血栓性血小板减少性紫癜

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种以微血管内广泛血小板血栓形成为特征的血栓性微血管病，临床较为罕见。该病起病急骤，预后差，若不及时治疗，死亡率可达90%。血浆置换是首选治疗，经血浆置换治疗后存活率可达85%-90%。临床以血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经精神系统症状、发热和肾损伤为主要特征，具体可表现为出血（以皮肤黏膜和视网膜出血为主）、神经精神症状（如头痛、意识障碍、视力障碍）、发热、贫血以及肾损伤（如蛋白尿、血尿）等。

关于发病情况，国内尚无明确统计资料。在美国，TTP的年发病率约为2~6/100万；在英国约为2.2/100万。发病情况通常与种族差异无关，女性多于男性，二者比例约为3:2，发病高峰年龄为20-60岁。

TTP可分为遗传性TTP和获得性TTP。遗传性TTP又称先天性TTP或Upshaw-Schulman综合征，由ADAMTS13基因突变导致酶活性降低或缺乏所致，常在感染、应激或妊娠等诱发因素作用下发病。患者存在持续性ADAMTS13活性严重缺乏（

血栓性血小板减少性紫癜的病因主要涉及vWF蛋白裂解酶（vWFCP，也称ADAMTS13）的异常。vWFCP在血栓止血或维持血管壁完整性方面可能具有重要作用，其基因缺陷或突变可导致酶的质量或数量变化，或体内存在相关抗体，从而影响TTP发病，全身微动脉和毛细血管均可受累。

各种已知和未知病因可损伤血管内皮细胞，使内皮细胞抗血栓能力降低。内皮细胞损伤后释放超大分子vWF多聚体（UL-vWF）进入血浆，进而诱导血小板活化及聚集。生理情况下，血浆中的vWFCP可将UL-vWF降解为正常大小的多聚体；当vWFCP缺乏或活性明显减弱时，UL-vWF不能被有效降解，在血管内诱导血小板聚集，导致末梢动脉和毛细血管内形成广泛的血小板血栓。

遗传性TTP（或称家族性TTP）由ADAMTS13基因缺陷导致vWF-CP活性下降，呈半显性方式遗传。获得性TTP则因体内存在ADAMTS13抗体所致。其中，无明确病因者称为特发性TTP；继发于感染、药物、肿瘤、妊娠、自身免疫性疾病、器官移植等病因者称为继发性TTP。

诱发因素方面，原发性TTP多数患者诱因不明；继发性TTP部分患者可继发于感染、妊娠、药物等。

血栓性血小板减少性紫癜起病急骤，进展迅速，患者以出血和神经精神症状为最常见表现；出血以皮肤黏膜和视网膜出血为主，神经精神症状可表现为头痛、意识紊乱、淡漠等，严重者有生命危险。

血栓性血小板减少性紫癜有哪些典型症状？

血液学改变几乎见于所有患者，以血小板减少最为常见，包括一系列出血表现，如皮肤、黏膜、内脏广泛出血，严重者有颅内出血。

微血管病性溶血可见于95%的患者，表现为不同程度的贫血，部分患者伴有黄疸或脾大。

神经精神症状表现变化不定，初期多为一过性，但可反复发作。整个病程中92%的患者可能出现头痛、意识紊乱、淡漠、失语、惊厥、视力障碍、偏瘫、嗜睡甚至昏迷等症状。

肾脏损害约影响88%的患者，常见蛋白尿、血尿和不同程度的肾功能损害，严重者可发生急性肾衰。

发热约见于半数患者，可见于不同病期。

血栓性血小板减少性紫癜可能有哪些伴随症状？

心脏系统症状：大多数患者心脏方面症状并不很严重，部分患者可出现心慌、胸闷、气短等心律失常表现，部分患者可出现呼吸困难、乏力和水肿、心慌、发绀等心衰临床表现。

呼吸系统症状：部分患者可出现呼吸急促、口唇及指（趾）端发绀、以及不能用常规氧疗方式缓解的呼吸窘迫、胸闷、咳嗽、血痰等急性呼吸窘迫综合征症状。

其他症状：继发于其他疾病的TTP患者同时可出现相应疾病的特征。

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）起病急骤，病情凶险，病死率高。当患者出现不明原因的意识障碍、皮肤黏膜瘀斑、发热、面色苍白、乏力、黄疸或血尿时，应尽快就医，完善相关检查。

