跟腱疼

跟腱疼是足踝部常见的疼痛问题，疼痛位置多在小腿后方中下段至足跟之间，也就是跟腱的腱性部分。这种疼痛在运动员中较为多见，但运动量较大或突然增加运动量的中青年人也可能发生。老年人同样会出现跟腱疼，不过其病理改变和临床表现与中青年人有差异。跟腱疼的典型表现是活动后疼痛加重，休息后能够缓解；严重时即便静息状态下也会感到疼痛，有时还伴有肿胀，局部可能看到或摸到硬块或结节，多数情况下触痛明显。疼痛严重时会影响走路，甚至导致步态异常。

跟腱疼的常见病因是过度使用和退变。从类型上看，跟腱疼可分为非止点性跟腱病变和止点性跟腱病变，前者在临床上更常见，多见于年轻人；后者相对少见，多见于老年人和活动量较少的人群。此外，跟腱疼还需要与跟腱周围炎相鉴别，后者疼痛来源于跟腱周围组织。

跟腱疼的发生机制多与过度使用或反复应力有关，这会导致肌腱内胶原蛋白变性，机体恢复和重塑的速度跟不上损伤的速度，正常胶原蛋白结构发生紊乱，正常肌腱组织被杂乱增生的组织替代，跟腱因此发生退变，失去正常弹性，进而引发疼痛和功能受损。

大部分跟腱疼病例可以通过保守治疗获得良好控制，其中康复锻炼非常重要。对于慢性、顽固性病例，如果保守治疗半年以上仍无效，可以考虑手术治疗。手术方式根据病因和病理改变而定，包括跟腱清理、骨突切除、止点重建和肌腱加强等。

跟腱疼痛的成因相当复杂，往往不是单一因素所致，而是多种原因交织在一起。在众多病因中，过度使用和退变所引发的非止点性跟腱病与止点性跟腱病最为常见。除此之外，力线异常、小腿三头肌挛缩、足部畸形、药物影响、年龄增长、内分泌紊乱以及全身免疫性疾病等，都可能成为跟腱疼痛的诱因。

跟腱疼可能与哪些疾病有关？

非止点性跟腱病是导致跟腱疼痛的常见原因之一，其病变位置通常在跟腱的中央部，也就是实质部。这种病症多见于运动员和运动量较大的人群，常由跟腱的急性损伤、过度使用以及退变引起。在运动过程中，跟腱反复承受应力，过度使用会导致轻微损伤，而机体启动的修复过程尚未完成时，新的损伤又再次发生，此时进行的修复属于不正常的修复，使得跟腱更加脆弱，容易再次受损，如此形成恶性循环。肌腱内正常的胶原蛋白排列被打乱，填充了大量非正常组织，毛细血管增生，脂肪浸润，肌腱发生变性，进而出现疼痛，并可能影响正常功能。

止点性跟腱病的确切病因目前尚不完全清楚。运动员和运动量大的群体可能发生，平时缺乏运动的中老年人也可能出现。运动员的止点性跟腱病常与运动前准备活动不足、突然改变运动量、经常在不平整或坡度较大的地面活动有关，跟腱受到过度异常的反复应力作用后发生微小撕裂。而非运动员性的止点性跟腱病多见于体重超重的中老年患者，其发病可能更多源于退变，而非过度活动。此外，本病常合并骨性畸形，即Haglund畸形。

跟腱周围炎也是跟腱疼痛的一个原因。跟腱本身没有腱鞘组织，而是由腱旁组织包裹，这些组织为跟腱提供滑动空间。如果腱旁组织发生损伤，就可能引发跟腱周围炎。急性跟腱周围炎常由外伤和肌肉疲劳引起，导致循环受损、血肿形成，出现急性疼痛和活动受限。如果保守治疗效果不佳或继续过度使用，腱旁组织可能形成纤维粘连，引起慢性疼痛和功能受损，进而还可能累及跟腱本身。

内分泌和全身免疫疾病也可能导致跟腱止点部疼痛，例如强直性脊柱炎和痛风。强直性脊柱炎患者可出现四肢关节的附着点炎，这是骨骼肌肉系统中除脊柱外较常受累的部位，临床表现为跟腱止点处的慢性疼痛，压痛明显，可有肿胀和结节，严重时活动受限。核磁检查可见跟腱止点处肌腱结构增厚以及正常肌腱信号改变。大部分患者伴有骶髂关节炎表现，化验HLA-B27可能阳性。痛风结晶同样可在足跟后方沉积，发作时足跟后方疼痛，夜间疼痛明显，疼痛与活动关系不大，止痛和治疗高尿酸的药物对其有效。

