急性缺血性脑卒中

急性缺血性脑卒中是指脑组织因血液供应障碍而发生缺血缺氧性坏死，进而引起神经功能障碍的一组临床综合征。它是脑卒中最常见的类型，约占所有脑卒中的69.6%至70.8%。该病的主要表现是局灶性神经功能缺损，例如失语、偏瘫、感觉障碍、共济失调等，部分患者还可出现头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。病情轻者预后较好，重者可能危及生命。

关于发病情况，最新的全球疾病负担（GBD）数据显示，中国缺血性卒中的发病率呈上升趋势，从2005年的112/10万升至2017年的156/10万。2017年，中国缺血性卒中的患病率为1981/10万，年龄标化率为1470/10万。该病多见于中老年人群，尤其是患有高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动等基础疾病者。

在分型方面，目前国际上广泛采用TOAST分型，根据病因将脑梗死分为五型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型以及不明原因型。在时间窗内进行血管再通治疗有助于改善预后。

明确急性缺血性脑卒中的病因对于判断预后、指导治疗以及选择个体化的二级预防措施具有重要意义。临床常用的病因分型包括TOAST分型和CISS分型。国内外学者提出了多种基于病因的脑梗死分型方法，虽然具体标准不尽相同，但均将大动脉粥样硬化、心源性栓塞和小动脉闭塞视为脑梗死最主要的三种病因。

此外，该病的危险因素可分为不可干预性和可干预性两类。不可干预性危险因素包括年龄、种族、遗传因素等；可干预性危险因素则是卒中预防的主要干预对象，包括高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病、吸烟、酒精摄入、饮食不当、超重或肥胖、体力活动不足以及心理因素等。

急性缺血性脑卒中的临床表现取决于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损症状。典型症状包括口齿不清、饮水呛咳、吞咽困难、一侧面部或肢体无力或麻木等，部分患者还可出现头痛、昏迷等全脑症状。

该病可能伴随多种并发症表现，如中枢性高热、肺部感染、上消化道出血、水电解质紊乱、深静脉血栓形成、心脏损伤等。严重时还可出现脑水肿、癫痫发作、脑疝等情况。

急性缺血性脑卒中的救治具有严格的时间依赖性，溶栓治疗的时间窗通常为发病后4.5小时内，部分设备先进的卒中中心可延长至6小时。一旦错过这一窗口，患者将失去溶栓的机会。因此，对于疑似脑卒中的患者，必须快速识别并立即转运至医院，以便对符合条件的急性缺血性脑卒中患者尽早实施溶栓或血管内取栓。每一分钟的延误都意味着更多神经细胞的死亡。

就诊科室方面，患者可前往急诊室、神经内科或脑血管病内科。

医生对急性缺血性脑卒中的诊断依据包括：急性起病；存在局灶性神经功能缺损，如一侧面部或肢体无力、麻木、语言障碍等，少数患者表现为全面神经功能缺损；影像学检查发现责任病灶，或症状体征持续24小时以上；排除非血管性病因；脑CT或MRI排除脑出血。

相关检查中，头部CT或MRI是核心手段。平扫CT是疑似脑卒中患者的首选影像学检查，能够鉴别颅内出血和非血管性病变如脑肿瘤。常规MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶和后循环缺血性脑卒中方面优于平扫CT。弥散加权成像（DWI）对早期小梗死灶的检出比常规MRI更敏感。CT灌注、MR灌注和弥散成像可为选择再灌注治疗（如静脉溶栓、血管内取栓及其他血管内介入方法）的患者提供更多信息。对于距最后正常时间6至24小时的前循环大动脉闭塞患者，应进行包括CT灌注、MRI-DWI或MRI灌注成像在内的多模影像检查，以评估是否适合血管内机械取栓。

血管危险因素筛查包括询问高血压、糖尿病等常见危险因素及家族遗传史，化验检查有血常规、血脂、餐前餐后血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸，辅助检查还包括经颅多普勒超声、颈部血管超声、心电图、心脏超声、颈部和颅内血管CTA，必要时可行DSA和高分辨血管壁检查。

