血管性痴呆

血管性痴呆是脑血管病变或血管危险因素引起的脑损害所致的痴呆，患者表现出记忆、注意、执行功能和语言等高级认知功能的严重受损，是血管性认知障碍中的痴呆阶段。血管性认知功能障碍是由血管危险因素（如高血压、糖尿病和高血脂等）、脑血管病（如脑梗死、脑出血、脑白质疏松和慢性脑缺血等）引起的，从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征。其中，存在认知障碍但未达到痴呆标准的为非痴呆型血管认知障碍，认知障碍影响日常生活达到痴呆标准的即为血管性痴呆。

血管性痴呆在人群中的发病情况是怎样的？

血管性痴呆是常见的痴呆类型之一，我国65岁以上老年人中，血管性痴呆的患病率为1.50%，年发病率在（5~9）／1000人，是仅次于阿尔茨海默病的痴呆类型。血管性痴呆占痴呆总患者的10%~20%，其中合并阿尔茨海默病者占10%~20%。卒中后，64%的患者存在不同程度的认知障碍，1/3的患者会发展为痴呆。存在血管性痴呆危险因素的人群好发本病，包括脑血管病的危险因素（如高血压、血脂异常、心脏病、糖尿病、普遍性动脉硬化及吸烟等）、卒中、缺血性脑白质病变、高龄及受教育程度低等。

血管性痴呆有哪些类型？

目前对血管性痴呆还没有统一的临床分类。可以根据认知障碍和卒中事件的时间关系，将血管性痴呆分为卒中后痴呆（post⁃stroke dementia，PSD）和非卒中痴呆。可进一步根据临床特征和影像学表现描述为皮质下缺血性痴呆（subcortical ischemic vascular dementia，SIVaD）、多发梗死性痴呆（multi⁃infarct dementia，MID）和混合型痴呆（mixed dementias，MixD）。

卒中后痴呆

诊断卒中后痴呆的前提条件为卒中事件与痴呆之间的时间关系。其中以缺血性卒中最为常见，也包括出血性卒中等其它卒中类型。患者卒中后表现出即时和（或）延迟的认知障碍，认知障碍在卒中后6个月以内开始，持续存在3个月以上。卒中患者可同时有多种血管性脑损伤病理/影像学表现，因此，卒中后痴呆还可进一步描述为多发梗死性痴呆，皮质下缺血性血管性痴呆以及混合性痴呆等。

皮质下缺血性血管性痴呆

是血管性痴呆最常见的类型，病理改变主要位于皮质下，脑小血管疾病是皮质下缺血性血管性痴呆的主要病因，腔隙性脑梗死和广泛融合的脑白质高信号是最常见的影像学表现。

多发梗死性痴呆

多发梗死性痴呆指多个皮质⁃皮质下梗死所导致的痴呆。

混合型痴呆

指血管性脑损伤与神经变性病理并存，以脑血管病伴发阿尔茨海默病最为常见，血管病变可能发生在阿尔茨海默病或其他神经退行性疾病之前、之后或同时发生。

血管性痴呆的病因有哪些？

血管性痴呆是由于脑内血管受损，供给脑实质的氧气和营养减少，导致脑功能衰退。当脑血管病的病灶涉及额叶、颞叶及边缘系统或病灶损害了足够容量的脑组织时，患者出现记忆、注意力、执行功能和语言等高级认知功能的严重受损。脑血管病和脑血管病的危险因素均可导致血管性痴呆，包括卒中、缺血性白质病变、高龄、受教育程度低、动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、心脏病、糖尿病、短暂性脑缺血发作的病史、吸烟及肥胖等。

血管性痴呆的症状表现多样，主要取决于脑内受损的部位，其临床表现涵盖认知功能障碍和脑血管病导致的神经功能障碍两大方面。血管性痴呆可在卒中后突然发生，也可呈阶梯式进展、波动性或慢性病程。患者通常执行功能障碍表现突出，对生活质量和工作能力影响较大，而记忆障碍相对不显著，容易被忽略。此外，血管性痴呆还可出现脑血管病的临床表现，尤其是某些脑局灶性功能障碍的症状和体征，这些与阿尔茨海默病存在明显差异。患者也可能表现出抑郁、焦虑和激越等精神行为症状。

认知功能障碍方面，执行功能显著受损，包括制定目标、计划性、主动性、组织性和抽象思维以及解决冲突的能力下降；注意力难以集中，行动能力下降，分析情况及与他人沟通的能力减弱，无法做出决定。同时伴有近记忆力和计算能力的下降。局灶性神经系统受损的症状体征包括步态不稳、突然或频繁的小便冲动或无法控制排尿等。精神症状可有表情淡漠、少语、焦虑、抑郁或欣快等。

