角膜溃疡

角膜溃疡是角膜组织在致病因子侵袭下发生的炎症和坏死，坏死组织脱落即形成溃疡。致病因子分泌的毒素或组织释放的酶可直接损害角膜组织，引发病变。治疗上以药物为首选，病情严重时需联合手术，否则可能导致视力下降、失明甚至眼球无法保留。

角膜溃疡在人群中的发病情况如何？我国感染性角膜炎总患病率约为0.192%，其中病毒性、细菌性和真菌性角膜炎的患病率分别约为0.11%、0.08%和0.01%。感染性角膜病在城乡经济条件较差的人群中更为多见，角膜盲与女性、老龄、受教育程度低及西部地区明显相关。周边部角膜溃疡好发于成年人，儿童罕见。蚕食性角膜溃疡在我国的发病率约为0.03%，其中I型良性型多见于35岁以上人群，多为单眼发病，病情进展缓慢，药物和手术治疗效果较好；II型恶性型则常见于35岁以下人群，多为双眼发病，病情较重，对治疗反应差。

角膜溃疡有哪些类型？根据致病因素不同，主要分为感染性角膜溃疡和免疫性角膜溃疡。感染性角膜溃疡包括细菌性、真菌性、病毒性和棘阿米巴角膜溃疡；免疫性角膜溃疡则包括角膜周边部溃疡和蚕食性角膜溃疡。

角膜溃疡的病因多样，病原微生物感染是主要原因，包括细菌、真菌、病毒和棘阿米巴等。此外，全身免疫因素、眼部神经营养缺乏（如三叉神经术后）以及角膜暴露也可导致溃疡形成。

感染性因素中，细菌感染最常见，致病菌包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、淋病奈瑟菌和大肠埃希菌等。真菌感染也比较常见，常见致病菌有镰刀菌、曲霉菌、白念珠菌和链格孢霉菌等。病毒感染相对少见，多由I型单纯疱疹病毒、水痘病毒、带状疱疹病毒等引起。寄生虫感染较少见，如棘阿米巴原虫或包囊感染。

非感染性因素较少见，例如自身免疫因素可激活角膜胶原酶，导致角膜组织溶解，形成蚕食性角膜溃疡或角膜周边部溃疡。

哪些因素会诱发角膜溃疡？完整的角膜表面有一层保护膜，能抵御病原微生物。眼外伤、化学性损伤、长期眼疾不愈或长期佩戴隐形眼镜等，都可能损伤角膜上皮，增加感染机会。具体诱发因素包括：

外伤：植物、微粒（如沙子、玻璃或小块钢铁）划伤或擦伤角膜。

化学性损伤：带腐蚀性的化学物品飞溅损伤角膜。

其他慢性眼疾：影响眼睛完全闭合的疾病（如眼睑缺损、睑外翻、眼球突出、上睑闭合不全等），以及泪道阻塞、慢性泪囊炎、倒睫或干眼等。

长期佩戴隐形眼镜：研究认为，持续性佩戴隐形眼镜，尤其是佩戴过夜者，角膜溃疡风险较普通人群增加十倍。

免疫力低下人群：长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂，或久病后体质虚弱者，感染机会增加。

角膜溃疡的典型症状包括角膜刺激症状、眼睛异物感、视力下降和眼部表现，部分患者还可能伴有头痛、睡眠障碍、上呼吸道感染或全身免疫性疾病等伴随症状。

角膜刺激症状最常见，表现为畏光、流泪、眼痛、眼睑痉挛等，这些症状通常随病情发展而进行性加重。不同类型的角膜溃疡在疼痛上各有特点：棘阿米巴角膜溃疡常出现与体征不符的剧烈刺痛或放射痛；蚕食性角膜溃疡的疼痛比其他类型更明显，且往往发展为不可缓解的疼痛。

眼睛异物感源于角膜表面发生不同程度缺损、溃烂，并伴有分泌物附着，使角膜失去光滑感。

视力下降是角膜溃疡的重要表现。感染性角膜溃疡在发病早期即可出现视力下降，并逐渐加重；根据病变深度不同，可形成不同深度的角膜瘢痕，造成永久性视力损害。若发生角膜穿孔，则导致视力丧失，部分患者继发眼内炎，严重者甚至眼球不能保留。免疫性角膜溃疡多为角膜周边部溃疡，发病初期对视力影响不大，但随着疾病进展也会导致视力下降。

眼部表现方面，感染性角膜溃疡炎症反应较重，角膜缘及结膜血管充血，严重者出现红肿，可见大量分泌物；当溃疡面积足够大时，揉眼可见角膜灰白色斑块状或片状病灶，角膜穿孔者可有房水流出或眼内容物脱出。免疫性角膜溃疡早期病变局限，炎症反应轻，病情严重时可见角膜缘及结膜充血显著，角膜穿孔同样可见房水流出或眼内容物脱出。

