膀胱尿路上皮癌

膀胱尿路上皮癌是膀胱最常见的恶性肿瘤，通常简称为膀胱癌。其发生与吸烟、接触某些化学品等因素相关。诊断主要依靠膀胱镜检查和病理检查。一旦发生转移，5年生存率约为12%。

膀胱尿路上皮癌是什么？尿路上皮覆盖在肾盂、输尿管和膀胱的内表面，起源于膀胱尿路上皮细胞的恶性肿瘤即为膀胱尿路上皮癌。由于它是膀胱最常见的恶性肿瘤，因此常被简称为膀胱癌。

膀胱尿路上皮癌在人群中的发病情况如何？男性发病率高于女性，在男性所有恶性肿瘤中排第六位。在我国，其发病率约为6.61/10万，是泌尿外科最常见的恶性肿瘤之一。好发于男性，男性发病率约为女性的3~4倍。

膀胱尿路上皮癌有哪些类型？根据癌细胞分化程度，分为低级别和高级别两类，高级别恶性程度更高。根据是否侵犯膀胱肌层，分为非肌层浸润性和肌层浸润性两大类，两者治疗和预后差异显著。前者又称浅表性膀胱癌，约占所有膀胱癌的70%，预后相对较好。

膀胱尿路上皮癌，通常简称为膀胱癌，是泌尿外科领域最常见的恶性肿瘤之一。在我国，该病的发病率约为6.61/10万，在男性所有恶性肿瘤中位列第六。男性患病风险显著高于女性，发病率约为女性的3至4倍。根据肿瘤细胞的分化程度，膀胱癌可划分为低级别与高级别两类，其中高级别肿瘤的恶性程度更高。若依据肿瘤是否侵犯膀胱肌层，则可分为非肌层浸润性膀胱癌与肌层浸润性膀胱癌，前者也被称为浅表性膀胱癌，约占所有膀胱癌的70%，预后相对较好；而后者在治疗策略和预后上与前者存在明显差异。

膀胱尿路上皮癌的病因目前尚未完全阐明，但医学界已确认多种因素与其发病密切相关。首先，吸烟是明确的危险因素，长期吸烟者罹患膀胱癌的风险是非吸烟者的2至4倍，若吸烟史超过40年，发病概率约为3.3%。其次，职业性接触工业化学品，如染料、石油及其他化学物质，同样会增加患病风险，相关研究显示约20%的膀胱癌病例与这类接触有关。此外，膀胱的慢性炎症刺激，例如由血吸虫或细菌感染引起的长期炎症，也可能成为诱因。某些药物，包括环磷酰胺和非那西汀，具有诱发膀胱癌的潜在可能。盆腔放疗史，即因其他疾病接受过盆腔区域放射治疗的人群，其膀胱癌风险也会升高。遗传因素亦不可忽视，若父母中任何一方患有膀胱癌，子女的发病风险会相应增加。最后，对于已患有上尿路上皮恶性肿瘤的患者，如肾盂癌或输尿管癌，其发生膀胱癌的风险可高达15%至50%。

膀胱尿路上皮癌的发病与多种因素有关。长期接触工业化学物质，例如染料、石油或其他工业化学品，可能诱发该病，相关研究提示约20%的膀胱癌病例与这类接触相关。膀胱的慢性炎症刺激，比如由血吸虫或细菌感染引起的慢性炎症，也是风险因素之一。某些药物，如环磷酰胺、非那西汀，可能增加患病可能性。因其他疾病接受盆腔放疗的人群，其膀胱癌发病风险会升高。遗传因素同样起作用：若父母一方患有膀胱癌，子女的发病风险会增加。此外，患有上尿路上皮恶性肿瘤（如肾盂癌、输尿管癌）的患者，发生膀胱癌的风险可高达15%至50%。