不同类型的血管性痴呆因病因不同，症状也各异。多发梗死性痴呆患者常有高血压、动脉硬化，以及反复多次缺血性脑血管事件发作的病史。典型症状为突然（数天至数周）发作、阶梯式加重和波动性的认知功能障碍。每次发作后遗留不同程度的精神和神经症状，最终发展为全面和严重的智力衰弱。典型临床表现包括一侧的感觉和运动功能障碍，突发的认知功能损害、失语、失认、失用、视空间障碍。早期可出现记忆障碍但较轻，多伴有一定程度的执行能力受损，如缺乏目的性、主动性、计划性、组织能力减退和抽象思维能力差等。

关键部位梗死性痴呆是由与高级皮质功能有关的特殊关键部位缺血性病变引起的梗死。这些损害常为局灶的小病变，可位于皮质或皮质下。皮质部位包括海马、角回和扣带回等，皮质下部位可包括丘脑、穹窿、基底节等。患者出现记忆障碍、淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难、意识障碍等。

小血管性痴呆或皮质下血管性痴呆多发生于前额皮质下区域。皮质下综合征是其主要临床表现，表现为纯运动性偏瘫、构音障碍、步态障碍、抑郁和情绪不稳、执行功能显著受损等。影像学表现为多灶腔隙和广泛的白质损害。皮质下血管性痴呆早期认知障碍起病常隐袭，病程进展缓慢、逐渐加重。执行功能障碍包括制定目标、主动性、计划性、组织性、排序和执行能力、抽象思维等能力下降，同时有信息加工缓慢；记忆障碍较阿尔茨海默病轻，特点是自由回忆损害明显而再认和提示再认功能相对保留；精神行为症状包括抑郁、人格改变、情绪不稳、情感淡漠等。

血管性痴呆的伴随症状可伴有脑血管病的临床表现，表现出脑局灶性功能障碍的症状和体征。额叶受损可有偏瘫、尿便障碍、摸索和强握反射、Broca失语等；颞叶受损可出现Wernicke失语、对侧象限偏盲、精神症状等；顶叶受损可有偏身感觉障碍、对侧下象限盲、轻偏瘫等；枕叶损害主要引起视觉障碍等。

当患者出现做事能力、记忆力等显著减退，同时伴有心脑血管疾病或相关危险因素时，应及时就诊。血管性痴呆的诊断主要依据病史、神经系统查体、实验室及影像学检查。患者可前往神经内科就诊。

诊断流程：医生通过详细询问病史（包括现病史和既往病史，重点关注认知障碍累及的认知域、卒中与心脑血管病史、家族史及相关危险因素）、进行神经系统查体，并结合神经心理学检查、影像学检查、实验室检查及生物标志物等，综合收集支持血管性痴呆的证据，在排除其他疾病后作出诊断。诊断需满足三个核心要素：确认存在痴呆；确认有血管性脑损伤的证据；确认脑血管病与痴呆存在相关性。排除因素包括：早期出现并进行性恶化的记忆缺陷、早期突出的帕金森病表现、原发性神经系统疾病（如多发性硬化、脑炎等）的表现；神经影像学检查未见血管性损伤病变；其他可解释认知损害的疾病如脑肿瘤、多发性硬化、脑炎、抑郁症、中毒，以及明显影响认知功能的系统性疾病及代谢异常等。此外，首次诊断认知障碍前3个月内的药物或酒精滥用/依赖也需排除。

相关检查：体格检查包括血压、体重指数、腰围、心脏、外周血管等，以明确脑血管病危险因素。神经系统查体可发现步态异常、震颤、平衡障碍、吞咽困难、假性球麻痹等局灶体征。实验室检查包括血常规、血糖、血脂、同型半胱氨酸等血液学检测，以确认高危因素；同时检查甲状腺功能、维生素水平、肝功能等，以排除其他认知障碍原因。神经心理学评估方面，对可疑患者应用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）等评估多个认知域，至少包括注意/执行功能、记忆、语言和视空间功能四个核心认知域。日常能力评估在诊疗中具有重要作用。精神行为异常是重要临床症状，推荐对所有患者进行评估，常用工具为神经精神症状问卷（NPI）。神经影像学检查包括CT、MRI、PET和SPECT等，是确定血管性认知障碍病因的主要方法，可反映血管性脑损伤的病理类型、部位和程度，并帮助鉴别正常颅压脑积水、额颞叶痴呆等其他原因。对所有可疑患者均应进行神经影像检查，首选MRI。评估内容至少包括脑萎缩（部位与程度）、脑梗死（部位、大小、数量）、脑白质病变（范围）和脑出血（部位、大小、数量）。

