冻伤

冻伤是低温寒冷侵袭导致的损伤，其严重程度与寒冷强度、风速、湿度、受冻时间以及人体局部和全身状态直接相关。该病属于寒冷季节和低温作业人员的常见急症，预防、早期诊断和积极治疗至关重要。冻伤可分为非冻结性和冻结性两类，诊断主要依据病史和皮肤受损情况，治疗包括复温、吸氧、补水等，严重时可能需要截肢。

冻伤可见于各年龄段人群，以中青年户外作业者居多，冷暴露概率高、时间长者发病更多。大部分冻伤发生在冬季-20℃冷暴露后，平均冷暴露时间为30~120分钟，少数伤员环境温度略高于0℃但伴有大风。冻伤好发于四肢末端，下肢最多见，其次为手和颜面，常两侧对称发生，足部冻伤往往先于其他部位。

按损伤性质，冻伤分为非冻结性和冻结性。非冻结性冻伤是长时间暴露于0~10℃低温潮湿环境所致的局部损伤，常见于脸颊、耳朵、鼻子等暴露皮肤，可先于冻结性冻伤出现，冻后不发生组织损伤，包括冻疮、战壕足和浸渍足。冻结性冻伤是皮肤暴露于0℃以下（一般-5℃以下）发生冻结，包括局部冻结性冻伤和全身性冻伤，后者还包括冻僵和冻亡，冻亡多发生于意外事故或战争。

按损伤范围，冻伤分为四度。Ⅰ度仅伤及表皮层，常由短时间冷空气暴露或接触冷物体引起，表现为麻木、红斑、轻微表皮脱落和轻度水肿。Ⅱ度伤及表皮和真皮层，皮肤起水疱，疱液透明或乳白色，周围有红斑和水肿。Ⅲ度伤及皮肤全层和不同程度皮下组织，水肿明显，出现出血性水疱，皮肤温度低，感觉迟钝或丧失。Ⅳ度累及全层皮肤和相对无血管的皮下组织，坏死延伸至肌肉和骨骼，深部组织坏死，完全失去功能和感觉。

人体通过脑部体温调节中枢维持体温平衡，寒冷时收缩外周血管减少散热，或通过寒战及提高甲状腺素、肾上腺素水平增加产热。当环境或个体因素破坏这种平衡，机体产热远小于散热，中心体温下降，便会发生冻伤。

冻伤的诱发因素包括环境因素和个体因素。环境因素中，气候性因素如低温、潮湿、冷风、天气骤变可加速散热，温度越低热量消耗越多，越易冻伤；局部潮湿导热良好，也加速热量消耗。接触特殊物质如极冷金属、石块等导热性强的物体，或干冰、液氮、液氦、氟利昂等可瞬间汽化蒸发的物品，会导致局部温度骤降，接触时间越长损伤越重。长期处于特定环境，如长时间站立于寒冷环境或浸于冷水，或意外长时间暴露，可使局部血液循环障碍而致冻伤。

个体因素方面，保暖防寒措施不佳是重要诱因，极寒地区耳、鼻、手、足等暴露部位因末梢循环差极易冻伤。生理异常如疲劳、虚弱、紧张、饥饿、年老或年幼，会减弱人体对温度变化的调节适应能力，使局部热量减少。醉酒及精神分裂症、癔病、智力障碍、脑血管疾病等，可使人体失去自我保护能力，也容易引起冻伤。

冻伤可造成局部或全身损伤，早期常见耳廓、手足等部位发红、发紫或肿胀，严重时可能继发感染、休克，若未及时处理或病情较重，可出现肢体坏死，甚至死亡。

冻伤有哪些典型症状？

非冻结性冻伤

冻疮好发于暴露部位和肢体远端，初期表现为皮肤苍白、红肿、发绀、发痒、刺痛；若持续时间较长，可能出现水疱、溃疡和继发感染。战壕足和浸渍足则表现为局部水肿、紫斑、出汗、感觉异常，深度损伤时呈湿性坏疽，可伴感染。