就诊科室方面，血液科和急诊科是主要选择。

诊断血栓性血小板减少性紫癜，目前需要满足以下几点：首先，具备TTP的临床表现，如微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状构成的“三联征”，或加上肾脏损害、发热构成的“五联征”。临床上需仔细分析病情，力争早期发现与治疗。其次，典型的血细胞计数变化和血生化改变，包括贫血、血小板计数显著降低，尤其是外周血涂片中红细胞碎片明显增高；血清游离血红蛋白增高，血清乳酸脱氢酶明显升高。凝血功能检查基本正常。血浆ADAMTS13活性显著降低，特发性TTP患者中常检出ADAMTS13抑制物，但部分患者此项检查正常。此外，需排除溶血尿毒综合征（HUS）、弥散性血管内凝血（DIC）、HELLP综合征、Evans综合征、子痫等疾病。

相关检查包括：

实验室检查：血常规及涂片可判断有无血小板减少及贫血。血小板计数显著降低，半数以上患者血小板数值低于20×10^9/L；血红蛋白减少提示贫血，TTP患者多有中至重度贫血；同时伴有白细胞升高、网织红细胞计数增高；外周血涂片可见异形红细胞及碎片（>1%）。生化检查可检测心脏、肝胆、肾功能有无影响：血尿素氮及肌酐不同程度升高提示肾功能受损；间接胆红素升高、血清结合珠蛋白下降、血清乳酸脱氢酶明显升高、尿胆原阳性等提示肝胆功能受损；肌钙蛋白T水平升高见于心肌受损。凝血检查可评估出血和血栓可能性：TTP患者活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（PT）及纤维蛋白原检测多正常，偶有纤维蛋白降解产物轻度升高。

影像学检查：一般以颅脑CT、颅脑MRI为主，对头部检出病灶有帮助；腹部超声可见脾大。

特殊检查：骨髓检查显示代偿性增生，红系前体细胞和巨核细胞增多，偶尔出现巨幼样改变。血浆ADAMTS13活性及抑制物检查属于病因检查：继发性TTP患者ADAMTS13活性多无明显变化；原发性遗传性TTP患者活性缺乏（

血栓性血小板减少性紫癜起病急骤，死亡风险高，一旦确诊或高度怀疑，无论病情轻重都应立即启动治疗。血浆置换是首选方案，其次可考虑输注新鲜（冰冻）血浆或使用药物。治疗前需尽快检测血浆ADAMTS13活性及其抑制物，以便针对病因制定方案。应避免输注血小板。

一般治疗方面，急性发作期患者需卧床休息，减少活动；若出血倾向严重、已发生内脏出血或合并高热，则必须绝对卧床。

药物治疗强调个体化，不存在绝对最优方案，除常用非处方药外，均应在医生指导下根据个人情况选用。发作期可辅助使用糖皮质激素，如甲泼尼龙或地塞米松，之后过渡到泼尼松，病情缓解后逐渐减量直至停药。对于复发或难治性（或存在高滴度抑制物）的特发性TTP，可加用抗CD20单克隆抗体；发作伴抑制物的特发性TTP患者，也可加用长春新碱或其他免疫抑制剂，以减少自身抗体产生。静脉滴注免疫球蛋白适用于血浆置换无效或多次复发的病例。病情稳定后，可选用潘生丁和（或）阿司匹林等抗血小板药物，有助于减少复发。

手术治疗方面，脾切除适用于血浆置换效果不佳或复发的患者，其原理可能是切除脾脏后，红细胞和血小板被扣留和破坏的场所消失，从而发挥治疗作用。

中医治疗目前缺乏循证医学证据支持，但部分中医方法或药物可能缓解症状，建议在正规医疗机构由医师指导下进行。

其他治疗措施包括血液透析，当TTP患者合并严重肾功能衰竭时，可与血液透析联合应用。

血栓性血小板减少性紫癜的预后与病因密切相关。随着血浆置换的普及，原发性TTP患者的预后已有所改善；先天性TTP的预后取决于体内潜在基因型和残余ADAMTS13含量；继发性TTP的预后则与原发病的控制情况有关。