鉴别诊断：血管性痴呆需与多种疾病鉴别。阿尔茨海默病起病隐匿、进展缓慢，记忆等认知障碍突出，多数无偏瘫等局灶体征，影像学表现为显著脑皮质萎缩；而血管性痴呆认知恶化常有阶段性，与脑血管事件时间相关。小血管病变和脑白质缺血导致的血管性痴呆可隐匿起病、进展缓慢、体征不明显，与阿尔茨海默病鉴别困难，可依据脑血管病史和影像学特征帮助诊断。Hachinki缺血量表≤4分（改良≤2分）支持阿尔茨海默诊断。正常颅压脑积水表现为进行性认知障碍、步态障碍、尿失禁，当血管性痴呆出现脑萎缩或脑室扩大时需与之鉴别；正常颅压脑积水起病隐匿，无卒中史（除蛛网膜下腔出血史外），影像缺乏脑梗死证据而主要表现为脑室扩大，结合临床与CT或MRI可鉴别。Pick病起病较早（多在50~60岁），进行性痴呆，早期即有明显人格改变和社会行为障碍、语言功能受损，记忆等认知障碍相对较晚，CT或MRI显示显著额叶和（或）颞叶萎缩。路易体痴呆核心症状为波动性认知障碍、反复生动的视幻觉、锥体外系症状，当伴有短暂意识障碍、反复跌倒、晕厥时易与血管性痴呆混淆，但影像学无梗死灶、神经系统检查无定位体征可助鉴别。帕金森病痴呆早期出现锥体外系症状如静止性震颤、肌强直、运动迟缓，认知障碍一般出现在晚期，以记忆力、计算力、视空间受损为主，通常无卒中病史、无局灶性神经系统定位体征，影像学上无梗死、出血及脑白质病变。

血管性痴呆需要与多种疾病鉴别。阿尔茨海默病是老年人痴呆的常见原因，与血管性痴呆在临床表现上有相似之处，但阿尔茨海默病通常起病隐匿、进展缓慢，以记忆等认知功能障碍为主，多数没有偏瘫等局部神经系统定位体征，神经影像学显示显著的脑皮质萎缩，家属常发现患者记忆逐渐变差，且没有明确的诱发事件。相比之下，血管性痴呆的认知恶化常呈阶段性，与脑血管事件在时间上密切相关，例如家属可能观察到患者在住院后突然不认识家人。然而，由小血管病变和脑白质缺血引起的血管性痴呆可能起病隐匿、进展缓慢，神经系统体征不明显，与阿尔茨海默病鉴别困难，此时脑血管病史和神经影像学特征有助于诊断。临床上可用Hachinki缺血量表进行鉴别，当Hachinki缺血量表≤4分（改良Hachinki缺血量表≤2分）时支持阿尔茨海默病诊断。正常颅压脑积水表现为进行性认知障碍、步态障碍和尿失禁，当血管性痴呆出现脑萎缩或脑室扩大时需与之鉴别；正常颅压脑积水起病隐匿，除蛛网膜下腔出血史外无其他卒中史，影像检查缺乏脑梗死证据而主要表现为脑室扩大，结合临床与CT或MRI可鉴别。Pick病起病较早（多在50~60岁），进行性痴呆，早期即有明显的人格改变和社会行为障碍、语言功能受损，而记忆等认知功能障碍相对较晚，CT或MRI显示显著的额叶和（或）颞叶萎缩。路易体痴呆的核心症状是波动性认知障碍、反复生动的视幻觉和锥体外系症状，但当伴有短暂意识障碍、反复跌倒、晕厥时易与血管性痴呆混淆，可通过影像学无梗死灶、神经系统检查无定位体征等鉴别。帕金森病痴呆早期出现锥体外系受累症状如静止性震颤、肌强直、运动迟缓，认知障碍一般出现在晚期，以记忆力、计算力、视空间受损为主，通常无卒中病史，无局灶性神经系统定位体征，影像学上无梗死、出血及脑白质病变。