冻结性冻伤

局部冻结性冻伤在复温前，伤处皮肤苍白、温度低、麻木刺痛，难以判断深度。复温后按损伤深度分为四度：

Ⅰ度仅伤及表皮层，皮肤红肿、充血，有热、痒或灼痛感，数日后症状消退，愈合后一般不留瘢痕，仅表皮脱落。

Ⅱ度损伤达真皮层，红肿更明显，出现水疱，疱液多为血清样，偶为血性。局部疼痛剧烈但感觉迟钝，对针刺、冷热不敏感。1～2天后疱液吸收形成痂皮，若无感染，2～3周脱痂痊愈，少有瘢痕，可能对寒冷敏感，无其他后遗症；若继发感染，则形成溃疡，迁延不愈。

Ⅲ度损伤累及全皮层及皮下组织不同深度，复温初期类似Ⅱ度，但水疱为血性，随后皮肤变褐、变黑，最终明显坏死。

Ⅳ度损伤深达全层皮肤、皮下组织，严重者可累及肌肉、骨骼，甚至整个肢体坏死。冻结区域水分蒸发后可呈干性坏死，即木乃伊化。肢体疼痛是Ⅳ度的主要症状，可持续15～30天。

全身性冻伤

冻僵是中心体温下降引起的全身损伤，常伴意识、精神障碍，躯体运动障碍，呼吸变慢、心率减慢、心律失常等。冻亡则表现为呼吸抑制、心跳呼吸骤停，最终导致死亡。

出现冻伤典型症状，如寒冷感、针刺样疼痛、水疱等，应及时就医；若病情严重，如全身僵化、昏迷、呼吸困难，需拨打急救电话120或就近急诊处理。医生通常结合冻伤史，通过体格检查和辅助检查确诊，并评估严重程度。

冻伤去哪个科室就诊？

急诊科、烧伤科、皮肤科。

医生如何诊断冻伤？

医生根据病史和体征一般可确认冻伤，再结合影像学检查明确损伤范围和深度，进行伤情分类。

病史：医生详细了解受冻过程，包括环境温度、湿度、受冻持续时间、局部是否暴露于冷液体或固体、衣物是否过紧、肢体是否受压、有无长时间站立或浸渍等，同时了解有无疲劳、醉酒、饥饿、失血及创伤等全身因素。

体征：通过全身检查观察生命体征，并局部检查测算冻伤面积。

辅助检查：采用非侵入性技术如CT血管成像术（CTA）或磁共振血管造影术（MRA），早期预测坏死组织的活力。

冻伤有哪些相关检查？

体格检查：测量直肠温度，判断意识状态；测算冻伤面积，观察局部皮肤温度、颜色、血运循环、感觉变化，以及有无水疱、结痂、干性或湿性坏疽、感染。

影像学检查：对临床表现不明显的病变，影像学可及早发现，减少漏诊误诊，使治疗及时准确，降低伤残率。

X线：可显示软组织肿胀、骨质疏松、骨膜炎，可见碎片状骨破坏、骨骺中心消失及骨骺提前融合，还可见骨与关节软骨损伤所致关节异常。

动脉造影：早期应用可发现大分支血流异常缓慢，复温后动脉血流改善，但残留阻塞。

激光多普勒血流图：能精确描述血管舒缩状态，帮助判断冻伤影响。

静脉放射性核素扫描：在冻伤最初几天应用，旨在尽早确定软组织损伤范围，以便早期清创覆盖缺血的骨组织，尤其伤后2～8天的骨扫描价值大。

磁共振或血管增强磁共振：能早期直接确定血管阻塞、周围软组织缺血界线，从而早期进行手术清创覆盖。

冻伤的治疗需根据损伤类型和严重程度分层处理。对于非冻结性冻伤，症状通常较轻，通过保暖、涂抹冻伤膏等措施即可获得良好效果；而冻结性冻伤则需及时急诊干预，首要任务是让患者脱离低温或致病环境，并针对冻伤引发的各类异常进行救治。

