲洗，盆腔炎性疾病的发生率会更高。

邻近器官的炎症可直接蔓延至盆腔，如阑尾炎、腹膜炎等，其病原体以大肠埃希菌为主。盆腔炎性疾病若反复急性发作，会导致盆腔广泛粘连、输卵管损伤及防御能力下降，从而容易再次感染，引起急性发作。

就病原微生物而言，慢性子宫内膜炎主要由宫腔内感染引起，常见病原体为细菌，这与急性子宫内膜炎的致病原有所不同。外源性病原体主要为性传播疾病病原体，包括衣原体、淋病奈瑟菌和支原体。

慢性子宫内膜炎的病因涉及多种感染途径和病原体。内源性病原体通常来源于阴道内寄居的微生物，包括需氧菌、厌氧菌或两者混合感染。常见的需氧菌及兼性厌氧菌包括金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和大肠埃希菌；厌氧菌则包括脆弱类杆菌、消化球菌和消化链球菌。近年研究提示，正常子宫腔中也存在大量微生物和免疫活性细胞，但确定致病微生物仍具挑战，基因组学和微生物组学技术有望成为精准检测的手段。

感染途径方面，病原体可沿生殖道黏膜上行感染，即病原体侵入外阴、阴道，或阴道内原有病原体突破宫颈防御体系（如宫颈管粘液栓）后侵入子宫内膜，这是非妊娠期和非产褥期的主要感染途径。另一种途径是经淋巴系统蔓延，病原体通过外阴、阴道、子宫颈及宫体创伤处的淋巴管侵入子宫内膜，常见于产褥感染、流产后及放置宫内节育器后的感染。此外，病原体还可经血液循环传播，从身体其他部位感染生殖系统，这是结核菌感染的主要途径。直接蔓延则指腹腔内其他脏器感染后直接波及内生殖器。

促性腺激素释放激素激动剂的应用也与慢性子宫内膜炎相关。雌激素能调节生殖泌尿系统中抗微生物肽的含量，帮助抵抗细菌和真菌感染。子宫内膜异位症患者常需使用促性腺激素释放激素激动剂，该治疗会导致低雌激素状态，降低机体抵抗细菌和真菌的能力，从而增加子宫内膜炎的发生风险。

诱发因素方面，年龄是重要因素。据美国资料，盆腔炎性疾病的高发年龄为15至25岁。

慢性子宫内膜炎的发病与多种因素相关。性活跃期女性更容易发生盆腔炎性疾病，这是导致慢性子宫内膜炎的重要背景。下生殖道感染，例如淋病奈瑟菌性子宫颈炎、沙眼衣原体性子宫颈炎以及细菌性阴道病，与盆腔炎性疾病的发生关系密切，进而可能波及子宫内膜。子宫腔内手术操作，如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查等，可能因手术造成生殖道黏膜损伤、出血、坏死，使得下生殖道内的内源性病原体有机会上行感染，诱发炎症。性卫生不良也是诱因之一，比如经期性交、使用不洁月经垫等行为，都可能让病原体侵入并引发炎症。另外，低收入群体若不注意性卫生保健，或者经常进行阴道冲洗，盆腔炎性疾病的发生率会更高。邻近器官的炎症也可能直接蔓延至盆腔，例如阑尾炎、腹膜炎等，这类感染通常以大肠埃希菌为主要病原体。最后，盆腔炎性疾病的再次急性发作也不容忽视：盆腔炎导致的盆腔广泛粘连、输卵管损伤以及输卵管防御能力下降，会使机体更容易发生再次感染，从而引起急性发作，进一步加重慢性子宫内膜炎的病情。

慢性子宫内膜炎的临床表现通常较为轻微，缺乏特异性，因此容易被患者或医生忽略。部分患者可能仅感到慢性盆腔不适，或出现点滴状子宫出血、白带增多、性交困难等非典型表现。值得注意的是，约四分之一的患者可完全没有症状。