血管性痴呆的治疗原则包括预防卒中、改善认知功能和控制精神行为症状。目前治疗除针对卒中病因和血管危险因素进行干预外，还包括对症治疗，如改善认知功能和控制精神行为或情绪障碍。一般治疗措施方面，针对危险因素进行干预，包括体育锻炼、健康饮食、戒烟和教育等，可降低血管性痴呆发生的风险。研究提示，对高危老年人群的综合干预（如体育锻炼、饮食调节、认知训练及血管危险因素控制）对预防血管性痴呆有益。药物治疗方面，由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。卒中的防治包括治疗卒中和认知障碍的危险因素，如高血压、血脂异常、糖尿病及心脏病等；早期诊断和治疗卒中；预防卒中再发，如抗血小板聚集、抗凝治疗等。改善认知功能障碍方面，胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐、加兰他敏和卡巴拉汀）和NMDA受体拮抗剂（美金刚）对血管性痴呆的认知功能有改善作用，但其治疗效果有待进一步临床评价。血管性痴呆合并阿尔茨海默病的患者也可选用胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂治疗。丁苯酞、尼莫地平、银杏叶制剂等也可能有效，但需要更多临床研究。控制精神行为症状方面，胆碱酯酶抑制剂与NMDA受体拮抗剂对精神行为症状有一定改善作用。使用抗精神病药物时，应充分考虑患者的临床获益和潜在风险，根据症状使用；药物并非控制精神行为症状的首选。中医治疗方面，该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构在医师指导下治疗。其他治疗措施方面，若患者存在精神行为症状，应分析其原因，可采用环境和社会心理干预等治疗。

血管性痴呆的预后与引起血管损害的基础疾病和颅脑血管病变的部位有关。认知功能损害的进展速度多变，部分患者进展速度比阿尔茨海默病患者更低。患者平均生存时间为8~10年，主要死亡原因是肺部感染和心脑血管疾病。

血管性痴呆的预防可从日常生活习惯和危险因素干预入手。在家庭护理方面，照顾者应多陪伴患者，耐心倾听，让患者感受到生活的乐趣，并尽力维护其尊严和自尊。为患者营造平静、可预测的环境，有助于减轻焦虑和不安。同时，制定日常计划，在患者舒适区内安排愉快的活动，并陪同患者进行散步等轻度运动。日常生活管理上，健康饮食可降低血管性痴呆风险，规律锻炼能改善脑功能和脑灌注，增强大脑可塑性，长期坚持可降低发病风险。综合调整生活方式，如采用地中海饮食、戒烟、规律运动、认知训练、参与社交活动或游戏等刺激大脑，并积极干预血管危险因素，可全方位预防血管性痴呆。情绪心理方面，照顾者需关注患者心理状态，经常对话或陪伴，观察情绪变化，共同应对疾病。特殊注意事项：疾病初期症状较轻时，患者仍能完成部分日常活动，若在是否放弃开车或其他活动上存在分歧，应咨询医生建议。预防措施包括控制血压在正常范围，以及通过饮食和锻炼预防糖尿病，这些均有助于降低血管性痴呆风险。

对于已患有糖尿病的人群，严格控制血糖水平有助于保护脑血管，减少血管性痴呆的发生风险。戒烟同样关键，因为吸烟会损害全身血管，包括脑部血管。规律进行体育锻炼是预防血管性痴呆的有效手段。此外，通过健康低脂饮食以及使用降低密度胆固醇的药物，能够降低卒中和心脏病的发作风险，从而间接降低血管性痴呆的患病可能。

在家庭护理方面，照顾者应给予患者充分的情感支持：多倾听、陪伴，帮助患者保持积极心态，维护其尊严和自尊。为患者营造平静、可预测的环境，有助于减轻焦虑和不安；同时建立日常作息，在舒适区内安排令患者愉悦的活动。照顾者还应尽量陪同患者进行散步等轻度活动，以促进身心康复。

日常生活管理中，饮食上坚持健康饮食可降低血管性痴呆风险；运动方面，锻炼能提升脑功能和脑灌注，增强脑可塑性，长期规律运动可降低患病风险。生活方式上，推荐综合调整，包括地中海饮食、戒烟、规律运动、认知训练、参与社会活动或尝试新游戏以刺激大脑，同时积极干预血管危险因素，实现全方位预防。情绪心理层面，患者的心理建设至关重要，照顾者应经常与患者对话、倾听，观察情绪变化，共同应对疾病。

在血管性痴呆早期，患者仍具备完成部分日常活动的能力。若家属在患者是否应继续开车或参与其他活动上存在分歧，可咨询医生获取专业建议。预防血管性痴呆的关键在于控制血管风险因素。将血压维持在正常范围有助于预防该病。通过合理饮食和规律锻炼预防糖尿病，也是降低痴呆风险的可行途径；若已确诊糖尿病，严格控制血糖可保护脑血管免受进一步损害。吸烟会损伤全身血管，戒烟是重要措施。规律体育活动同样能有效预防血管性痴呆。此外，采用低脂饮食并在必要时服用降胆固醇药物，可减少卒中和心脏病发作风险，进而降低血管性痴呆的患病可能。