急性期处理的核心是迅速脱离低温环境。一旦发现冻伤患者，应立即用棉被、毛毯或皮大衣包裹受冻部位，尽快脱离低温环境和致冷因素，防止再次受冻。早期干预能显著降低冻伤后的致残风险。对于局部性损伤，若无复温条件，可将冻肢置于自身或救护者的前胸、腋下、腹部等温暖部位，利用体温复温，切忌用火烤、雪搓或冷水浸泡。若有复温条件，可用40~42℃的温水快速复温，直至皮肤略发红、感觉温热，随后在无菌条件下简单清创，涂抹冻伤油膏，并予以宽松包扎。对于全身性损伤患者，应首先呼叫120急救人员，同时监测生命体征；若出现心跳呼吸骤停，需立即施行心脏按压和人工呼吸，并迅速转运至具备全身复温条件的医疗单位。

一般治疗措施因冻伤类型而异。非冻结性冻伤包括冻疮、战壕足、浸渍足等，治疗关键在于脱离湿冷环境，保持局部温暖干燥，避免复发。冬季野外劳动或工作时，应配备防寒、防水服装。发生冻疮后，若局部表皮未糜烂，可涂冻疮膏并每日湿敷数次；若有糜烂或溃疡，则使用含抗菌药和皮质激素的软膏或冻疮膏。曾患冻疮者，尤其是儿童，在寒冷季节应注意手、足、耳等部位的保暖，并可涂擦防冻疮霜剂进行预防。对于严重的局部或全身性冻结性冻伤，在一般治疗基础上还需考虑手术治疗。

冻伤早期可给予吸氧、高压氧疗法或静脉液体，以增加局部组织供氧、维持组织活力，促进血管和细胞再生，减少冻区组织丧失。创面处理应尽可能保持无菌：大的水疱需消毒后剪开引流并保留疱皮，小的水疱可待其自行吸收，然后用无菌敷料包扎或局部涂冻伤膏后暴露，包扎宜宽松。Ⅳ度冻伤可直接外涂3%碘酊暴露治疗。营养支持方面，若无严重腹部并发症，伤后一般不禁食，早期以静脉营养为主，可先进流食，逐渐过渡到肠内营养，以保证营养供给、增强免疫力，利于创面修复。补水也很重要，冻伤可致血液淤滞，适当补水可避免血容量过低，有助于功能恢复。若患者能吞咽且不呕吐，可口服补液盐；若出现恶心、呕吐或精神状态改变，则需静脉输注生理盐水，输注前可加热，并缓慢输入以防液体冻结。

药物治疗需注意个体差异，不存在绝对最好或最快的药物，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择。防血栓药物包括：阿司匹林口服以减少血小板聚集；布洛芬可减轻冻伤造成的组织损伤；低分子右旋糖酐降低血液黏稠度；小剂量肝素用于抗凝、防止血栓形成；妥拉苏林可缓解血管痉挛。消毒液如聚维酮碘、氯己定等，因多数伤口易感染，在温水中加入消毒液可减少皮肤细菌繁殖；若患肢严重水肿，复温时向水中加入消毒剂可降低蜂窝织炎发生率。保护血管壁药物有维生素E、芦丁、维生素C，可保护血管壁、降低通透性。抗生素方面，可选用青霉素、头孢霉素类等，甲硝唑、替硝唑等对厌氧菌有效，适用于有深部坏死的患者。

手术治疗需严格把握指征，包括：湿性坏疽伴严重感染；Ⅲ度或Ⅳ度冻伤且分界线明显、全身情况能耐受麻醉和手术；坏死软组织脱落后形成的肉芽创面或合并肌腱、神经、骨组织暴露。手术方式包括：筋膜切开减张术，适用于深度冻伤肿胀严重者，应早期进行以改善血运、减少组织坏死，并缓解紧张、胀痛、运动减少和感觉减退等症状；坏死组织切开引流术，在有化脓性感染时先行此术，保证引流通畅，减少气性坏疽发生机会；坏死组织切除术，当坏死界限清楚时先行切除，以减少感染机会；截肢术需谨慎对待，仅在冻伤并发严重感染、出现不能控制的气性坏疽等问题时考虑，且应尽可能保留较长的残端。

对于冻伤引发的化脓性感染，首要处理是切开引流，确保引流通畅，以降低气性坏疽的发生风险。当坏死组织边界清晰时，应实施坏死组织切除术，从而减少感染机会。截肢需谨慎考虑，仅在冻伤并发严重感染且出现无法控制的气性坏疽等情况下才考虑施行，且截肢时应尽量保留较长残端。