典型症状方面，患者可能出现下腹正中坠痛，且疼痛在月经期可能加重，同时伴有白带增多。由于子宫内膜会随生理周期剥脱，严重的慢性子宫内膜炎在临床上并不常见。但某些特定人群可能出现较严重的情况，例如产后或流产后胎盘、胎膜残留并机化的患者，或放置宫内节育器、子宫黏膜下肌瘤并发感染的患者。

老年女性因雌激素水平较低，其慢性子宫内膜炎多表现为阴道分泌物增多或血性白带，仅少数患者出现腹痛。若合并宫颈粘连，则可能发生宫腔积脓，进而引发相应症状。

伴随症状方面，若炎症波及腹膜，患者可能出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化系统表现；若合并泌尿系统感染，则可能出现尿急、尿频或排尿疼痛。

慢性子宫内膜炎是子宫内膜的慢性炎症性疾病，多继发于分娩、流产、宫内节育器放置或其他宫腔手术操作之后。患者常在上述操作后出现发烧、腹部疼痛等症状，此时应尽早前往医院就诊，以明确病情。若病情进展，出现腹部剧痛、阴道分泌物伴有臭味，同时合并恶心、呕吐、发热（体温高于38.3℃）等表现，则需立即就医。

慢性子宫内膜炎患者应前往妇产科就诊。医生诊断慢性子宫内膜炎时，会综合运用多种手段。诊断的金标准是子宫内膜活检，若在子宫内膜间质中发现浆细胞即可确诊。此外，宫腔镜检查也有助于诊断，镜下可见子宫内膜间质水肿、局部点状或弥漫性内膜充血，以及直径小于1毫米的微小息肉样改变。组织病理学检查若发现内膜血管增多并扩张，且有数量不等的浆细胞及淋巴细胞浸润子宫内膜间质，同样可以作出诊断。为克服传统HE染色辨认浆细胞的困难，近年来可采用免疫组织化学染色，以跨膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖（CD138）作为浆细胞的特异性标记物，辅助慢性子宫内膜炎的诊断。内膜组织微生物培养能够明确病原体，为诊断提供客观证据，其药敏试验还可为后续治疗选择用药提供指导。

在相关检查方面，医生首先会进行查体。全身体格检查包括测量体温、心率，检查腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张及腹胀、肠鸣音等。妇科检查时，医生会消毒外阴后进行，可见阴道内有脓性臭味分泌物，宫颈充血水肿，并有脓性分泌物从宫颈口流出。患者可有宫颈举痛，宫体较正常稍大，按压时有疼痛感且活动受限。实验室检查包括血液检查，如血常规、血沉（红细胞沉降率）、C反应蛋白，这些指标可评估感染程度，急性子宫内膜炎患者多表现为白细胞增多、血沉增快、C反应蛋白升高。宫颈分泌物涂片检查是取宫颈处少量分泌物，加入0.9%氯化钠溶液后在显微镜下观察有无白细胞，以判断是否存在感染。宫颈分泌物培养及药敏试验则先用棉签擦去宫颈口表面分泌物，再将长拭子放入子宫颈口，停留数秒并旋转1周后取出，细菌培养可明确病原体，药敏试验有助于选择针对性的抗菌药物。影像学检查方面，B超可了解子宫内膜回声与子宫大小，以除外宫腔积脓等情况。腹腔镜检查仅适用于合并盆腔炎、盆腔脓肿形成等特殊情况，可在直视下观察盆腔器官病变，并可同时取材进行细菌鉴定及培养，避免阴道污染。对于通过临床症状、体征和实验室检查不能明确诊断的病例，医生会酌情进行子宫内膜活检，该法是诊断子宫内膜炎的金标准。

