腹腔间隔室综合征

腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）又称腹腔高压综合症，是指由于外伤、手术、炎症等原因引起的腹腔内压力急性升高并持续在>20mmHg时所出现的临床综合征，通常见于重症患者。腹内压力升高会减少腹部器官的血流灌注，损害肺、心血管、肾和胃肠功能，进而导致多器官功能障碍和死亡。ACS不是一种疾病，其发生与许多疾病及治疗干预过程相关。腹腔内压力升高引起的脏器功能障碍多见于外伤、烧伤、肝脏或胰腺疾病等，腹部张力明显升高是最突出的表现，尽早发现、尽早干预对该病的预后至关重要。

关于发病情况，迄今最多例数（706例）的一项研究显示，腹腔间隔室综合征的发病率为1%。但在重症监护室中，尤其是经历了严重腹部、盆腔外伤的患者中，腹腔间隔室综合征的发生率可高达9%~14%。

腹腔间隔室综合征可分为两种类型。原发性腹腔间隔室综合征由腹腔、盆腔损伤或疾病引起，如腹部创伤、腹腔积血、胰腺炎等，常需要进行手术或影像学引导下的减压处理。继发性腹腔间隔室综合征指非腹腔或盆腔问题导致的腹腔间隔室综合征，常见原因包括液体复苏治疗、脓毒症、烧伤等。

腹腔间隔室综合征通常发生于由多种内科和外科疾病导致的危重患者。常见病因包括：继发于弥漫性腹膜炎、腹部创伤的腹膜组织水肿；继发于急性胰腺炎的腹膜后和肠系膜炎症水肿；继发于创伤和主动脉破裂的腹腔后血肿；急性胰腺炎伴腹腔脓肿形成；任何原因导致肠缺血后再灌注损伤；肠梗阻、肠麻痹、腹腔包块可并发；腹水；急诊腹部手术的腹膜创伤；控制出血的腹腔填塞；大容量液体复苏；非减张腹壁缝合。

腹腔间隔室综合征的大部分患者都为重症患者，通常难以表述具体的不适症状。对于该病，早期识别腹腔压力升高非常重要，而在进展期的腹腔间隔室综合征，患者会出现多脏器功能衰竭的表现。

典型症状方面，较多见的共性症状有乏力、头晕、呼吸困难、腹胀、腹痛等。在腹腔内压明显升高的病例中，可出现全身多系统功能衰竭的表现。肾脏可出现少尿、无尿，肌酐、尿素氮升高，以及电解质紊乱等。心肺可出现血压降低、心功能衰竭、呼吸困难甚至呼吸衰竭。胃肠道由于腹腔压力升高，导致肠道血液循环功能异常，进而造成肠壁水肿甚至坏死。神经系统患者颅内压升高可引起头痛、脑缺血等。全身感染方面，损伤的肠道因其屏障被破坏，肠腔内的大量细菌通过被破坏的肠壁进入血液循环，进而导致全身感染。

伴随症状方面，部分患者可能出现低灌注的相关临床表现，如皮肤发凉、意识混沌、躁动和乳酸酸中毒等。

腹腔间隔室综合征常见于重症患者，或车祸、灾难等重大意外伤害之后，能否被及时识别，很大程度上取决于救治人员对危险因素和临床表现的综合判断。腹腔内压力可通过直接或间接方式监测。就诊时，医生通常会询问：近期有无影响腹盆部位的外伤，比如车祸、坠楼、房屋坍塌；有无腹盆腔手术史；有无肝硬化、主动脉瘤、胰腺炎等病史。

腹腔间隔室综合征应去普通外科或急诊科就诊。

相关检查包括查体、实验室检查、影像学检查和特殊检查。查体时，除了观察腹部是否明显膨隆、张力升高，更重要的是评估血压、心率、尿量，以及颈静脉是否充盈、四肢皮肤是否冰冷等，这些有助于判断是否存在其他系统功能衰竭。实验室检查方面，血常规可辅助判断有无继发全身感染，血生化可评估肝肾功能是否进行性恶化。影像学检查中，胸片可能显示肺容量降低、肺不张、横膈抬高；胸部及腹部CT可显示下腔静脉外部受压、明显腹胀、肾脏直接受压或移位、肠壁增厚等，同时能评估腹腔内脏器形态，辅助判断压力升高情况。

确诊腹腔间隔室综合征的关键是测量腹腔内压力。直接法通过腹腔穿刺后连接引流管和压力传感器进行测量，结果直接但创伤较大。间接法则通过测量膀胱内、胃内、直肠内、子宫或下腔静脉的压力来估测腹腔内压力，其中膀胱内压力测量应用最广。具体步骤为：患者平卧放松，置入Foley导尿管，水囊注水后夹闭引流管；经穿刺港注入约25ml生理盐水，确保导管内充满液体；用18G粗针头经穿刺港刺入，连接压力传感器；将传感器固定于腋中线并调零，保持患者平卧、腹部放松，读取压力数值。