膀胱尿路上皮癌最突出的表现是全程无痛肉眼血尿，这也是患者就医的主要原因。血尿可呈间歇性，即时有时无、时轻时重；全程指从排尿开始到结束尿液均为红色，这一点有助于与其他膀胱疾病鉴别；无痛意味着排尿时不伴疼痛；肉眼则指尿液颜色明显发红，可呈洗肉水样、茶色、浑浊暗红色甚至鲜红色。若出血量少，肉眼难以察觉，需通过显微镜检查发现尿液中红细胞增多，这种情况称为镜下血尿。需要明确的是，血尿的严重程度并不等同于肿瘤的恶性程度。部分患者因合并慢性膀胱炎症或血尿刺激，可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，或盆腔疼痛；这些症状也可能与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关。此外，肿瘤侵犯或压迫输尿管可导致腰痛，还可能出现下肢水肿、盆腔包块、尿潴留等。少数患者在初次就诊时即表现出体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，这些往往提示疾病已进入晚期。

膀胱尿路上皮癌的典型血尿特征可概括为“全程、无痛、肉眼可见”。全程指从排尿起始到结束，尿液均呈红色，这一特点有助于与其他膀胱疾病鉴别；无痛指血尿时不伴疼痛感；肉眼可见指尿液颜色发红，程度轻重不一，可呈洗肉水样、茶色、浑浊暗红色甚至鲜红色。部分患者血尿轻微，肉眼难以察觉，需通过医院检查在显微镜下发现尿液中红细胞数量异常增多，即镜下血尿。需注意，血尿的严重程度与病情轻重并不平行。伴随症状方面，部分患者因合并慢性膀胱炎症或血尿刺激，可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状或盆腔疼痛；这些症状也可能与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关。其他症状包括输尿管梗阻所致腰痛、下肢水肿、盆腔包块、尿滞留等。少数患者就诊时已有体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，这些可能提示膀胱癌已进入晚期。

出现血尿的患者，尤其是表现为全程无痛肉眼血尿者，或仅有膀胱刺激症状而无明显血尿者，特别是老年男性，都建议到泌尿外科就诊，以明确病因并及时治疗。膀胱尿路上皮癌的首诊科室通常是泌尿外科。

在泌尿外科，这类患者一般需要先做尿常规和超声检查；如果结果有异常，可能还要进一步做尿细胞学、CT、膀胱镜、病理学等检查来确诊。

尿常规可以判断血尿的有无和程度，早期膀胱癌即使没有肉眼血尿，也可能出现尿红细胞阳性；同时观察尿中白细胞数量，有助于了解是否合并泌尿系感染。

尿细胞学检查是看尿液里有没有脱落的肿瘤细胞，如果找到肿瘤细胞对诊断有帮助，但存在假阴性可能。尿细胞学检测膀胱癌的敏感性约为13%～75%，特异性约为85%～100%。

尿液膀胱肿瘤标记物是膀胱癌患者尿液中异常变化的一类成分，检测这些成分可辅助诊断，临床常用的有NMP22等。由于有一定假阴性率，通常要结合其他检查，也可用于术后复查时的病情监测。

泌尿系超声是怀疑膀胱癌时首选的检查之一，简便易行且准确度高：对非肌层浸润性膀胱癌准确率为94%～100%，对肌层浸润性膀胱癌为63%～96.8%，同时还能帮助判断有无局部淋巴结转移。

泌尿系统平片和静脉尿路造影（KUB+IVU）主要用于发现并存的上尿路肿瘤，因为膀胱癌患者有合并肾盂癌、输尿管癌的可能。

CT检查能了解膀胱内有无肿物、肿物的数量和大小、侵犯深度以及有无淋巴结转移，对评估肿瘤进展、范围、临床分期和制定治疗方案很重要。CT比超声更敏感，能发现1～5mm的小肿瘤；泌尿系水成像CTU还能同步观察上尿路情况，并有助于发现局部肿大淋巴结。

膀胱镜检查是确诊膀胱癌最重要的检查，能直接观察膀胱内情况，但因为是侵入性操作，所以要在其他检查怀疑膀胱癌时才做。术中可在膀胱内看到乳头样、菜花样或球形等不同形态的肿物，能初步判断肿物性质，同时观察有无合并原位癌等。术中会取可疑区域或肿物送病理活检，根据病理结果最终确诊。

