新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病是围产期缺氧窒息引起的严重脑损伤，也是新生儿急性死亡的重要原因之一。患儿可表现为兴奋或嗜睡、四肢肌张力增高或松软、惊厥等，部分会遗留智力障碍、癫痫、运动障碍等不同程度的神经系统后遗症，脑电图异常者死亡风险更高。该病需要尽早干预，治疗最迟不应超过生后48小时。在我国足月儿中，本病的发生率约为3‰~6‰，其中15%~20%在新生儿期死亡，存活者中20%~30%可能留有不同程度的神经系统后遗症。

新生儿缺氧缺血性脑病的核心病因是缺氧，而围生期窒息是最主要的原因。围生期窒息可导致脑组织缺氧、脑血流减少或中断，进而损伤胎儿或新生儿脑组织。缺氧可发生在围产期各个阶段：出生前缺氧主要是胎儿宫内窘迫，表现为胎心率异常及胎动减少，可能与孕妇患有妊娠期高血压、贫血、糖尿病、心肺疾病等疾病有关，也可能与胎盘脐带异常有关；出生后缺氧则多由严重的新生儿疾病引起，如胎粪吸入综合征、重度溶血、休克、较重的肺部感染、心脏病、大量失血或重度贫血等。此外，缺血机制也参与发病：严重缺氧时，体内血液重新分配，心、脑等重要脏器血液代偿性增加，而肺、肾、胃肠道等相对次要器官供血受损；随着缺血时间延长，代偿消失，脑血流逐渐减少，最终发生损伤。脑血管自主调节功能障碍也是重要机制：脑血管本可通过自我调节维持相对稳定的脑血流，但新生儿尤其早产儿自主调节能力差，脑血流常随全身血压波动——血压高时脑血流增加可致颅内血管破裂出血，血压下降时脑血流减少则引起缺血性脑损伤。脑组织代谢改变同样参与：葡萄糖是脑组织能量的主要来源，缺氧时无氧酵解增加，乳酸堆积、ATP产生减少，细胞膜上钠钾泵、钙泵功能不足，使Na、Ca2与水进入细胞内，导致细胞毒性脑水肿。

新生儿缺氧缺血性脑病的主要表现包括意识障碍、肌张力异常、原始反射改变、惊厥以及颅高压表现等，但部分患儿症状不典型。典型症状多见于有严重宫内窘迫或出生时重度窒息史的患儿，出生后12~24小时内即出现神经系统症状，如意识障碍、四肢松软或紧绷、拥抱反射异常、吸吮动作减少、惊厥或呼吸衰竭、瞳孔扩大或缩小等脑干受损表现。少数患儿在宫内已发生脑损伤，出生时症状不明显，但生后数周或数月逐渐出现神经系统受损症状和体征。根据病情轻重，临床表现可分为轻、中、重三度：轻度患儿易激惹，肌张力正常或轻度升高，拥抱反射活跃，多无惊厥；中度患儿嗜睡或活动减少，肌张力轻度低下，吸吮动作减少、拥抱反射减弱，约半数出现惊厥；重度患儿昏迷，肌张力极度低下或间歇性伸肌张力增高，各类反射消失，瞳孔不等大或扩大，惊厥频繁，呼吸不规则、呼吸暂停甚至出现呼吸衰竭。伴随症状方面，可能伴有前囟隆起等脑水肿表现，若合并新生儿肺炎等疾病，则会出现相应肺炎症状。

出生时有严重宫内窘迫或重度窒息史的新生儿，通常会被立即收入新生儿科接受治疗。若新生儿出生后出现抽搐，同时伴有嗜睡或过度兴奋、吸吮减少、四肢松软等表现，家长应提高警惕，尽快带其到儿科就诊。医生会依据患儿的症状，安排血气分析及脑影像学检查，并结合检查结果做出诊断。

新生儿缺氧缺血性脑病应去哪个科室就诊？新生儿科、急诊儿科、儿科均可。

医生如何诊断新生儿缺氧缺血性脑病？该病的诊断主要依靠产科病史、新生儿的神经系统症状，以及头颅彩超或磁共振等检查结果，同时需排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天疾病导致的脑损伤。同时具备以下4条者可以确诊：有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，如脐带绕颈、前置胎盘或胎盘早剥、严重妊娠高血压、产程延长等；存在严重的胎儿宫内窘迫表现，如胎心减慢低于100次/分且持续5分钟以上，或羊水Ⅲ度污染；出生时有重度窒息，Apgar评分1分钟≤3分，且5分钟时仍≤5分，或出生时脐动脉血气pH≤7；出生后不久即出现神经系统症状并持续24小时以上，如意识改变、肌张力改变、原始反射异常，病情严重时可有惊厥、脑干症状（呼吸节律不齐、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失）和前囟张力增高。此外，还需排除其他原因引起的抽搐和脑损伤。目前尚无早产儿缺氧缺血性脑病的诊断标准。