腹腔间隔室综合征的治疗以支持治疗为核心，必要时需进行腹腔减压。治疗原则包括密切监测腹腔内压力、积极保障各脏器血流灌注以挽救脏器功能，以及在必要时通过手术手段减压。由于病因多样，具体措施需根据患者情况个体化选择。

急性期处理中，胃肠减压是常用手段之一。通过鼻孔或肛门置入管道，将胃肠内的液体和固体引流至体外，从而减少胃肠内容物在腹腔内占据的空间，达到降低腹腔内压力的目的。

液体复苏（输液）在治疗中占有重要地位。腹腔内压力升高之所以会引发全身多脏器衰竭，关键在于它导致脏器血流灌注不足，而积极输液可在一定程度上维持器官血流。但需警惕，大量输液会进一步增加腹腔内液体总量，反而可能推高腹腔内压力。因此，输液的速度和总量必须由医生严密评估和计算，避免加重病情。

对于出现无尿、少尿或电解质严重紊乱的肾衰竭患者，应尽早启动肾脏替代治疗，包括血液滤过或血液透析。而对于早期患者，若血压和循环相对稳定、肾功能尚未完全衰竭，可尝试使用利尿剂。

经皮穿刺减压适用于因腹水、腹腔内脓肿或腹腔内出血导致腹腔间隔室综合征的患者。通过经皮腹腔穿刺，置入管道引流腹水、脓液或积血，可有效降低腹腔内压力。

一般治疗措施中，体位选择需谨慎。俯卧位和抬高床头都会增加腹腔内压力，因此通常建议患者采取仰卧或头低位以降低压力。然而，这些体位对需要呼吸机支持的患者可能增加通气难度。因此，具体体位应在医生综合评估患者情况后指导选择，权衡利弊。

药物治疗方面，由于个体差异大，不存在绝对最好、最快、最有效的用药方案。除常用非处方药外，所有药物均应在医生指导下，结合个人情况选用。部分难治性患者可能需要使用镇痛药或镇静药，以改善腹壁顺应性；另有部分患者需使用神经肌肉阻滞剂，以放松腹壁肌肉。

手术治疗主要为腹腔减压术。通过手术切开腹部（剖腹）来降低腹腔内压力。多数腹内压极高的患者无法在减压后立即缝合，需先通过其他支持治疗完全解除引起腹内压升高的原因，待患者病情稳定后再行缝合。若患者情况极不稳定，甚至无法离开监护室前往手术室，经医生评估认为减压仍有必要，可在监护室床旁进行剖腹减压。

中医治疗方面，近年来中医药辅助治疗腹内高压及腹腔间隔室综合征在临床广泛应用，并取得良好疗效。具体方法包括中药汤剂、中药灌肠、中医外治、针刺疗法以及联合疗法，临床上可根据患者情况酌情使用。

腹腔间隔室综合征的预后与发现和干预的早晚密切相关。若未及时发现和治疗，死亡率可高达80%至100%；即便经过腹腔减压，严重患者的死亡率仍达50%至60%。在重症监护室中，发生腹腔间隔室综合征是患者最终死亡的危险因素之一。

该病可引发多种严重并发症，涉及多个系统。

循环系统方面，腹腔间隔室综合征导致膈肌向头侧移动，压迫心脏，使心室顺应性和收缩力下降，下腔静脉血流受阻，进而减少下肢静脉回流，增加深静脉血栓形成的风险。

肺脏方面，患者吸气峰压和平均气道压力增加，可能造成肺泡气压伤；肺受压还可导致肺不张、肺水肿等。

肾脏方面，肾静脉受压使静脉阻力增加，回流受损，进而导致肾损伤。

胃肠道方面，肠道静脉血流受阻引起肠水肿，最终导致低灌注和肠缺血加重、黏膜内pH降低以及乳酸酸中毒。肠道低灌注会刺激肠黏膜，使其屏障功能丧失，继而引发细菌移位、脓毒症和多系统器官功能衰竭。

神经系统方面，腹腔间隔室综合征可使颅内压持续升高，高颅内压导致严重脑灌注减少及进行性脑缺血。

腹腔间隔室综合征的日常管理，核心在于密切监测和遵医嘱，因为该病本身缺乏有效的预防手段。对于肝硬化腹水、肾衰竭腹膜透析的患者，饮食调整是重要环节：肝硬化患者需限制水和钠盐摄入，肾衰竭患者则要控制蛋白摄入，并采用低嘌呤、低磷饮食。这些饮食建议需在医生指导下执行。

特殊注意事项方面，有腹水、腹腔内肿块占位或长期腹膜透析的患者，应定期到相关科室复诊。在家中，患者需主动监测腹围、食欲、大便情况，一旦发现异常，应及时就医。

关于预防，患者自身无法采取有效措施。但在患病、受伤或手术后，严格遵循医嘱进行护理，并积极配合治疗，对预防腹腔间隔室综合征的发生或加重有一定帮助。