开放性颅脑损伤

开放性颅脑损伤是指钝器、锐器或火器造成头皮、颅骨、硬脑膜破损，致使脑组织直接或间接与外界相通的颅脑损伤。这类损伤不仅有裂开的伤口，而且深达硬脑膜并伴有硬膜破损，常伴有不同程度的脑挫裂伤、出血、水肿、感染等继发损害。在急救时，需要补液、输血、纠正休克等，通常情况下需要手术进行清创处理，可用抗癫痫、抗生素等药物缓解症状。

开放性颅脑损伤在平时或战时都比较常见，我国的开放性颅脑损伤在全部颅脑损伤中约占17％以上，并且随着现代交通运输和工业建设的发展，其发生率呈显著上升趋势。

根据致伤物分类，开放性颅脑损伤可分为非火器性和火器性两类。非火器性损伤较常见，如车祸伤、摔伤、打伤、高坠伤等；火器性损伤由锐器或钝器严重打击造成，一般为刀、斧子、针等物品引起。根据伤口的特点，又可分为盲管伤、贯通伤和切线伤。盲管伤仅有射入口，致伤物停留在伤道末端，无射出口；贯通伤投射物贯穿颅腔，有入口和出口，多为高速枪伤所致，脑损伤广泛；切线伤又称沟槽伤，投射物与头部呈切线方向擦过，射入口和射出口相近，头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织浅层皮层呈沟槽状损伤。

根据格拉斯哥昏迷评分（GCS评分），开放性颅脑损伤可分为轻型、中型和重型。轻型GCS13~15分，存在轻度意识障碍，有轻微的头痛、头晕等临床特点；中型GCS9~12分，存在中度意识障碍，体温、呼吸、血压、脉搏发生了轻微的改变；重型GCS3~8分，昏迷，体温、呼吸、血压、脉搏发生了显著的改变。

开放性颅脑损伤是由致伤物和头颅的相互作用造成的，如静止的人遭受到急速运动的物体击打、运动的人撞击到静止的物体、运动的人和运动的物体相撞等。不同的情况下，受伤的严重程度不同，但都会对头颅造成局部的损伤，甚至是骨折和变形，损伤也可能蔓延至其他部位。

加速性损伤是指头颅遭到运动着的物体撞击，急速向暴力的方向运动，但受到颈部和躯干相对固定的限制，暴力未能相应衰减，致头颅受击部位接受较大的暴力，造成颅骨的局部变形或骨折，暴力还继续作用，产生了撞击点下面的脑组织损伤。常见的加速性损伤包括棒击、飞石以及弹伤等。

减速性损伤是指运动着的头颅急速撞在相对静止的外物上，突然停止的瞬间造成的脑损伤。受伤部位从暴力作用的局部，沿暴力传递波的方向发生更严重、更广泛的对冲性脑损伤。常见的减速性损伤包括跌伤、坠落伤，或从行驶的车辆上摔下而致伤。

加速与减速并存损伤是指头颅作加速运动和减速运动所造成的脑损伤，可以同时或先后发生于同一伤员的脑部。例如飞石击中头部，造成以局部为主的脑损伤，继而因昏迷坠倒，头颅碰撞于地面上，再次遭受暴力引起对冲性脑损伤。

开放性颅脑损伤根据受伤的严重程度不同，症状不一。损伤严重时，可伴有脑组织急性水肿、颅内压升高等异常，损伤累及到脑部功能区，还可能出现偏瘫、失语、感觉障碍等症状。

出血及液体流出是典型症状之一，头部伤口多有活动性出血，可有异物残留甚至脑组织或脑脊液流出。意识障碍方面，患者有昏迷、意识不清等表现，严重程度取决于脑损伤的部位和程度。局限性开放伤未伤及脑重要结构或无颅内高压患者，通常无意识障碍；而广泛性脑损伤可出现不同程度的意识障碍。局灶性症状包括偏瘫、失语、癫痫、同向偏盲、感觉障碍等，与脑损伤部位有关。颅内高压症状因创口小、创道内血肿和（或）合并颅内血肿以及广泛脑挫裂伤而引起严重颅内压升高者，可出现头痛、呕吐、进行性意识障碍，甚至发生脑疝。

开放性颅脑损伤属于神经外科和急诊科的诊疗范围。当患者有明确外伤史，伤后可见明显头皮撕裂，脑部伤口出血及液体流出时，无论是否合并意识障碍，都应立即拨打急救电话120或就近就医。专业医生会先实施合理的院前急救，入院后再进行全面检查以评估患者现状。