如果影像学检查已发现膀胱内有肿物，可以省略膀胱镜检查，直接做诊断性经尿道膀胱肿物电切术，切除的肿物送病理，这样既能切除肿物又能明确诊断，为后续治疗提供依据。

病理学检查是确诊膀胱癌的金标准，能明确肿瘤的性质、分化程度、侵犯深度等，从而制定正确的治疗方案。

骨扫描主要用于检查有无骨转移病灶以明确分期，在怀疑骨转移时可以选择使用。

膀胱尿路上皮癌需要与膀胱非尿路上皮癌（如膀胱腺癌、鳞状细胞癌、脐尿管癌）以及膀胱内良性肿瘤（如腺性膀胱炎）相鉴别。单靠症状和影像学检查有时难以区分，膀胱镜检查加活检是鉴别这些疾病的关键。

膀胱尿路上皮癌的治疗方案取决于肿瘤是否侵犯肌层。非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗是经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）联合术后膀胱灌注；肌层浸润性膀胱癌则首选根治性膀胱切除术，即膀胱全切术。化疗和放疗同样属于有效手段，可根据病情需要选用。对于已发生远处转移或局部浸润严重、无法根治性切除的患者，为改善生活质量，可考虑姑息性放疗或膀胱部分切除。若存在上尿路梗阻，可通过肾造瘘、输尿管内支架或输尿管造口等方式解除梗阻。晚期患者通常以内科治疗为主的综合治疗。

药物治疗方面，由于个体差异，用药不存在绝对的最好、最快或最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择合适药物。非肌层浸润性膀胱癌患者术后复发风险较高，术后10%~67%的患者会在12个月内复发，因此术后需进行膀胱灌注治疗，即向膀胱内灌注药物并保留一段时间后排出，以降低复发率。常用灌注药物分为两类：化疗药（如吡柔比星、表柔比星、丝裂霉素等）和免疫治疗药物卡介苗（BCG）。根据术后复发危险度，膀胱癌分为低危、中危、高危三组，不同组别的灌注方案不同。低危患者术后可仅进行单剂即刻膀胱灌注化疗药；中、高危患者术后单剂即刻灌注后，还需进行后续化疗药物或卡介苗维持灌注；高危患者首选卡介苗灌注，至少维持一年。若患者复发并再次接受TURBT，则需根据术后病理结果重复上述灌注方案。

化疗方面，尿路上皮癌细胞对铂类、吉西他滨、阿霉素及紫杉醇等药物敏感，转移性膀胱癌患者采用含铂类药物的联合化疗方案，总体反应率可达50%左右。化疗也是肌层浸润性膀胱癌在根治性膀胱切除术之外的重要辅助治疗，主要方式包括新辅助化疗和辅助化疗。

放疗适用于部分肌层浸润性膀胱癌患者，例如不愿或无法耐受根治性膀胱切除术，或肿瘤已无法根治性切除时，可选用放疗或化疗联合放疗。根治性膀胱切除术后切缘阳性或淋巴结转移阳性的患者也可考虑放疗。但需注意，单纯放疗的总生存期短于根治性膀胱切除术。膀胱癌的放疗可分为根治性、辅助性和姑息性放疗。

手术治疗方面，非肌层浸润性膀胱癌的主要手段是TURBT加膀胱灌注。若膀胱灌注治疗无效，如肿瘤进展或多次复发，建议行根治性膀胱切除术。首次TURBT后，若肿瘤无法完全切除、标本内无肌层、为高级别肿瘤或T1期肿瘤，建议术后2~6周再次行TURBT（reTURBT）。肌层浸润性膀胱癌的主要治疗手段是根治性膀胱切除术。