冻伤的预后受多种因素影响，包括冻伤深度、是否伴有其他创伤以及就诊是否及时等。一般而言，Ⅱ度及以下的冻伤预后较好，通常不留明显后遗症；而重度冻伤则大多预后不佳，这可能与深层组织损伤、冻融再冻损伤或治疗延误有关。若能在早期获得积极处理，80%至85%的Ⅲ度冻伤患者预后良好；Ⅳ度冻伤常需截肢，但若处置得当，截肢仍可避免，不过会遗留不同程度的伤残。

冻伤可能出现的暂时性后遗症包括：多汗，指（趾）感觉减退或麻木，指（趾）间关节、掌指（趾跖）关节活动受限，指间关节、掌指关节肿胀，指（趾）、双手（足）水肿，受冻区域表皮变薄变脆，指（趾）甲脱落，固有肌肉萎缩，指（趾）尖端脂肪垫消失，以及因周围神经和小血管损伤引起的疼痛等。长期存在或逐渐加重的后遗症则包括：指、趾尖端感觉过敏、感觉减退及本体感觉降低；双手或双足出现间断性或持续性疼痛；指间关节或趾间关节活动明显受限，甚至关节不能活动或发生融合；拇指关节或趾关节屈曲、伸展变形；儿童可能出现骨骺坏死或长骨生长部完全破坏，伴有关节或指、趾骨成角变形或缩短；受累部位截肢后导致的功能障碍等。

冻伤可能引发的并发症主要有感染和水肿。冻伤本身并不容易发生感染，但冻伤引起的水肿会使皮肤对革兰阳性菌的感染更为敏感，因此需要及时处理伤口，并选用抗生素进行治疗。水肿则是因为冻伤部位在解冻和复温后，缺血组织发生再灌注，容易导致局部肿胀。为减轻水肿，应保护创面，用大量干纱布敷料覆盖并宽松包裹解冻部位，以防肿胀压迫组织。如果冻伤部位已经被动解冻，则需持续穿着靴子等以压缩肿胀，同时患肢应避免行走、攀登或其他活动，防止进一步损伤。

生活在寒冷地区的人群必须重视防寒防湿。穿着应保暖且不透风，尽量减少暴露在低温下的体表面积，外露部位可适当涂抹油脂。保持衣着、鞋袜干燥，一旦沾湿需及时更换。在寒冷环境中应适当活动，避免长时间久站或静止不动。进入低温环境工作前，尽量不要饮酒。

冻伤的家庭护理包括：保持敷料清洁干燥，遵医嘱用药，选用吸水性强的敷料，若敷料被渗液浸湿、污染或有异味应及时更换。休息时注意翻身，避免创面长时间受压而影响愈合。遵医嘱合理用药以预防感染和其他并发症。尽早开始康复锻炼，多参与家庭生活及社会活动，有助于恢复自信心，提高生活质量。

日常生活管理方面，出门时注意保暖，选择防寒防潮的衣物，可准备大衣、手套、帽子、面罩、口罩和厚袜子等，但也不宜穿得过多，应根据天气适当增减。若从事严寒条件下的户外执勤等工作，应与单位沟通及时轮换，避免久站或蹲地不动。饮食上应清淡易消化，少食多餐，给予高蛋白、高热量、高纤维素、高维生素的食物。

特殊注意事项包括：潮湿会加速体热散发，衣物潮湿应烘干后再穿，避免长期处于潮湿环境。不要用碱性过大的肥皂洗脸、洗手，以免刺激皮肤，洗后可适当涂抹润肤脂类护肤品。

预防冻伤方面，长期生活在严寒地区的人应进行长跑、体操、球类等体育锻炼。从秋季开始，逐步用冷水早晚洗漱，以改善外周血管功能，提高暴露部位对寒冷的抵抗能力。冬季训练期间要做好保暖，尤其注意鞋袜和手套的穿用，保持宽松、清洁、干燥，潮湿后及时更换。疲劳、醉酒、饥饿、失血及创伤等因素会增加冻伤风险，因此应注意保暖、增加营养，保证机体足够的热量供应，增强抗寒能力。