角膜溃疡是一种严重的角膜感染或炎症性疾病，当患者出现畏光、流泪、眼痛、眼睑痉挛等角膜刺激症状，伴或不伴有视力下降，且有异物入眼、眼外伤、化学伤、长时间佩戴隐形眼镜、伴发上呼吸道感染或合并全身免疫性疾病等，应高度怀疑角膜溃疡，需尽快就医诊治。

角膜溃疡去哪个科室就诊？

眼科是角膜溃疡的首选就诊科室。

医生如何诊断角膜溃疡？

就诊时医生可能会问如下问题来初步了解患者病史，患者可提前准备好回答：有无眼痛、怕光、流泪、视力下降等不适？上述症状有多久了？是否有砂砾、树叶、尘土、飞虫等入眼史，是否被树枝等划伤？或被化学溶液喷溅过？是否用不干净的手揉眼或汗液进入眼睛？是否长时间佩戴隐形眼睛，并且睡觉时也不摘掉？之前是否接受过治疗？用了什么药？是否应用含激素药物？效果如何？是否合并全身免疫性疾病，如类风湿等？或是否有关节疼痛病史？

真菌、细菌和棘阿米巴角膜溃疡患者有明显的角膜刺激症状，病情发展较快，既往有外伤、化学性损伤、长期佩戴隐形眼镜、或长期服用激素类药物等诱因，可高度怀疑患有角膜溃疡。进一步通过激光共聚焦显微镜观察发现真菌菌丝或棘阿米巴包囊有助于真菌性角膜溃疡或棘阿米巴角膜溃疡的诊断。行角膜刮片发现真菌菌丝或细菌、棘阿米巴等，即可确诊。

病毒性角膜溃疡患者有反复发作病史及典型的临床表现，临床刺激症状较细菌或真菌性角膜炎轻，常规病原学检查结果为阴性。裂隙灯显微镜下可见树枝状、地图状坏死，可高度怀疑病毒性角膜溃疡。印迹细胞学检查、棉拭子病毒培养分离及聚合酶链反应等可辅助诊断，角膜知觉减退可有助于诊断。若进一步经抗病毒药物治疗有效，即可确诊。

角膜周边部溃疡有眼部刺激症状，但较细菌性或真菌性角膜溃疡为轻；有较典型的角膜浸润或溃疡，初期与角膜缘之间有1~2mm透明带间隔；常伴有溃疡型睑缘炎，睑缘细菌培养为凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌。通常角膜知觉正常，可与病毒性角膜溃疡鉴别。

蚕食性角膜溃疡患者通常有严重的角膜疼痛症状，常与眼部体征不相符。角膜缘部位典型的慢性进行性溃疡病变。对角膜溃疡刮片和培养有助于区别感染造成的角膜溃疡。患者通常伴有全身免疫性疾病或血液免疫学指标异常。

角膜溃疡有哪些相关检查？

特殊检查：裂隙灯检查有助于清楚地观察角膜表浅或深部的微小病变，根据典型病变进行诊断。

影像学检查：光学相干断层扫描成像检查，可检查感染浸润的深度；激光共聚焦显微镜可动态观察感染病灶病原及相关炎症细胞。

实验室检查：角膜刮片可简单、快速的筛查病原菌，适用于所有角膜溃疡的患者。通过获取浅表的角膜标本进行涂片及培养可有助于感染性角膜溃疡进行诊断，并进行药敏试验指导临床用药。

病理学检查：取角膜组织进行病理学检查可有助于明确诊断。

角膜溃疡需要和哪些疾病区别？

所有角膜溃疡均需与感染性角膜溃疡相鉴别，感染性角膜溃疡之间亦需进行鉴别诊断。其中，蚕食性角膜溃疡应主要与Wegener肉芽肿病鉴别，Wegener肉芽肿是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。

角膜溃疡的治疗方案需依据溃疡的严重程度来定，首选药物治疗，病情严重时则需联合手术。对于溃疡较浅、面积较小的轻症患者，药物治疗即可；若药物效果不佳，且病灶未累及角膜深部，可考虑行角膜溃疡清创术。病变严重者，需根据病变深度选择板层角膜移植或穿透性角膜移植术。若病灶已累及角膜深部，但因经济条件或缺乏合适角膜供体而无法接受角膜移植，可采用角膜溃疡清创联合结膜瓣遮盖术，以促进溃疡愈合。