TURBT可在保留膀胱的前提下切除肿瘤，同时能获取比膀胱镜活检更多、更深的组织标本，有助于准确判断肿瘤是否有基底膜浸润或肌层侵犯，因此也是一种重要的诊断手段，有时也用于肌层浸润性膀胱癌或膀胱原位癌的活检，以及肌层浸润性膀胱癌的姑息治疗。

根治性膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌的首选术式，术中需行盆腔淋巴结清扫，必要时扩大清扫范围。若肿瘤侵犯男性尿道前列腺部或其远端、女性膀胱颈部或其远端尿道，或手术尿道切缘阳性，应行全尿道切除术。由于该术式不保留膀胱，需行尿流改道，术式选择应与患者充分沟通，告知各种方式的优缺点。回肠膀胱术并发症相对较少，是首选方式之一；输尿管皮肤造口术适用于高龄、一般情况差、不能根治肿瘤或不能使用肠道的患者；原位新膀胱术后生活质量较高，但术后需自家导尿，对有适应证的患者可推荐使用。

膀胱部分切除术适用于身体不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除术，且肿瘤局限于膀胱局部的患者，也适用于有远处转移或局部浸润明显、不能根治性切除患者的姑息治疗。由于该术式不清扫淋巴结，无法达到根治效果，建议配合放化疗。

对于肿瘤仍局限在膀胱局部，但因身体状况无法耐受或主观上不愿接受根治性膀胱切除术的患者，可考虑行膀胱部分切除术。该术式同样适用于存在远处转移或局部浸润明显、已无法进行根治性切除的病例，此时作为姑息治疗手段。由于膀胱部分切除术不进行淋巴结清扫，难以实现根治目的，因此术后建议联合放疗或化疗。

膀胱尿路上皮癌的预后与肿瘤分期密切相关。对于非肌层浸润性膀胱癌，5年生存率可达93%；而一旦发展为肌层浸润性膀胱癌，5年生存率则降至55%。若肿瘤发生远处转移，5年生存率仅约12%。这些数据表明，膀胱癌的早期发现和及时治疗对改善预后至关重要。

膀胱尿路上皮癌术后存在局部复发和远处转移的可能，因此遵医嘱定期复查是管理中的关键环节。一旦发现复发或转移迹象，应尽早处理。日常生活的调整同样重要，包括戒烟、避免接触有毒化学物质，这些措施对预防膀胱癌有积极意义。在饮食方面，建议增加饮水量、勤排尿，并注意局部清洁卫生。运动上，鼓励适度锻炼，以维持身心健康。生活方式上，应戒烟戒酒，避免熬夜。关于术后监测，复查频率根据危险分层而定：低危患者术后3个月进行首次复查，若结果为阴性，则术后9个月进行第二次复查，之后每年一次直至第五年；高危患者前两年每3个月复查一次，第三年起每6个月一次，第五年起每年一次并持续终身；中危患者的复查频率介于低危和高危之间。预防膀胱癌的措施包括戒烟，因为吸烟与膀胱癌发病显著相关；避免接触染料、油漆、染发剂等有毒有害化学物质，若无法避免则需加强职业防护。此外，膀胱慢性炎症刺激与膀胱癌发病有关，多饮水勤排尿有助于冲刷膀胱，减少慢性炎症发生，从而降低膀胱癌风险。

膀胱尿路上皮癌术后复查频率依风险分层而定。低危患者术后3个月进行首次复查，若结果阴性，则于术后9个月进行第二次复查，此后每年复查一次，持续至术后第五年。高危患者在前两年内每3个月复查一次，自第三年起改为每6个月一次，第五年开始转为每年一次，且需终身随访。中危患者的复查间隔则介于低危与高危之间。关于膀胱尿路上皮癌的预防，吸烟是明确的危险因素，戒烟可降低发病风险。同时应避免接触染料、油漆及部分染发剂等有毒有害化学物质，若无法避免，则需加强职业防护。此外，膀胱慢性炎症刺激与膀胱癌发生相关，通过多饮水、勤排尿，利用尿液冲刷膀胱，有助于减少慢性炎症，从而对膀胱尿路上皮癌起到预防作用。