医院获得性肺炎

医院获得性肺炎是指患者在入院前既没有肺炎，也不处于肺炎感染潜伏期，住院48小时后由医院内病原体感染引发的肺炎。若患者在医院内已感染，但出院后48小时内发病，也属于医院获得性肺炎。

我国调查显示，医院呼吸科患者中，平均每100万人有14000人感染医院获得性肺炎；每100万医院获得性肺炎患者中，有223000人死亡，平均病死率为22.3%。

病原菌主要来源于患者口咽部细菌的误吸，或院内接触传播的病原菌，尤其是因不注重手卫生而传播的细菌。口咽分泌物的误吸是主要感染途径，外界病原体也可通过接触传播等形式吸入肺内，少数患者可因共用医疗器械感染。老年人、低出生体重的新生儿、发生误吸、免疫功能低下，或患有慢阻肺、糖尿病、肿瘤等基础疾病，以及接受机械通气、处于ICU病房的患者更易发病。

根据肺炎发生时间，可分为早发性和晚发性。早发性医院获得性肺炎发生在入院≥48小时至4天内，部分病原菌与社区获得性肺炎类似，耐药细菌比例低，预后较好。晚发性医院获得性肺炎发生在入院5天后，多为耐药细菌感染，抗菌药物治疗效果不佳，预后较差。

根据病理严重程度，可分为轻、中、重度。轻度时中性粒细胞只存在于终末细支气管和周围肺泡，呈散在分布；中度时相邻肺小叶发生病变并相互融合，细支气管内形成脓性黏液；重度时炎症部位大量融合，周围组织可出现坏死。

医院获得性肺炎的病原体多数为细菌，少数为病毒和真菌。患者常出现咳嗽、咳脓痰、发热等症状，治疗以抗感染为主。

医院获得性肺炎是我国最常见的医院感染类型。当住院患者肺部受到病原体侵袭，机体免疫力不足以抵抗时，便会引发肺部感染。其中90%的病原体为细菌，病毒感染和真菌感染相对少见。

病原体通过口咽部吸入是最主要的感染途径和感染来源。住院患者在使用抗生素、接受手术、胃液反流、使用制酸剂等情况下，口咽部菌群发生改变，并随口咽分泌物通过吞咽或气管插管进入肺部，引起感染。此外，外界病原体也可通过接触传播等形式吸入肺内。

常见的病原体包括细菌、病毒和真菌。细菌中，鲍曼不动杆菌是最常见的致病菌，其次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌及阴沟肠杆菌等。病毒常见流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒和冠状病毒。其中，巨细胞病毒性肺炎多见于免疫力低下的患者，流感病毒和呼吸道合胞病毒多见于婴幼儿，冠状病毒多发生在与确诊患者密切接触的同病房患者。真菌较为少见，但近年来侵袭性肺曲霉病的发病率有所升高。

诱发因素包括患者自身因素和医疗环境因素。患者自身因素有高龄、新生儿、免疫功能低下、患有基础疾病（如慢阻肺、恶性肿瘤、糖尿病等）、意识昏迷、颅脑严重创伤、长期卧床、肥胖、酗酒、吸烟、营养不良等。医疗环境因素有长期处于ICU病房、长时间接受机械通气、气管切开、气管插管、使用制酸剂或镇静剂、接受手术、平卧在床、留置胃管及共用使用呼吸器械等。

医院获得性肺炎的起病通常较急，但免疫功能低下或存在基础疾病的患者，发病可能较为缓慢，症状也可能不典型。该病的具体表现因病原体种类、宿主免疫状态、并发症及年龄等因素而异。在肺部症状方面，最常见的表现是咳嗽和咳脓性痰，部分患者可能仅有轻微咳嗽甚至不咳嗽，仅表现为呼吸频率增快或精神萎靡。原有呼吸道症状加重也较为常见。查体时，肺部听诊常可闻及湿性啰音；对于使用呼吸机的患者，可能表现为气道阻力增加或需要提高吸氧浓度。全身症状中，多数患者会出现发热，体温常超过38℃，可伴有寒战或畏寒，少数患者体温正常。此外，还可能出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、胸痛、心跳加快等全身表现。

医院获得性肺炎的临床表现和病情严重程度差异较大，严重时可发展为脓毒症或感染性休克，危及生命，因此早期诊断对治疗和预后至关重要。当住院患者出现不明原因发热或发热类型改变、痰量增多或变浓稠、咳嗽咳痰加重，或使用呼吸机的患者所需吸氧浓度及每分通气量增加时，应警惕本病的可能，及时告知医生，尤其是昏迷、免疫力低下或使用呼吸机的患者更需重视。

医生如何诊断医院获得性肺炎？

就诊时，医生会详细询问病史，包括症状出现的时间、严重程度、持续或间断发作情况、既往肺炎病史、症状加重或缓解的因素、发病前活动场所及诱发因素等。根据患者在住院48小时后（包括出院后48小时内）出现相关症状和体征，可做出初步判断，随后结合实验室、影像学及病原学检查结果确诊并制定治疗方案。

医院获得性肺炎去哪个科室就诊？

呼吸内科、感染科、重症医学科。

医院获得性肺炎有哪些相关检查？

体格检查：所有患者均需测量体温，肺部听诊可了解感染情况，多数患者可闻及湿性啰音。

实验室检查：包括血常规和血生化，是初步鉴别感染和判断病情轻重的基本指标。白细胞计数＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L、C反应蛋白和降钙素原升高，提示细菌感染。