关于角膜溃疡的药物治疗，因个体差异大，不存在绝对最好或最快的药物，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择。细菌性角膜溃疡在细菌培养和药敏结果出来前，选用高效广谱抗生素，如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、妥布霉素、头孢他啶等滴眼液；已有培养结果者按药敏执行。淋病奈瑟菌性角膜溃疡需青霉素全身治疗；病情稳定期可低浓度使用糖皮质激素滴眼液；若无法局部滴眼，可结膜下注射。真菌性角膜溃疡常用0.5%伏立康唑、5%那他霉素或两性霉素B滴眼液频繁滴眼，可联合非甾体抗炎药；严重者可口服伊曲康唑胶囊或静脉滴注氟康唑、伏立康唑注射液。病毒性角膜溃疡需局部与全身联合用药，局部用阿昔洛韦、更昔洛韦滴眼液或凝胶，全身口服或静脉滴注阿昔洛韦。

针对棘阿米巴角膜溃疡，国内常用的局部药物包括甲硝唑滴眼液、0.02%~0.04%氯己定和0.02%聚六亚甲基双胍滴眼液，抗真菌药物如酮康唑、伊曲康唑及那他霉素也可选用。全身用药方面，可静脉滴注甲硝唑。对于角膜周边部的浅层溃疡，可采用抗生素联合低浓度糖皮质激素滴眼液；若反复发作，则加用1%环孢素滴眼液和非甾体类抗炎药物，同时适当辅以钙剂及维生素类药物。蚕食性角膜溃疡的治疗以免疫抑制剂为主，例如口服醋酸泼尼松或静脉滴注氢化可的松等糖皮质激素，也可使用他克莫司滴眼液、环孢素滴眼液、胶原酶抑制剂（如3%半胱氨酸滴眼液），或口服、静脉推注环磷酰胺。此外，非甾体类抗炎药也可应用，若合并感染则需加用抗菌药物。关于角膜溃疡的手术治疗，当药物无法控制感染、病情加重时，应果断选择手术。羊膜移植术在溃疡急性期属于禁忌，仅在药物治疗有效、细菌培养转阴后的恢复期，为减少瘢痕形成和促进上皮修复才可考虑。结膜瓣遮盖术对于偏角膜中心、尤其靠近角膜边缘的溃疡或难治性溃疡仍有效，特别适合老年体弱患者或基层医院难以进行角膜移植的情况，该手术便捷、经济且有效。角膜清创术适用于浸润深度小于1/2角膜厚度、溃疡偏中心或位于中央但面积较小，且药物治疗效果较好的患者。

角膜溃疡的治疗需根据病因和病情阶段选择方案。当药物治疗无效且病变持续进展时，可考虑角膜移植术。早期行板层角膜移植术能有效控制炎症发展；若病变已累及角膜内皮层、发生角膜穿孔或形成严重影响视力的瘢痕，则应行穿透角膜移植术。

药物治疗方面，因个体差异大，不存在绝对最好、最快、最有效的药物，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择合适药物。

细菌性角膜溃疡：在细菌培养及药物敏感试验结果报告前，选用高效、广谱抗生素；已有培养结果者按药敏结果执行。常用滴眼液包括左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、妥布霉素、头孢他啶等。淋病奈瑟菌性角膜溃疡需青霉素全身治疗；病情稳定期可低浓度使用糖皮质激素滴眼液；若无法局部滴眼，可考虑结膜下注射。

真菌性角膜溃疡：常用局部滴眼液有0.5%伏立康唑、5%那他霉素或两性霉素B，需频繁滴眼，可联合非甾体类抗炎药。严重者可加用全身药物，如口服伊曲康唑胶囊，或静脉滴注氟康唑氯化钠注射液、伏立康唑氯化钠注射液。

病毒性角膜溃疡：采用局部与全身联合用药。局部用阿昔洛韦、更昔洛韦滴眼液及凝胶；全身口服或静脉滴注阿昔洛韦。

棘阿米巴角膜溃疡：国内常用局部药物有甲硝唑滴眼液、0.02%~0.04%氯己定、0.02%聚六亚甲基双胍滴眼液，以及酮康唑、伊曲康唑、那他霉素等抗真菌药物；全身可用甲硝唑静脉滴注。