新生儿缺氧缺血性脑病有哪些相关检查？体格检查主要观察意识状态（过度兴奋、嗜睡、昏迷）、肌张力（增强或减弱）、原始反射（吸吮反射、拥抱反射减弱或消失），以及病情严重时的惊厥、脑干症状和前囟张力增高。实验室检查包括血气分析，出生时有重度窒息等异常的新生儿应在出生时取脐动脉血进行血气分析，以反映宫内缺氧及酸中毒的性质和程度；血电解质检查用于鉴别电解质紊乱导致的惊厥；HIE时血浆中CK-BB活性升高，有助于判断脑损伤程度。影像学检查方面，B超可了解脑水肿、脑出血、白质软化等病变；CT有助于了解颅内出血的范围和类型，对脑水肿、脑梗死有参考价值；MRI能清晰显示B超或CT不易探及的部位，为判断脑损伤类型、范围、严重程度及评估预后提供重要信息，应尽可能在生后48小时内早期进行。特殊检查包括脑电图，应在生后1周内检查，可客观反映脑损害严重程度、判断预后并有助于惊厥诊断；振幅整合脑电图（aEEG）是常规脑电图的简化形式，具有简便、经济、可床边连续监测危重新生儿脑功能的优点，用于评估缺氧缺血性脑病程度及预测预后。

新生儿缺氧缺血性脑病需要和哪些疾病区别？电解质紊乱、新生儿低血糖、颅内出血、宫内感染等疾病均可引起惊厥等神经系统异常，容易混淆，医生会从多方面详细鉴别。电解质紊乱：严重的低钙血症、低钠血症、高钠血症等均可引起惊厥，病史中可找到病因，通过检查血电解质及补充相应电解质后症状改善可确诊。新生儿低血糖：严重低血糖可出现反应差、活动少、出汗震颤、惊厥等表现，患儿常有低血糖发病基础，如糖尿病母亲婴儿、早产儿、小于胎龄儿、热量摄入不足等，监测末梢血糖偏低，调节血糖稳定后症状消失可确诊。颅内出血和产伤：严重的蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等可出现惊厥等明显神经系统症状，影像学检查可确诊。宫内感染：分娩前后发生宫内感染，新生儿出生后可有不同程度意识障碍、惊厥等表现；孕中期或更早发生的宫内感染若累及中枢神经系统，新生儿生后可无意识障碍，但可有肌张力异常，最终需病毒学检查确诊。遗传代谢性疾病和其他先天脑发育异常疾病：此类疾病为少见病，如有机酸、脂肪酸代谢障碍，巨脑回、多微小脑回、灰质异位等，最值得鉴别的早期症状是惊厥，这些患儿惊厥严重却难以追寻到缺氧病史，且惊厥频繁发作难以控制；遗传代谢病常规化验常见低血糖、高血氨、酸中毒等，经代谢相关检查确诊；脑发育异常通过头颅MRI可确诊，但在脑发育早期MRI多正常，如考虑该类疾病需定期监测MRI。

新生儿缺氧缺血性脑病需要与多种疾病鉴别。颅内出血和产伤是常见鉴别对象，严重的蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等可能引起惊厥等明显神经系统症状，影像学检查可确诊。宫内感染也需考虑，分娩前后发生宫内感染时，新生儿出生后可有不同程度的意识障碍、惊厥等表现；若感染发生在孕中期或更早并累及中枢神经系统，新生儿生后可无意识障碍，但可能存在肌张力异常，最终需病毒学检查确诊。遗传代谢性疾病和其他先天脑发育异常疾病属于少见病，前者如有机酸、脂肪酸代谢障碍，后者如巨脑回、多微小脑回、灰质异位等。这类疾病最值得鉴别的早期症状是惊厥，患儿惊厥严重却难以追寻到缺氧病史，且往往频繁发作难以控制。遗传代谢病常规化验检查常见低血糖、高血氨、酸中毒等，经代谢相关检查确诊；脑发育异常通过头颅MRI可确诊，但在脑发育早期头颅MRI多正常，如考虑该类疾病需定期监测MRI。

新生儿缺氧缺血性脑病应尽早治疗，最迟不超过生后48小时。治疗包括支持疗法和对症处理，新生儿期后的康复治疗有助于减轻后遗症。

急性期治疗中，支持疗法是基础。吸氧以维持良好的通气功能为核心，根据患儿缺氧程度给予不同氧疗，严重者可选用机械通气。维持血压在正常水平，保证脑和全身组织器官良好的血流灌注，避免脑灌注过低、过高或波动；低血压可用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物使血压稳定在正常范围。维持血糖在正常范围，需静脉补充葡萄糖并监测末梢血糖。

对症处理方面，控制惊厥首选苯巴比妥，顽固性抽搐者加用咪达唑仑或水合氯醛，也可用地西泮，但用药期间需密切监测患儿呼吸情况。治疗脑水肿时，避免输液过量是预防和治疗的基础，每日液体总量不超过60~80ml/kg；颅内压增高时首选利尿剂呋塞米静脉注射，严重者可用20%甘露醇静脉注射，一般不主张使用糖皮质激素。

亚低温治疗是国内外唯一证实安全、有效的治疗措施，通过人工诱导将体温下降2℃~5℃，降低大脑能量消耗，保护脑细胞，可降低伤残率和死亡率。应用指征为中、重度足月患儿，包括头部或全身亚低温2种方式，应于发病6小时内治疗，越早疗效越好，持续72小时。