影像学检查：胸部X线可判断肺部感染及其严重程度，出现新的或持续性浸润影提示感染。

微生物学检查：呼吸道分泌物、血液及胸腔积液培养和药敏试验，有助于明确病原菌并指导用药。

医院获得性肺炎需要和哪些疾病区别？

由于症状和影像学缺乏特异性，需与多种疾病鉴别。肺外感染性疾病如感染性心内膜炎、皮肤软组织化脓性感染、肝脓肿、膈下脓肿等，病原体可经血液播散至肺部，通过病史和体格检查寻找肺外感染灶进行鉴别。非感染性疾病如急性肺血栓栓塞症伴肺梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、肺水肿等，也可出现发热和肺部影像学改变，鉴别要点是排除感染，并通过病史和CT检查明确原发病。

医院获得性肺炎的治疗需要综合施策，涵盖抗感染、呼吸支持、一般护理、营养支持、非抗菌药物应用等多个方面，其中抗感染治疗居于核心地位，又分为经验性治疗与病原治疗两个阶段。

一般治疗措施

对于高热、病情较重或年老体弱的患者，应卧床休息，保持室内空气流通，并密切监测和记录生命体征。患病期间需保证充足营养与水分摄入，鼓励多饮水，饮食宜清淡、营养均衡，适当增加维生素和微量元素，给予足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物。

呼吸支持方面，需维持呼吸道通畅，及时引流痰液；低氧血症或病情严重者应及时氧疗；若呼吸频率、节律严重异常且伴意识昏迷，则需机械通气。支持治疗还包括监测血流动力学，预防循环血量不足，积极控制血糖，并防止应激性溃疡发生。

抗感染治疗

经验性抗感染治疗前，应优先留取呼吸道分泌物、血液等标本进行细菌培养。恰当选择抗感染药物并及时应用，可有效降低病死率、缩短住院时间。待病原学检查明确感染病原体后，应根据药物敏感试验结果调整抗生素。

针对早发性、轻中度、无多重耐药菌感染危险因素的患者，常见病原体为肺炎链球菌、肠杆菌、流感嗜血杆菌等，可选用头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、阿莫西林、哌拉西林、头孢哌酮等；青霉素过敏者可选环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。

针对晚发性、重症、具有多重耐药菌感染危险因素的患者，常见病原体为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐药肠杆菌科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等，抗感染治疗应联合用药，可选用左氧氟沙星、环丙沙星或阿米卡星等联合头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林、头孢哌酮、亚胺培南、美罗培南等；若为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，应联合使用利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁等。具体用药需遵医嘱。

非抗菌药物及其他治疗

糖皮质激素不推荐常规使用，仅适用于血流动力学不稳定的重症休克患者。重症患者若无法自主进食或存在呛咳误吸风险，应选择鼻饲肠内营养；但脓毒症、感染性休克患者应给予肠外营养。重症患者可遵医嘱酌情使用免疫球蛋白或胸腺肽等免疫调节药物，但不做常规推荐。

医院获得性肺炎一般无需手术治疗。中医治疗方面，目前暂无循证医学证据支持，但部分中医方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下进行。

医院获得性肺炎的预后受多种因素影响，多重耐药菌感染、高龄、基础疾病（如慢阻肺、恶性肿瘤等）、长期住院、机械通气以及不适当抗感染治疗，均会使预后变差，病死率升高。

后遗症方面，患者治愈后一般不遗留疤痕，肺的结构和功能可恢复。但金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷菌感染可引起肺组织坏死性病变，治愈后易形成空洞，导致呼吸困难、胸闷，影响日常生活。

并发症方面，病变进展可使肺内病原体进入血液释放毒素并扩散全身，引起脓毒症，最终导致多器官功能障碍，严重时可出现休克。病原体持续损伤肺部组织及肺泡毛细血管，可并发急性呼吸窘迫综合征，表现为呼吸困难逐渐加重，病死率较高。肺部感染还可引起肺循环淤血，进而引发左心衰竭，患者可出现呼吸困难、咳嗽、咯血等表现。

医院获得性肺炎的日常管理需要患者、家属和医护人员的共同参与，通过减少和控制各种危险因素可有效防止医院内肺炎的发生。医院获得性肺炎患者日常生活管理要注意什么？休息与活动将床头抬高30°~45°，可有效预防患者误吸，高热的患者应卧床休息，康复后坚持规律且适当的体育活动，增强身体抵抗力。营养与饮食给予清淡、富含维生素、高热量、容易消化的食物，保持足够的水量，减少刺激性食物，禁止烟酒。环境与卫生改善居住环境，保持空气清新，维持适宜的温度和湿度，注意手卫生及口腔护理，所有接触呼吸道黏膜的物品均应进行消毒，接触患者前后严格执行手卫生。医院获得性肺炎有哪些特殊注意事项？应注意院内感染防控策略，特别是手卫生、物表消毒等。经治疗症状好转后，需要复查胸部X片或CT，以确保肺部炎症消失，防止遗留病症。医院获得性肺炎怎么预防？医院获得性肺炎的预防重点在于减少和控制各种危险因素，通过以下措施可有效减少医院获得性肺炎的发生。预防误吸采用头部抬高30°~45°的半卧位可有效减少口咽部分泌物的吸入，昏迷的患者应定时进行口咽分泌物的引流。此外，抑制呼吸中枢的镇静药、镇咳药会加重误吸的发生，应避免使用。进行口腔护理使用氯己定漱口、擦浴，应用益生菌，可有效减少口咽部病原菌。严格消毒、灭菌接触呼吸道黏膜的医疗器械，均应进行高水平的消毒或灭菌，医护人员应注重手部清洁，严格执行洗手规则。积极治疗基础疾病加强患者的营养支持，及时纠正高血糖、低蛋白等易患感染的高风险因素，鼓励术后的患者早期下床活动，避免使用镇静剂。疫苗老年、糖尿病、慢性心肺疾病的人群容易感染肺炎链球菌，注射肺炎链球菌疫苗可起到一定的预防作用。