医生诊断开放性颅脑损伤时，首先会了解受伤时的情况，尤其是致伤物的性质，这对手术彻底清创至关重要。例如，铁钉或子弹可能完整残留于脑内，而木条等易碎物件则可能留下多个断片，不易清除干净。随后，医生会详细了解伤后意识改变，以判断有无脑内血肿等继发损害，同时观察生命体征，警惕休克发生。由于此类患者常伴有复合伤，还需关注胸腔、腹腔或骨盆出血的可能。

开放性颅脑损伤的相关检查包括体格检查、意识状态检查、实验室检查和影像学检查。体格检查会评估心率、呼吸和血压，失血性休克时心率和血压会下降；呼吸不畅需排除呼吸道梗阻。同时检查伤口部位、大小，若持续出血需立即止血，暴露伤口应包扎覆盖，并全身查体以发现复合伤。意识状态检查可判断有无昏迷，对评估伤情严重程度有重要价值。实验室检查通过血常规、血生化、电解质和凝血功能了解基本情况，涂片检查可查看伤口分泌物中的致病细菌。

影像学检查手段多样：脑超声波可观察中线波有无移位，二维及三维超声有助于判断颅内血肿、脓肿和脑水肿等继发改变；脑血管造影在无CT设备时可用，能提供血肿部位和大小信息；颅骨X线平片可显示骨折范围、骨碎片及颅内异物位置；头颅CT是判断颅脑损伤严重程度的重要依据，比X线显示更清晰，能明确颅骨碎片、弹片、创道、颅内积气、血肿、弥漫性脑水肿和脑室扩大等情况，也能显示骨折部位、类型及异物嵌入位置。磁共振成像（MRI）在急性期一般不采用，因为CT对骨折和出血显示更佳，但MRI对进一步了解颅内继发性变化能提供更多信息。

开放性颅脑损伤的伤情往往较重，伤口开放且容易出血，还可能合并其他部位损伤，因此处理时必须分清轻重缓急。患者送达医院后，应优先解决直接威胁生命的问题，在此基础上尽早实施清创。同时使用抗生素预防感染、采取措施防治脑水肿，并积极进行对症支持治疗。

急性期如何治疗？

开放性颅脑损伤起病急、病情重，受伤现场环境通常比较复杂，所以有效的院前急救十分关键。经过妥善的现场处理后，应尽快将患者转送到具备救治条件的上级医院继续诊治。

院前急救环节，首先要保持呼吸道通畅。昏迷伤员应取侧卧位，这样有利于口腔、呼吸道的分泌物以及呕吐物排出。其次是处理伤口与包扎，目的是减少伤口出血或渗血。伤口要用干净的敷料迅速包扎，以保护伤口免受污染。如果头皮有活动性出血，可以进行加压包扎，同时注意保护外露的脑组织。若伤口内留有致伤物，切不可强行拔出或摇动。正确搬运同样重要，当伤者生命体征平稳后，应迅速转运至有条件医院。搬运过程中要留意有无复合伤，并由专业急救人员操作，避免造成二次伤害。

院内处理方面，抗休克治疗不可忽视。失血过多的患者应及时输血和补液，补充血容量，防止休克发生。若已出现失血性休克，应先补液、输血纠正休克，待血压回升平稳后再进行开颅手术。抗生素治疗方面，一旦发生颅内感染，需取脑脊液及炎性分泌物或脓液做细菌培养和药物敏感试验，然后据此选择有效抗生素。注射疫苗方面，对于开放性伤口，分泌物需涂片检查气性坏疽，并及时注射破伤风抗毒素或免疫球蛋白。开颅减压适用于内脏破裂出血同时又有脑疝表现的患者，在保留两条通道输血和输液的情况下可考虑开颅减压，待血压平稳后再继续彻底手术。营养支持方面，应维持患者高营养状态，对昏迷且不能自主进食者，行肠内营养治疗。

药物治疗有哪些？

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。抗生素应选用广谱、脑脊液中浓度高的药物，如青霉素肌肉注射或静脉滴注。抗癫痫药物用于防治外伤性癫痫，可选用苯妥英钠口服或肌肉注射、苯巴比妥肌肉注射、丙戊酸钠口服或静脉滴注、地西泮肌肉注射或静脉注射。降颅内压药物需根据颅内压监测或腰穿结果使用，常用甘露醇、速尿或甘油果糖等脱水剂降低颅内压，提高脑灌注压，尽量避免使用糖皮质激素。

手术治疗有哪些？

早期清创术适用于颅脑开放伤48小时内，若伤口无明显污染，可延长至伤后72小时。手术内容为早期将开放性颅脑损伤彻底清创并转变为闭合性损伤。手术时需清除脑内所有糜烂组织、血凝块、异物及失活组织，但对于功能区应尽量保留正常组织。术后将硬脑膜和头皮分层缝合，颅骨缺损待伤口愈合后3个月择期修补。