跟腱疼可能与哪些药物有关？

喹诺酮类抗生素的使用已被证实可导致肌腱病变，跟腱是最常受累的肌腱。虽然发病率不高，但一旦出现，容易在喹诺酮暴露后短期内发病。临床常表现为跟腱的慢性疼痛，严重时会导致跟腱断裂。其中，慢性肾功能不全、同时口服激素和年长患者更容易发生跟腱损伤。

力学因素方面，小腿和足部力线异常也是引起跟腱损伤和退变的原因。例如足的过度旋前，会使跟腱受到的应力不平衡，跟腱作用的力矩加大，加重跟腱负荷。其他足部畸形如高弓足，会减弱足在行走时吸收地面应力的作用，从而增加跟腱应力。

运动和体育方式也与跟腱疼痛相关，包括不充分的热身、活动和训练场地太硬、路面不平、错误的训练方式、不合适的鞋类以及冬季低温下训练等。

跟腱疼的处理取决于疼痛的严重程度和持续时间。症状轻微时，可在正确指导下尝试自行保守治疗；若疼痛剧烈或跟腱功能已受影响，则应及时就医，必要时需制动，并排除跟腱断裂等严重损伤。慢性或顽固性跟腱痛（超过一两个月）建议到专科医生处就诊，通过仔细查体及B超、核磁等检查明确病变范围和程度，以指导后续治疗。

就医前，患者可自行整理以下问题，以便医生快速了解病情：疼痛从何时开始？疼痛是否与活动或运动相关，休息后能否缓解？局部有无红肿？夜间是否疼痛？是否热爱运动，近期活动量有无增加？有无强直性脊柱炎等风湿免疫疾病？有无痛风等内分泌疾病？既往小腿或跟腱是否受过伤？是否服用过喹诺酮类抗生素？

急诊指征：在急性或慢性跟腱病变中，均可能发生跟腱断裂。患者常自觉足跟后方被人踢打或物体敲击，有时可听到“砰”的感觉，同时出现突发的蹬地功能减退甚至丧失，行走困难。这些表现高度提示跟腱断裂，应尽快急诊就诊，以免漏诊而迁延为慢性跟腱断裂，影响治疗和预后。此时可借助拐杖或轮椅，避免负重加重疼痛或损伤。

就诊科室：一般建议先就诊骨科；如有足踝外科，可直接就诊足踝外科。若根据查体和病史怀疑痛风或强直性脊柱炎，可能需要转诊至内分泌科或风湿免疫科。

检查方法：

体格检查可见跟腱中下段或止点部外观正常或增大，局部压痛明显，可能伴有红肿。部分患者单足提踵困难或引发疼痛。少数患者在活动时可能发生跟腱断裂，Thompson试验阳性。

实验室检查：痛风性跟腱痛可有高尿酸，强直性脊柱炎可有HLA-B27阳性，其他跟腱病变一般无实验室异常。

影像学检查：止点性跟腱病变的侧位X线片可见跟腱止点部位骨刺、钙化，部分合并跟骨后上方骨突畸形；非止点性跟腱病变的侧位X线片常无特殊表现。磁共振成像（MRI）是最常用于诊断和判断跟腱痛范围及严重程度的检查。正常跟腱在MRI上呈低密度、均质、连续、紧张表现；有病变时肌腱组织密度增高、增厚，甚至部分不连续或断裂。跟腱周围炎可见腱旁组织广泛炎症和水肿。

诊断：引起跟腱痛的原因多样，需根据患者实际情况，结合具体病因（如过度使用和退变、力线异常、小腿三头肌挛缩、足部畸形、药物、年龄、内分泌和全身免疫等），通过体格检查、实验室检查和影像学检查进行综合诊断。

非止点性跟腱病：常因跟腱急性损伤、过度使用和退变引起，病变部位多在跟腱中央部（实质部），是最常见的跟腱痛病因之一，主要见于运动员和运动量大的群体。诊断依据症状、体格检查和影像学检查。

止点性跟腱病：主要特点是跟腱止点处退变，包括胶原蛋白排列紊乱、脂肪浸润、毛细血管增生、钙化等。跟腱止点增厚，可有红肿，压痛明显，部分患者鞋跟压迫即引起疼痛。影像学可见止点骨刺或钙化灶。跟骨后上方突出（Haglund畸形）常见于本病，可机械性压迫跟腱前方滑囊及跟腱本身，引起或加重退变，在发病中起重要作用。