关于复发，TTP复发定义为完全缓解30天后再次出现TTP临床表现，约20%～50%的患者可能复发，多发生在首次发作后1年内。复发患者采用上述治疗仍然有效。ADAMTS13活性是预测预后的较理想指标。

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）通常无法预防，但需警惕遗传性和继发性类型。在家庭护理方面，原发性TTP患者接受血浆置换后，存活率可达85%~90%甚至更高。血浆置换术前，应给予患者及家属充分的心理疏导，缓解其焦虑和恐惧，重点说明治疗的安全性及配合要点，帮助建立信心，以积极态度接受治疗。术后需密切关注患者心理状态，指导其多饮水、多吃新鲜水果，严格遵医嘱用药，不可自行减量或停药。同时，培养良好生活习惯，按时作息，保证充足睡眠，避免劳累，注意保暖，预防感冒，并定期门诊复查以评估恢复情况。若再次出现精神紊乱、皮肤青紫或出血，应立即就医检查是否复发。日常生活管理方面，饮食需注重营养搭配，养成良好饮食习惯，避免便秘，进食时细嚼慢咽，以防诱发口腔或消化道出血。若出现消化道出血迹象，应暂停进食并立即就医，一般出血停止24小时后才可进食流质食物，如米汤、牛奶。饮食应以高蛋白、高维生素、易消化食物为主，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、红薯、麦片、蔬菜、水果、松软馒头、牛肉汤、鸡汤、面条、肉末、馄饨等。若伴有贫血，可增加含铁丰富食物，如蛋黄、猪肝。

血栓性血小板减少性紫癜患者的日常调理涉及饮食、运动与休息等多个方面。在饮食上，每日可适量食用带皮花生，因为花生皮有助于促进血小板生成。需要严格避免坚硬、不易消化且容易塞牙的食物，例如芹菜、菠菜、韭菜、竹笋、毛笋、冬笋等富含粗长纤维的蔬菜，以及未煮烂的牛肉、羊肉、猪肉等，以防消化道出血，同时也要避免因剔牙引发的出血。烧烤、炙烤、高脂肪、坚硬、油炸及刺激性食物均属禁忌，因为TTP患者血管脆性增加，凝血功能存在障碍，进食此类食物容易导致齿龈出血、便血，甚至消化道出血。烧烤炙烤的食物外皮焦硬，会摩擦黏膜引发出血，且不易消化，妨碍胃肠功能，易造成消化功能紊乱。脂肪摄入过多会导致消化吸收不良，并抑制造血功能，因此应适当限制脂肪，动物脂肪与植物脂肪的摄入比例以各半为宜。可适当摄入热性食物，如羊肉、公鸡肉、韭菜、荔枝、蚕蛾等，但需避免暴饮暴食，因为暴饮暴食会使食物大量积聚于胃肠道，加剧消化道负担，易致内脏出血。还应避免进食隔夜、变质食物，血小板减少患者尽量不吃隔夜饭菜，因细菌繁殖较快，食用后极易引起食物中毒，出现腹泻、腹痛，使虚弱的身体更加虚弱；变质蛋、肉、鱼等也不应食用。每次饭后，食具应洗后煮沸或蒸气消毒。此外，患者最好不饮酒。在运动与休息方面，要保证充足休息，养成良好的生活习惯，适当加强锻炼，保证充足睡眠，避免过度劳累。同时注意保暖，避免受凉，预防感冒。

血栓性血小板减少性紫癜患者的日常护理涉及多个方面。在居住环境上，应保持室内空气流通、清新，床铺需平整、干燥、整洁。口腔卫生同样重要，每餐前后及睡前可用盐水漱口，以维持口腔清洁。为减少感染风险，治疗期间应尽量避免与有感染的人接触，少去人多拥挤的场所，若需前往公共场所应佩戴口罩，同时减少探视，以降低感染机会。在血小板计数恢复正常之前，患者应避免剧烈活动，若发生磕碰或刺伤，应立即采取压迫止血，并用冰袋冷敷，情况严重时需及时就医。

对于血栓性血小板减少性紫癜，日常监测不可忽视。若发现患者出现精神系统反常行为，如头痛、意识紊乱，或皮肤黏膜出血等症状，应及时就诊。此外，患者必须严格遵医嘱用药，并定期复查血常规、按时复诊。