鉴别诊断方面，脑出血多在活动或情绪激动时起病，常有高血压病史，除偏瘫等局灶性神经功能缺损外，头痛、恶心、呕吐多见，头颅CT或MRI可明确。蛛网膜下腔出血可见于各年龄组，但青壮年多见，多在动态状态下起病，头痛剧烈，常伴恶心、呕吐，局灶性神经功能缺损体征少见，脑脊液检查、头颅CT或MRI有助于诊断。颅内占位性病变如颅内肿瘤或脑脓肿也可急性发作，引起类似脑梗死的局灶性神经功能缺损，脑脓肿可有身体其他部位感染或全身感染病史，头部CT及MRI可明确诊断。

急性缺血性脑卒中的处理涵盖早期诊治、早期预防再发（二级预防）和早期康复。有条件的医院应建立卒中单元，患者应收治于卒中单元。急性期特异性治疗包括改善脑血循环（静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）、他汀及神经保护等。目前急性期最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗，包括静脉溶栓和机械取栓，救治成功率与发病时间密切相关。静脉溶栓是血管再通的首选方法，优先选用阿替普酶溶栓。结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗。

一般治疗措施包括营养支持，处理呼吸及循环问题，必要时吸氧维持氧饱和度>94%。调控血压和血糖、降颅压、维持水电解质平衡等。对有瘫痪者定期翻身，保持良好的皮肤卫生，防止压疮。

药物治疗方面，由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。控制血压时，最优血压区间应依据于卒中亚型及其他合并症情况设定，避免过度降低血压。卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。控制血糖时，降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，加强血糖监测，警惕低血糖事件。抗血小板治疗方面，不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林治疗。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用。抗凝治疗方面，AIS伴非瓣膜性心房颤动的患者，若CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血性并发症风险较低，建议口服抗凝治疗，如华法林、新型抗凝剂（达比加群、利伐沙班等）。他汀类药物方面，发病前服用他汀类药物的患者可继续服用，急性期应根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特征，确定他汀治疗的种类及强度。

手术治疗包括血管内介入治疗和外科治疗。血管内介入治疗包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术。外科治疗包括开颅减压术、脑室引流、部分脑组织切除术，适用于大面积脑梗死、伴有脑积水或具有脑积水危险的患者。

中医治疗方面，中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年，但是疗效尚需更多研究进一步证实。可根据具体情况结合患者意愿决定是否选用。

其他治疗措施方面，若患者合并失语、偏瘫、吞咽困难等神经功能缺损，可考虑进行相应的康复治疗。

急性缺血性脑卒中的预后与治疗时机密切相关。若早期积极接受治疗，部分患者预后较好。急性期病死率为5%~15%，存活的患者中致残率约为50%。

后遗症取决于脑梗死的部位、病灶大小和是否存在并发症。轻症患者可以不留后遗症，严重患者神经功能障碍可长期存在，主要后遗症有偏瘫、偏盲、失语、感觉障碍，严重者意识障碍。

恢复方面，若患者合并失语、偏瘫、吞咽困难等神经功能缺损，可考虑进行相应的康复治疗，并且在病情稳定的情况下应尽早开始。

并发症包括脑水肿和颅内压增高、发热感染、上消化道出血、水电解质紊乱、心脏损伤、癫痫、深静脉血栓形成和肺栓塞等。

复发风险方面，急性缺血性卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防。

急性缺血性脑卒中的日常生活管理，核心在于对危险因素的积极防控。通过规范的药物治疗和良好的生活习惯，能够有效预防疾病的发生与发展。家庭护理方面，应密切关注家人的血压、血糖、血脂水平，一旦发现血压或血脂升高、血糖异常，需及时就医，尽早接受干预，以阻止病情进展。日常生活管理中，患者需戒烟限酒，保持情绪稳定，适度进行体育锻炼，并调整饮食结构。病情监测方面，高血压患者应每日在早饭前和睡觉前各测量一次血压，并记录血压值、脉搏、日期、时间以及测量手臂（左臂或右臂），待血压稳定达标后，可减少至每周测量1～2次。对于疑似或初诊的糖尿病患者，在制定降糖治疗方案期间，建议在医院专科病房接受密切的血糖监测；血糖控制稳定后，可在餐前、餐后或睡前进行间断测量。使用他汀类药物治疗期间，需定期监测血脂、肝酶和肌酶，检查时建议在晨起空腹、不饮水、不进食的状态下进行。特殊注意事项包括：成年人应每年至少进行一次健康体检，老年人可适当缩短体检间隔。预防急性缺血性脑卒中的重点，在于积极防治高血压、糖尿病、高脂血症等心脑血管疾病的危险因素。