脑血管狭窄

脑血管狭窄是指颅内外动脉出现一处或多处狭窄率50%~99%的病变，是造成脑供血不足、脑卒中等的重要病因和危险因素，主要病因是大动脉粥样硬化。脑供血血管包括颈内动脉系统（前循环）和椎-基底动脉系统（后循环）。颈内动脉和椎动脉在整个行程中，同时跨越颅内、颅外两个区域，以相应的解剖部位（颈内动脉-床突段，椎动脉-枕骨大孔）作为分界，颅内动脉主要包括颈内动脉远端、大脑中动脉、大脑后动脉、椎动脉远端、基底动脉、小脑动脉等。来自中国国家卒中登记的数据显示，在所有缺血性卒中，大动脉粥样硬化性卒中约占45%；中国脑动脉狭窄存在颅内动脉狭窄比例高于颅外动脉狭窄的特点。在缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，颅内动脉狭窄的比例占46.6%。根据有无临床症状，脑血管狭窄分为无症状性与有症状性。无症状性脑血管狭窄是指既往6个月内无颅内血管狭窄所致的短暂性脑缺血发作（TIA）、脑卒中或者其他相关的神经症状，患者只感觉头晕或轻度头痛。有症状性脑血管狭窄是指既往6个月内有TIA和缺血性卒中，伴有颅内动脉狭窄50%~99%，病灶位于责任血管供血区或者TIA发作症状与责任供血区内脑组织功能相匹配。例如，颈内动脉系统狭窄会出现一侧肢体瘫痪、麻木，面瘫，单眼一过性黑矒等症状；椎-基底动脉系统狭窄会出现眩晕、恶心、呕吐，一侧肢体瘫痪、麻木，面瘫等症状，但此时面瘫与肢体瘫痪往往不在身体同一侧。根据脑动脉的狭窄程度，还可分为轻、中、重三级：轻度狭窄为狭窄率0~49%，中度狭窄为50%~69%，重度狭窄为70%~99%。脑血管狭窄的主要病因是大动脉粥样硬化，是造成缺血性脑卒中的主要原因。出现脑缺血症状时应立刻医院就诊，主要通过改善生活方式及药物治疗控制病情进展。

脑血管狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占90%以上，其他原因包括纤维畸形发育不良、劲动脉迂曲、动脉瘤、动脉炎、动脉夹层、外伤、放射损伤等。年龄、高血压、糖尿病、血脂代谢异常、吸烟、高同型半胱氨酸血症等是脑血管狭窄的常见危险因素。对于颅内动脉而言，狭窄部位的不同危险因素也会有差异，比如基底动脉狭窄主要与年龄和高脂血症相关，颅内颈动脉狭窄主要与糖尿病相关。诱发因素方面，年龄上临床上多见于40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快。高血压是风险最高的脑卒中危险因素，与血压正常者相比，有高血压的人患脑卒中的危险要高4倍。糖尿病增加脑血管狭窄和脑卒中的危险，且增加脑卒中的死亡率。吸烟和脑动脉狭窄的发生呈明显的相关，可增加脑卒中、心肌梗死及死亡的危险。血脂代谢异常方面，血浆中低密度脂蛋白水平与脑动脉硬化的发病率呈正相关，目前高脂血症和脑卒中的关系尚不明确，但经过他汀类药物治疗后脑卒中风险会减少，对脑血管狭窄的进展有控制作用。

脑血管狭窄患者早期大多无症状，可偶尔出现头晕、头痛、肢体麻木、一过性视力障碍、说话含混不清、记忆力减退等。典型症状主要有两类：短暂性脑缺血发作相关症状，患者可出现单眼一过性黑矒或失明、肢体麻木、肢体活动笨拙、眩晕、恶心、呕吐等，多在1~2小时内恢复；缺血性脑卒中相关症状，患者可出现一侧肢体活动障碍、感觉障碍、偏盲、失语、眩晕、吞咽困难、言语含混、昏迷等。伴随症状方面，动脉粥样硬化是一种全身性疾病，除引起脑血管狭窄外，还可引起其他动脉如冠状动脉、下肢动脉等狭窄，出现相应临床症状。