一般治疗措施包括监测心率、呼吸等各项生命体征，以及血氧饱和度。

药物治疗方面，由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。根据患儿病情严重程度选择治疗方案，重点是控制惊厥和治疗脑水肿。多巴胺、多巴酚丁胺主要稳定血压，保证充足稳定的脑灌注，预防脑和肾脏进一步缺血，静脉给药，不良反应有心律不齐、皮肤血管扩张等。苯巴比妥主要镇静抗惊厥，肌肉注射给药，不良反应有嗜睡、皮疹、呼吸抑制等。苯妥英钠用于苯巴比妥肝功能不良者，主要镇静抗惊厥，静脉给药，不良反应有心律失常、低血压、高血糖、皮疹等。咪达唑仑用于顽固性抽搐者，主要控制惊厥，静脉给药，不良反应有低血压、局部刺激、呼吸抑制等。水合氯醛用于顽固性抽搐者，主要控制惊厥，口服或直肠给药，不良反应有刺激黏膜等。呋塞米主要利尿、治疗脑水肿，静脉给药，不良反应有水电解质紊乱、低钠血症、低钾血症等。甘露醇主要治疗脑水肿，静脉给药，不良反应有水电解质紊乱、低钠血症等。

治疗新进展方面，重组人类红细胞生成素、干细胞等治疗尚处临床试验阶段。

新生儿缺氧缺血性脑病的预后难以准确判断，主要取决于Apgar评分、病情严重程度以及抢救是否及时。若Apgar评分≤3分且持续15分钟以上，或惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周，或脑电图持续异常，则病死率高、预后差。本病一般难以自愈，需要早发现早治疗。轻度HIE患儿症状可自行消失，预后较好，可不遗留后遗症；中重度患儿多遗留不同程度的后遗症。若治疗不及时，可造成智力障碍等后遗症，严重时甚至导致死亡。

新生儿缺氧缺血性脑病可能有哪些后遗症？常留有不同程度的运动或智力障碍、癫痫、运动障碍等。

新生儿缺氧缺血性脑病如何恢复？病情稳定后尽早进行智能和体能的康复训练，有利于促进脑功能恢复，减少后遗症。0~2岁是大脑快速发育的灵敏期，可塑性极强，因此对患儿建议及早开始康复训练，增加感知刺激和动作训练，可促进脑结构和功能代偿，有利于恢复和减轻后遗症。

日常生活中，需保证患儿的饮食营养，注意观察精神反应、体温等一般情况，有功能障碍者应早期开展康复训练。根据医生建议，定期到儿科随访观察，以便及时评估恢复情况。

新生儿缺氧缺血性脑病如何家庭护理？保持呼吸道通畅，勤洗手预防交叉感染。针对后遗症，建立规范化康复护理策略，鼓励早期干预。出生后1周内，高危患儿采用颅内超声筛查诊断新生儿缺氧缺血性脑病，并给予干预措施。干预前确保充足休息，不宜过饱或过饿。训练内容包括触觉训练、视觉训练、听觉训练、前庭功能训练、运动刺激等，每日3次，出院前由专业医生指导家长掌握。

新生儿缺氧缺血性脑病患者日常生活管理要注意什么？合理喂养，保证足够能量供给，优先选择母乳喂养，如情况不允许可用配方奶代替，以促进生长发育。尽量出生后24小时内开始喂养，经口喂养为主，间断喂养，初次奶量2ml/kg，持续时间3~5分钟，2小时1次，不足部分采用静脉输液补充营养。积极预防早期喂养不耐受，主要包括非营养性吸吮训练，每次10~15分钟，7~8次/日，条件合适时配合口腔按摩运动，开展感觉神经功能训练。鼓励母婴同室，进行母婴早接触，给予人工通便，在腹部温和按摩，保证大便通畅。保暖以室内保暖为主。

新生儿缺氧缺血性脑病病情需要日常监测哪些指标？观察患儿的精神反应、体温、肌张力、奶量、大小便等一般情况。若出现意识改变（如过度兴奋或嗜睡、昏迷）、肌张力增高、吸吮反射及拥抱反射减弱或消失、惊厥、呼吸急促或其他呼吸异常等，均需警惕，应及时咨询医生。儿科定期随访，动态监测生长发育情况，如体重、身长、头围、发育里程碑等，做好记录，请医生评估神经系统发育情况，根据康复状态指导康复训练内容，促进康复。

新生儿缺氧缺血性脑病有哪些特殊注意事项？了解本病的治疗、护理过程，克服恐惧心理，坚持随访及有效功能训练。有功能障碍的患儿应早期开展康复训练，如动作训练、感知刺激等护理干预措施，促进脑功能恢复。

新生儿缺氧缺血性脑病怎么预防？防治围生期窒息是预防本病的主要方法。孕妇应按时产检，监测妊娠期血压、血糖等，若有异常需积极治疗，如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、贫血等基础疾病，预防宫内感染。孕晚期记录胎动及胎心，若有胎动减少需及时就医。