跟腱周围炎：跟腱本身无腱鞘，由腱旁组织包裹提供滑动空间。腱旁组织损伤可引起跟腱周围炎。急性跟腱周围炎常由外伤和肌肉疲劳引起，导致循环受损、血肿形成，出现急性疼痛和活动受限。若保守治疗不佳或过度使用，腱旁组织可能形成纤维粘连，引起慢性疼痛和功能受损，进而可能累及跟腱本身。

内分泌和全身免疫疾病：跟腱止点部疼痛也可由强直性脊柱炎、痛风等全身性疾病引起。强直性脊柱炎患者可有跟腱止点慢性疼痛、压痛明显、肿胀和结节，严重时活动受限。核磁检查可见止点处肌腱增厚及信号异常，多数患者有骶髂关节炎表现，实验室检查HLA-B27可阳性。痛风结晶可在足跟后方沉积，发作时足跟后方疼痛，夜间明显，与活动关系不大。

跟腱疼有时并非局部劳损所致，而是某些全身性免疫或代谢疾病在足跟部的表现。强直性脊柱炎和痛风是两类常见病因。强直性脊柱炎患者常出现跟腱止点处的慢性疼痛，局部压痛明显，可伴肿胀和结节，严重时活动受限。影像学上，核磁共振可见跟腱止点肌腱增厚，正常肌腱信号发生改变。多数患者同时存在骶髂关节炎，实验室检查HLA-B27可为阳性。痛风则因尿酸盐结晶沉积于足跟后方，引发疼痛，其特点是夜间加重，且疼痛与活动关系不大。

跟腱疼在足踝部运动相关疼痛中相当常见，但并非只出现在运动人群，部分活动量较少的老年人也可能遇到。多数情况下，规范的非手术处理能带来满意结果，因此不必过度焦虑。不过这类治疗往往需要时间，轻症通常要持续3到6周，严重者则可能延长到3到6个月，患者需要有足够的耐心和信心。对于症状较轻的人，可以先自行处理或在医生指导下进行保守治疗；如果一两个月后症状没有缓解，或者一开始就非常严重，则应及时就医。保守治疗一般至少需要3到6个月，若效果不佳或反复发作，并且通过检查发现了明确病变，才考虑手术。家庭护理方面，轻症患者同样可以先自行或在医生指导下处理，若一两月后症状仍持续或初始症状很重，也需及时就诊。专业治疗方面，保守治疗仍是主流，绝大多数患者通过正规保守治疗即可改善，但疗程较长，轻症3到6周，重症3到6个月，患者需保持耐心和信心。

针对跟腱疼的保守治疗，通常需要持续至少3到6个月。如果经过保守治疗后效果不佳，或者病情反复发作，并且通过影像学等检查发现了明确的病变，那么可以考虑手术治疗。保守治疗的方法主要包括以下几个方面。对于症状较轻的患者，可以适当休息并减少日常活动量，行走靴是一种较为理想的辅助器具，它既能限制活动、减轻负重，又允许患者行走。而对于初始症状就比较严重的患者，则建议严格制动，让跟腱组织获得充分的休息和修复时间，制动时间往往需要四到六周。在疼痛和肿胀的控制方面，冰敷和NSAIDs类药物都是不错的选择，尤其适用于运动后的冰敷，对急性和慢性疼痛患者均有效；热敷对于慢性疼痛患者也常常有效，可以尝试。此外，跟腱的离心训练是目前循证医学证实效果显著的康复训练方法，相较于简单的跟腱牵拉和向心训练，具有明确优势。建议患者在疼痛缓解、无明显疼痛时进行该训练，具体的训练方法和方案可咨询足踝外科医生或康复理疗科医师。

跟腱疼痛的治疗手段中，体外冲击波疗法应用较广，且有循证医学证据支持。该疗法借助冲击波对软组织的物理作用，能够减轻疼痛并启动组织修复过程。不过，凝血功能异常者以及孕妇属于禁忌人群，同时其疗效在很大程度上取决于治疗强度、操作者技术以及治疗频率。关于注射治疗，向肌腱内部直接注射激素被视为不推荐且不应实施的操作，因为这种做法可能诱发跟腱变性乃至坏死。相比之下，在腱旁组织内注射适量激素与局麻药物，则能有效缓解跟腱周围炎所引发的疼痛。富血小板血浆（PRP）疗法近年来也逐渐用于跟腱痛的治疗，不少报道称其效果良好，但尚缺乏长期随访数据以及更高级别的循证医学验证。至于手术治疗，通常包含对病变组织的清理，可采用切开手术（即大切口）进行清理并缝合，目前部分医疗机构也采用微创（关节镜）手术来清理病损部位。