次期清创术适用于颅脑开放伤4~6天，创面已有感染征象或有脑脊液外溢。手术以清除坏死组织、摘除表浅异物、扩大伤口引流为目的，待创面感染控制后次期缝合伤口或植皮。

晚期清创术适用于颅脑开放伤1周以上，创面感染严重，常伴颅内感染、局部脑膨出或已有脑疝形成。对于感染严重的伤口，不宜急于外科处理，应保持伤口引流通畅，及时更换敷料，改善患者营养状况，增强抵抗力。同时选用敏感的抗菌药物控制感染，促进肉芽生长，争取次期植皮，消灭创面。若患者有颅内高压脑膨出，应及时行CT检查明确原因，再给予相应处理。

术后处理由医生观察意识、瞳孔、生命体征的变化和神经系统体征，观察有无继发性出血、脑脊液漏，必要时行CT动态观察。加强抗感染、抗脑水肿、抗休克治疗，术后常规抗癫痫治疗，加强全身支持治疗。昏迷患者保持呼吸道通畅，吸氧并加强全身护理，预防肺炎、压疮和泌尿系感染。

其他治疗措施有哪些？

对于高热、意识不清或明显烦躁的患者，可采用冰帽、降温毯等进行物理降温。

开放性颅脑损伤的诊断通常并不困难，但患者的预后往往不容乐观。这类损伤的死亡率和致残率相对较高，常见原因包括伤及脑深部结构、继发颅内血肿、颅内感染以及复合伤。如果早期清创及时且彻底，术后综合处理得当，预后会有所改善。

开放性颅脑损伤可能有哪些并发症？

感染及脑脓肿是开放性颅脑外伤常见的并发症，也是后期死亡的原因之一。清创不彻底时，脓肿的发生率为10%~15%，因此早期彻底清创是预防脓肿的关键。治疗上应及时手术，早期脓肿需扩大伤道引流、清除异物，重要功能区的脓肿则先行穿刺抽取。

脑膨出可分为早期和晚期。早期脑膨出经对症治疗、解除颅内压增高后，膨出的脑组织可回纳颅腔，脑功能通常无明显损害；晚期脑膨出则多引发脑部感染、脑脓肿或亚急性、慢性血肿等。处理时医生会妥善保护膨出部位，采用脱水及抗生素治疗，并酌情处理血肿或脓肿。

外伤后脑积水可由去骨瓣减压后脑严重膨出、移位导致脑脊液循环受阻，也可因血凝块堵塞循环通路或蛛网膜妨碍吸收引起。明确诊断后应及早行脑室外引流术或脑室-腹腔引流，疗效较明显。

外伤后癫痫在脑外伤中的发生率约为5%~7%，而开放性颅脑损伤后癫痫的发生率约为11%。绝大多数病例在伤后2年内发作，5年以上无发作者再发作的机会极小。预防措施包括去除诱发因素、及时清创、去除异物及骨折片、切除无生机脑组织、保护脑和软脑膜血供、缝合修补硬脑膜，并可预防性使用抗癫痫药物。

外伤后脑脊液漏分为鼻漏、耳漏、眼漏三种，前两种多见。脑脊液漏可导致颅内感染，是颅脑损伤的严重合并症。绝大多数可通过非手术治愈，若不能愈合，则需腰穿持续引流或手术修补。

开放性颅脑损伤的康复是长期过程，治疗和恢复期间应帮助患者树立信心，保证营养，注意个人卫生，以巩固治疗效果。

开放性颅脑损伤如何家庭护理？

患者常因病情出现焦虑、对生活失去兴趣，家属应针对实际情况进行疏导、启发和鼓励，帮助稳定情绪、积极应对，主动配合治疗。同时保持患者卫生，勤换洗衣物、洗澡、修剪指甲，降低感染风险。

开放性颅脑损伤患者日常生活管理要注意什么？

饮食需足够营养支持，多摄入高蛋白、高热量、高维生素食物，如肉、奶、蛋、新鲜果蔬。

开放性颅脑损伤有哪些特殊注意事项？

出院后3~6个月复查，由专业医生评估恢复情况，期间如有不适及时就医。因伤癫痫患者不宜单独外出，禁止登高、游泳、驾驶车辆，严格遵医嘱服药。颅骨缺损患者外出应戴防护帽保护头部。

开放性颅脑损伤怎么预防？

日常远离可能使头部受伤的危险场所，如工地、施工建筑群、高空抛物居民区；遵守交通法规，及时避让车辆；远离治安差场所，避免打架斗殴，防止头部被利器损伤。