角膜周边部溃疡：浅层溃疡可使用抗生素联合低浓度糖皮质激素滴眼液。

对于反复发作的角膜溃疡，可考虑使用1%环孢素滴眼液及非甾体类抗炎药物，同时全身适当补充钙剂和维生素类药物。蚕食性角膜溃疡的治疗主要依赖免疫抑制剂，包括糖皮质激素（如醋酸泼尼松口服或氢化可的松静脉滴注）、他克莫司滴眼液、环孢素滴眼液、胶原酶抑制剂（如3%半胱氨酸滴眼液）以及环磷酰胺（口服或静脉推注）。此外，可应用非甾体类抗炎药，若合并感染则需加用抗菌药物。当药物无法控制感染且病情加重时，应果断采取手术治疗。羊膜移植术在溃疡急性期属于禁忌，仅在药物治疗有效、细菌培养转阴后的恢复期，为减少瘢痕形成和促进上皮修复才可考虑应用。结膜瓣遮盖术对于偏角膜中心、尤其靠近角膜边缘的溃疡或难治性溃疡仍是一种有效方法，特别适用于老年体弱患者或在基层医院角膜移植困难的情况，该手术便捷、经济且有效。角膜清创术适用于浸润深度小于1/2角膜厚度、溃疡偏中心或位于中央但面积较小且药物治疗效果较好的患者。角膜移植术则在药物治疗无效、病变进展时采用，早期行板层角膜移植术可有效控制炎症；若病变累及角膜内皮层、发生角膜穿孔或瘢痕形成严重影响视力，则应行穿透角膜移植术。

角膜溃疡的预后与病情轻重及治疗是否及时密切相关。病情较轻者，经过规范治疗，症状通常能够缓解；但若未能及时有效控制，病情可能进展，导致角膜穿孔，患者可能在短时间内出现部分或完全性失明。少数患者在治疗后留下疤痕，常伴有不同程度的视力损害，此时往往需要依靠角膜移植来恢复视力。

角膜溃疡可能遗留的后遗症包括：

视力下降：当溃疡累及角膜基质时，角膜会残留瘢痕，透明度丧失，根据溃疡的深度和位置，可造成不同程度的视力下降，通常需行角膜移植术来改善。值得注意的是，角膜清创术和结膜瓣遮盖术对患者视力的影响较大，其中结膜瓣遮盖术还可能影响美观。

干眼：角膜溃疡病变本身以及大量局部药物的使用，会损伤泪膜，导致泪膜稳定性下降，进而引发干眼。

角膜知觉下降：病毒性角膜溃疡患者因角膜神经受损，可出现知觉下降，部分患者难以恢复到正常水平。

易感染性：患者眼表稳态被破坏，短期内难以恢复，容易再次被病菌感染，因此需特别注意眼部卫生。

继发性青光眼：病情严重的患者，前房可能出现炎症或积脓，引起房角粘连、房水流出通道受阻，继发眼压升高，此时需要进行抗青光眼治疗。

并发性白内障：严重角膜溃疡可导致前房炎症或积脓，房水混浊，影响晶状体代谢，使晶状体混浊变性，发生并发性白内障，严重影响视力。

此外，角膜溃疡病情严重者还可能并发继发性青光眼、并发性白内障、角膜穿孔、眼内炎、视网膜脱离、眼球萎缩等并发症。

角膜溃疡患者在日常生活中的重点是保护眼睛、促进伤口修复、减少再次感染的机会。对于患有眼球表面疾病和长期佩戴隐形眼镜的人群，积极治疗眼部疾病、注意用眼卫生、避免眼外伤和化学性损伤，能有效预防角膜溃疡的发生。

家庭护理方面：佩戴隐形眼镜的患者应立即摘除，改用框架眼镜，以减少病原微生物感染的机会；急性感染期患者可采用冷敷来减轻红肿热痛；疼痛明显时，必要时可服用非处方止痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。

日常生活管理：运动方面，外出要戴防护眼镜，避免碰伤术眼；不能游泳，防止感染；平时可适当进行体质锻炼，避免感冒及其他发热性疾病。饮食方面，应加强营养，禁食辛辣食物，饮食清淡，多食果蔬，宜食富含维生素A的食物，如肝脏等。生活习惯方面，避免用眼过度导致眼睛干涩、眼疲劳；勤洗手，勿用手指触摸或摩擦眼睛，以减少感染蔓延；避免日晒、热敷，保护角膜移植片；工作时需佩戴防护镜，避免植物性外伤。

特殊注意事项：滴眼药水、涂眼膏时，切忌使瓶口接触眼睑，以防细菌污染造成感染；滴眼药水时动作要轻柔，勿用力挤眼，勿压迫眼球；同时滴多种眼药水时，每种之间要间隔10分钟，勿与其他眼药水混滴。注意用药卫生，药品应放置在避光阴凉处，用药前清洁双手，避免双眼用同一支药，按期更换新药，避免过期使用。遵守医嘱，按时足量用药，杜绝自行停药，定期复诊，术后患者尤应注意。伴有全身免疫性疾病的患者需治疗全身病。

预防方面：日常生活中尽量避免病原微生物感染，可有效预防本病。当周围环境中有微粒或腐蚀性化学物品可能进入眼睛时，应戴上护目镜。若因工作需要眼睛长期暴露在外导致干涩，可使用人工泪滴保持眼睛润滑。佩戴隐形眼镜的人群务必注意手卫生及镜片清洁，需定期摘取消毒并定期更换，切勿佩戴过夜。