针对跟腱疼，专业治疗需根据具体病因和病变程度选择。对于止点性跟腱炎，手术不仅要清理病变的跟腱组织，还需切除前方的滑囊和骨突，以消除炎症和机械性刺激。由于多数止点性跟腱病手术需掀起跟腱与跟骨结节上的止点进行清理，因此常需重建跟腱止点。若跟腱清理范围超过横截面的50%，为避免跟腱功能明显减退甚至丧失，通常从切口内取拇长屈肌腱进行转位，并将其固定于跟腱止点附近，以加强丧失的部分跟腱功能。此操作对拇趾功能影响不大。此外，挛缩的腓肠肌或跟腱会改变跟腱的正常生物力学机制，导致踝关节背伸受限，甚至影响其他足部畸形，并可能加重跟腱退变。专科医师需通过临床检查区分是腓肠肌挛缩还是跟腱挛缩，并相应进行腓肠肌松解或跟腱延长。对于症状较轻的患者，可先自行或在医生指导下保守治疗；若一两月后症状持续，或起始症状就很重，则需及时就诊。

跟腱疼的保守治疗是绝大多数患者的首选方案，正规且系统的保守治疗通常能获得满意疗效，无需过度焦虑。不过，保守治疗需要持续一定时间，轻症患者一般需要3至6周，而重症患者可能需要3至6个月，因此患者应具备足够的耐心与信心。一般而言，保守治疗至少持续3至6个月；若治疗失败或症状反复发作，且通过检查明确了具体病变，则可考虑手术干预。保守治疗的具体措施包括：对于症状较轻者，可适当休息并减少活动，行走靴有助于限制活动、减轻负重，同时允许患者行走，是较为理想的辅助器具。若初始症状较重，则建议严格制动，给予跟腱组织充分的休息与修复时间，制动时间通常需要四到六周。此外，冰敷与非甾体抗炎药（NSAIDs）能有效缓解疼痛和肿胀，适用于急性和慢性疼痛患者，尤其是运动后冰敷效果更佳；对于慢性疼痛患者，热敷也常有一定帮助，可以尝试。

针对跟腱疼痛，康复训练中离心训练被循证医学证实效果突出，优于简单的跟腱牵拉和向心训练。建议在疼痛缓解、无明显不适时开展，具体方案需咨询足踝外科或康复理疗科医师。体外冲击波治疗应用广泛，通过冲击波对软组织的作用可缓解疼痛并启动修复，但凝血异常者、孕妇禁用，且疗效受强度、操作者及频率影响。注射治疗方面，肌腱内注射激素不推荐，可能导致跟腱变性甚至坏死；腱旁组织注射适量激素和局麻药可缓解跟腱周围炎疼痛。PRP（富血小板血浆）治疗跟腱痛渐趋流行，部分报道效果良好，但缺乏长期随访及高级别循证支持。手术治疗的构成通常包括以下部分。

针对跟腱疼痛的手术处理，方式多样，具体选择取决于病变位置和严重程度。对于跟腱主体内的病变，通常采用切开手术，即通过较大切口直接清理病变组织，清理完毕后进行缝合。不过，目前部分医疗机构也会借助关节镜实施微创手术，同样能达到清理病损部位的目的。

若属于止点性跟腱炎，除了清理病变跟腱本身，还需将前方的滑囊和骨突一并切除，以消除炎症和机械性刺激。由于此类手术常需掀起跟腱在跟骨结节上的止点进行清理，因此术后往往需要对跟腱止点进行重建。

当跟腱清理范围超过横截面的50%时，为避免跟腱功能明显减退甚至丧失，医生通常会从切口内取拇长屈肌腱进行转位，并将其固定于跟腱止点附近，以加强受损跟腱的功能。这一操作对拇趾功能的影响不大。

此外，若存在腓肠肌或跟腱挛缩，会改变跟腱正常的生物力学机制，导致踝关节背伸受限，甚至影响其他足部畸形，并可能加重跟腱退变过程。针对这种情况，可进行腓肠肌松解或跟腱延长手术，以恢复正常的力学环境。

跟腱疼痛的处理需先由专科医师通过临床检查明确挛缩部位，究竟是腓肠肌还是跟腱本身，再据此选择相应的松解或延长术式。

运动量大时，热身环节不可省略，尤其要针对跟腱做充分拉伸。鞋子的选择也需留意，过紧或过硬的鞋会增加跟腱负担，运动结束后用冰敷能起到保护作用。对于存在跟腱痛危险因素的人群，日常保护和康复训练更要上心。在跟腱痛的康复锻炼中，离心训练被证实效果不错，不过这类训练应在专业指导下进行，无论是已经出现跟腱痛，还是属于高危人群，都需遵循这一原则。