慢性子宫内膜炎需要与多种疾病相鉴别。子宫内膜异位症患者痛经明显且呈进行性加重，体格检查时可在子宫峡部和子宫直肠窝触及不规则结节，触痛明显；若形成内膜异位囊肿，附件区可扪及活动差的囊块，B超可见囊壁粗糙，囊肿内回声为液性暗区伴稀疏光点。腹腔镜检查可帮助确诊，镜下可见子宫直肠窝、宫骶韧带及卵巢上有典型的蓝黑色或棕黑色结节，或卵巢巧克力囊肿等病灶。盆腔淤血综合征的临床表现包括下腹痛、骶臀部疼痛、痛经、性交痛、月经改变、膀胱直肠刺激症状及植物神经症状，疼痛特点为弥漫性下腹部持续坠痛，可一侧较重，晨轻晚重，长久站立加重，侧卧减轻或消失。该病症状虽重但体征较少，下腹部轻度深压痛是腹部检查的唯一体征。妇科检查可见大阴唇静脉异常充盈，阴道、宫颈黏膜呈紫蓝色，宫颈肥大，宫颈后唇可见充盈的小静脉，子宫常呈后位、大而软，附件增厚或有界限不清的软性肿块并有压痛。腹腔镜下可见盆腔脏器无明显炎症病变和粘连，子宫体一致增大呈紫蓝色，或有淤血斑点使子宫表面呈花斑状；盆腔静脉曲张增粗如蚯蚓状，尤其在盆底阔韧带及卵巢周围可见大的静脉曲张团，即可确诊。盆腔静脉造影术、盆腔血流图、改变体位实验亦可帮助确诊。盆腔肿瘤方面，输卵管积水和输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿鉴别。输卵管积水有盆腔炎史，肿块呈腊肠型，与周围组织粘连，活动性差，包块囊性度大、囊壁薄；卵巢囊肿常无盆腔炎病史，但有盆腔肿物史，初诊患者可触及囊肿壁较厚、表面光滑、周围无粘连。输卵管卵巢囊肿多因急性盆腔炎治疗不彻底，输卵管卵巢脓肿吸收液化而形成，与卵巢囊肿鉴别困难，主要依靠详细询问病史，腹腔镜检查可帮助确诊。久治不愈的输卵管积水还应警惕输卵管癌的可能，输卵管癌具有阴道间歇性排液、痉挛性腹痛、附件囊性包块的“三联征”，血清CA-125值升高有利于诊断。盆腔炎性包块易与卵巢癌混淆，卵巢癌多为实质性、较硬、表面不规则，常有腹水，患者一般状态差，晚期可有下腹痛，可借助B超、CT及化验CA-125等进行鉴别，腹腔镜及活组织病理检查有助于确诊。陈旧性宫外孕与慢性附件炎均可有下腹痛及不规则阴道流血，但陈旧性宫外孕多有闭经史，妇科检查时包块多为单侧、形状不规则、实质有弹性、轻压痛，而盆腔炎性包块多为双侧；后穹隆穿刺可抽出陈旧性血液或小血块，亦可通过腹腔镜及化验人绒毛膜促性腺激素β亚单位等进行鉴别。宫腔积血多见于人流等宫腔操作后导致宫颈或宫腔下段粘连，出现周期性腹痛伴肛门坠胀感，查体可有宫体压痛但宫颈举痛不明显，超声与宫腔积脓不易鉴别，磁共振成像检查可判断宫腔内积液为出血信号从而鉴别。