关于预防，目前该病尚无有效手段，但日常注意饮食、运动、休息等，对预防有积极意义。在家庭护理方面，原发性TTP患者接受血浆置换后，存活率可达85%~90%甚至更高。在血浆置换术前，应给予患者及其家庭充分的心理疏导，以缓解焦虑、恐惧情绪，交谈中需重点说明治疗方式的安全性，以及治疗过程中如何配合医务人员，帮助患者及家属建立信心，以积极态度接受治疗。术后则应密切关注患者心理状态，指导其多饮水、多吃新鲜水果，并严格遵医嘱用药，不可自行减量或停药。同时，患者应养成良好的生活习惯，按时作息，保证充足睡眠，避免过度劳累，注意保暖，防止受凉，以预防感冒。

血栓性血小板减少性紫癜患者需定期门诊复诊，以便医生了解病情恢复情况。一旦再次出现精神紊乱、皮肤青紫或出血等表现，应立即就医检查是否疾病复发。

日常生活管理方面，饮食调理尤为关键。患者应注重营养均衡，培养良好的饮食习惯，避免便秘，进食时细嚼慢咽，以防诱发口腔或消化道出血。若出现消化道出血迹象，应暂停进食并立即就医；一般出血停止24小时后，方可进食流质食物，如米汤、牛奶等。

饮食结构上，应以高蛋白、高维生素、易消化的食物为主。高蛋白、高热量的食物包括瘦肉、鸡蛋、牛奶等；高维生素的食物有红薯、麦片、蔬菜、水果等；易消化的食物如松软的馒头、牛肉汤、鸡汤、面条、肉末、馄饨等。若患者伴有贫血，可适当进食含铁丰富的食物，如蛋黄、猪肝等。此外，每天吃几粒带皮的花生也有益处，因为花生皮可促进血小板生成。

同时，患者需忌食坚硬、不易消化、易塞牙的食物，如含有粗长纤维的芹菜、菠菜、韭菜、竹笋、毛笋、冬笋，以及未煮烂的牛肉、羊肉、猪肉等，以免引发消化道出血；还应避免因剔牙而引发出血。此外，应避免烧、烤、炙、高脂肪、坚硬、油炸及刺激性食物（包括生冷食物）。由于TTP患者血管脆性增加，自身凝血机能存在障碍，进食此类食物容易导致齿龈出血、便血，甚至消化道出血。烧烤炙的食物外皮焦硬，会摩擦黏膜导致出血，且不易消化，有碍胃肠功能，易造成胃肠道消化功能紊乱。

血栓性血小板减少性紫癜患者的日常护理涉及饮食、休息、感染预防及病情监测等多个方面。饮食上，由于过多脂肪会干扰消化吸收并抑制造血，应限制脂肪摄入，且动物脂肪与植物脂肪宜各占一半。可适当食用羊肉、公鸡肉、韭菜、荔枝、蚕蛾等热性食物，但需避免暴饮暴食，因为大量食物积聚胃肠道会加重负担，可能诱发内脏出血。隔夜及变质食物（如变质的蛋、肉、鱼）应避免，因其细菌繁殖快，易致食物中毒，引起腹泻、腹痛，使本已虚弱的身体更差。餐后餐具应清洗并煮沸或蒸汽消毒。此外，最好不饮酒。在运动与休息方面，患者需保证充足休息，养成良好生活习惯，适当锻炼，保证睡眠，避免过劳，同时注意保暖防感冒。室内环境应保持空气清新流通，床铺平整干燥整洁，每餐前后及睡前用盐水漱口以维持口腔清洁。治疗期间应尽量避免接触感染者，少去人多处，公共场所戴口罩，减少探视以降低感染机会。血小板未恢复正常前，避免剧烈活动，一旦磕碰或刺伤，立即压迫止血并用冰袋冷敷，严重时及时就医。日常需监测精神系统异常，如头痛、意识紊乱，以及皮肤黏膜出血等，出现时应立即就诊。特别提醒，患者必须严格遵医嘱用药。

对于血栓性血小板减少性紫癜，目前尚无确切有效的预防方法。患者应定期复查血常规并按时复诊，以监测病情变化。日常保持合理饮食、适度运动和充足休息，虽不能直接预防该病，但对整体健康有积极意义。