慢性子宫内膜炎的诊断有时并不容易，当症状、体征和实验室检查结果无法明确时，医生会酌情进行子宫内膜活检，这是确诊该病的金标准。腹腔镜检查则能在直视下观察盆腔器官的病变，同时取材做细菌鉴定和培养，可避免阴道污染。在鉴别诊断方面，需要与多种疾病区分。子宫内膜异位症患者常有进行性加重的痛经，妇科检查可在子宫峡部或子宫直肠窝触及不规则且触痛明显的结节，若形成内膜异位囊肿，附件区可扪及活动差的囊块，B超显示囊壁粗糙、内为液性暗区伴稀疏光点。腹腔镜下可见子宫直肠窝、宫骶韧带及卵巢表面有典型的蓝黑色或棕黑色结节，或卵巢巧克力囊肿，据此可确诊。盆腔淤血综合征的临床表现包括下腹痛、骶臀部疼痛、痛经、性交痛、月经改变、膀胱直肠刺激症状及植物神经症状，疼痛多为弥漫性下腹持续坠痛，可一侧较重，晨轻晚重，久站加重，侧卧减轻。其特点是症状重而体征少，腹部检查仅见下腹轻度深压痛。妇科检查可见大阴唇静脉充盈，阴道和宫颈黏膜紫蓝色，宫颈肥大，后唇有充盈小静脉，子宫后位、大而软，附件增厚或有界限不清的软性肿块伴压痛。腹腔镜下盆腔脏器无明显炎症和粘连，子宫体均匀增大呈紫蓝色或有淤血斑点，盆腔静脉曲张如蚯蚓状，尤其在阔韧带及卵巢周围可见大的静脉曲张团，即可确诊。盆腔静脉造影、盆腔血流图及改变体位实验也有助于诊断。盆腔肿瘤方面，输卵管积水或输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿鉴别。前者有盆腔炎史，肿块呈腊肠型、与周围粘连、活动差、囊壁薄且囊性大；卵巢囊肿多无盆腔炎史，但可有盆腔肿物史，囊肿壁较厚、表面光滑、无粘连。输卵管卵巢囊肿常因急性盆腔炎治疗不彻底，输卵管卵巢脓肿吸收液化形成，鉴别困难时需详细询问病史，腹腔镜可帮助确诊。久治不愈的输卵管积水要警惕输卵管癌，其典型三联征为阴道间歇性排液、痉挛性腹痛、附件囊性包块，血清CA-125升高支持诊断。盆腔炎性包块易与卵巢癌混淆，卵巢癌多为实质性、较硬、表面不规则，常伴腹水，患者一般状态差，晚期有下腹痛，可借助B超、CT及CA-125鉴别，腹腔镜和活组织病理检查有助于确诊。陈旧性宫外孕与慢性附件炎均可有下腹痛和不规则阴道流血，但前者多有闭经史，妇科检查包块多为单侧、形状不规则、实质有弹性、轻压痛，而盆腔炎性包块多为双侧。后穹隆穿刺抽出陈旧性血液或小血块，或通过腹腔镜及血人绒毛膜促性腺激素β亚单位检测可鉴别。宫腔积血多见于人流等宫腔操作后，因宫颈或宫腔下段粘连，出现周期性腹痛伴肛门坠胀感，查体有宫体压痛但宫颈举痛不明显，超声与宫腔积脓不易区分，磁共振成像可显示宫腔内积液为出血信号，从而鉴别。

慢性子宫内膜炎的治疗以抗菌药物为主，必要时辅以手术。治疗启动应及时，诊断后立即用药，合理应用抗菌药物与远期预后直接相关。选择方案时要综合考虑安全、有效、经济及患者依从性，并根据病情严重程度决定静脉给药还是非静脉给药，以及是否需要住院。一般治疗方面，住院患者应卧床休息，尽量采取半卧位，给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，纠正电解质紊乱和酸碱失衡。高热时物理降温，腹胀者行胃肠减压。药物治疗需依据病原学培养及药敏结果：革兰氏阴性菌感染可用环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等；革兰氏阳性菌感染可用阿莫西林克拉维酸钾；支原体和脲原体感染可用交沙霉素；病原体培养阴性时，可行经验性治疗，选择能覆盖细菌到支原体的广谱药物如多西环素，也可用头孢曲松钠联合强力霉素和甲硝唑。需注意，用药存在个体差异，没有绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择最合适的药物。手术治疗适用于病情严重、宫腔内分泌物引流不畅形成宫腔积脓的情况，医生多采取手术引流脓液，并给予大剂量抗生素。若存在感染或坏死的子宫黏膜下肌瘤或息肉，应手术摘除。但手术可能导致子宫穿孔、宫腔积脓等并发症。中医治疗方面，中医认为盆腔炎病因以热毒为主，兼有湿、瘀，治疗以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。可采用中药保留灌肠、外敷等方法，提高局部药物浓度，使药液直接渗透至炎性包块，促进局部吸收和血液循环；穴位注射等疗法也能发挥重要作用。中西医联合治疗盆腔炎性疾病时，单用抗生素用药时间长且日后易迁延，配合清热解毒、理气活血的中药口服，可提高疗效。

慢性子宫内膜炎若能得到及时且恰当的抗生素治疗，多数患者可以彻底痊愈。然而，若治疗不及时或不彻底，炎症可能迁延，进而引发不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛等问题，炎症反复发作会严重损害女性生殖健康，并加重家庭与社会经济负担。

慢性子宫内膜炎可能带来哪些远期影响？

该病会改变子宫内膜的免疫环境，对妊娠产生胚胎毒性作用，并影响子宫内膜容受性，从而导致胚胎种植失败和复发性流产，对妊娠结局不利。作为盆腔炎（PID）的一种类型，PID可能引发的严重后遗症也可见于部分慢性子宫内膜炎患者，具体包括：

- 不育：多数为输卵管性不育，源于感染和炎症迁延造成的输卵管积水、瘢痕、粘连及伞端闭锁；少数病例则因卵巢周围炎症或排卵障碍所致。

- 异位妊娠：慢性子宫内膜炎若造成输卵管显微镜下的损害，可能延迟或阻挡受精卵正常运行，使其无法到达宫腔着床，而在输卵管着床，形成异位妊娠。

- 慢性盆腔痛：慢性炎症可直接导致患者出现慢性盆腔疼痛。

慢性子宫内膜炎会复发吗？

该病存在复发的可能性。采用屏障式避孕工具，并积极治疗下生殖道感染，有助于减少复发风险。

临床研究显示，子宫内膜炎是妇科常见疾病，与女性人工流产频率较高存在关联。患病后可能出现白带异常、盆腔疼痛等症状，若不及时治疗，不仅影响健康，还会干扰日常生活与工作。由于慢性子宫内膜炎病程较长，在症状治疗的同时，实施全程优质护理十分必要，这有助于减轻患者不良情绪、缩短症状消失时间并提升满意度。

日常生活管理应注意什么？

重点在于严格遵医嘱按时按量用药，确保病原体被彻底杀灭，防止病情迁延不愈。

病情需要监测哪些指标？

接受抗生素治疗的患者应在72小时内随诊，评估临床情况是否改善。若治疗有效，72小时内临床表现应有好转，例如体温下降，腹部压痛、反跳痛减轻，子宫颈举痛、子宫压痛等体征减轻或消失。若症状未见改善，需到医院进一步检查。对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染者，无论性伴侣是否接受治疗，均建议在治疗后3个月复查病原体；若3个月时未复查，应在治疗后1年内任意一次就诊时补查。

有哪些特殊注意事项？

治疗期间应避免无保护的性生活。

如何预防慢性子宫内膜炎？

预防措施包括：注意性生活卫生，减少性传播疾病；对沙眼衣原体感染高危妇女进行筛查并及时治疗；及时治疗下生殖道感染；确保性伴侣在感染性病时得到及时、正确的治疗；每次性行为使用避孕套，并限制性伴侣数量；避免过度冲洗阴道，以免扰乱阴道内细菌平衡；及早治疗子宫内膜炎，防止后遗症发生；分娩及流产前进行全面的妇科检查，尽早发现并治疗生殖道感染，防止细菌逆行感染；进行宫腔操作时严格遵守无菌原则，预防医源性感染；产后及流产术后注意个人卫生，如有宫腔残留应尽早干预，及时清除感染源；对于子宫内膜异位症患者，在治疗该病的同时应及时给予抗炎治疗；鼓励患者不适时及时就诊，做到早发现、早诊治、早治疗。