脑血管狭窄患者若突然出现眩晕、口角歪斜、言语含糊、失语、肢体活动不利或肢体感觉障碍，必须立即就医，不可延误。那么，脑血管狭窄应该挂哪个科室的号？神经内科、神经外科和介入医学科均可接诊。医生诊断脑血管狭窄时，通常分两种情况：一是体检偶然发现，二是因脑卒中等严重疾病就诊时查出。就诊时，医生会详细询问患者是否存在脑血管狭窄的高危因素，以及有无头晕、头痛、视物模糊、言语不利、肢体活动不利、肢体麻木等症状，并了解这些症状的发作次数和持续时间。为了明确诊断，医生会安排一系列检查。实验室检查包括血常规、血糖、血脂、肝肾功能、凝血功能、同型半胱氨酸等。影像学检查中，颈动脉超声是筛选脑血管狭窄的首选方法，主要检查颈内动脉及椎-基底动脉颅外段，能发现动脉硬化斑块并评估其性质，判断血管狭窄程度，优点是无创、相对便宜，缺点是可能高估狭窄程度。经颅多普勒超声（TCD）则针对颅内血管，可辅助诊断颅内血管狭窄或闭塞，判断狭窄程度，还能评估侧枝循环代偿情况和脑血液循环状况。头部CT和磁共振成像（MRI）主要用于评估有无急性出血或缺血事件。CTA（CT血管造影）能显示血管管腔结构及邻近软组织和骨性结构，三维重建可相对准确测量残余血管直径；MRA（磁共振动脉成像）也能显示血管狭窄、闭塞等病变；CTP（灌注成像）和PWI（灌注加权成像）可评估大脑灌注情况，显示脑局部缺血性改变。脑血管造影（DSA）是脑血管成像的金标准，能评估血管狭窄部位、性质和侧枝循环建立情况，但具有侵入性，需在手术室局麻下完成，费用较高，不过其严重并发症发生率仅为1%~3‰。此外，脑血管狭窄还需与其他颅内动脉狭窄病因鉴别，包括动脉夹层、纤维肌性发育不良、脑血管收缩、原发性或继发性血管炎、烟雾病以及其他血管病。

脑血管狭窄的治疗策略取决于患者是否出现症状。无症状者通常以药物干预为主；有症状者同样以药物为基础，必要时可考虑手术。药物治疗的核心是抗血小板治疗与危险因素的综合管控，包括控制血压、血脂和血糖，同时配合生活方式调整，如规律锻炼、戒烟、减重和健康饮食。

在药物选择上，需强调个体化原则。由于患者情况差异大，不存在普遍最优的方案，除常用非处方药外，均应在医生指导下结合具体病情选用。

抗血小板治疗的具体方案依据狭窄程度和近期事件而定。对于狭窄率达70%至99%，且30天内发生过短暂性脑缺血发作（TIA）或脑卒中的患者，推荐口服阿司匹林联合氯吡格雷进行双联抗血小板治疗，持续3个月。若狭窄率为50%至69%，且近期有TIA或脑卒中，则建议单用阿司匹林，或采用为期21天的短期双联抗血小板治疗。当患者无法耐受阿司匹林时，可考虑单独使用氯吡格雷。需警惕的是，长期服用抗血小板药可能刺激消化道，严重时引发消化道出血；合并消化道出血、肝肾功能不全或阿司匹林哮喘者应慎用此类药物。

危险因素的处理是药物治疗的重要环节。降压方面，应根据血压水平合理选用降压药，目标是将收缩压控制在140/90mmHg以下。调脂治疗针对动脉粥样硬化所致的TIA或缺血性脑卒中患者：年龄不超过75岁且无禁忌者，无论基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平如何，均推荐高强度他汀治疗，以降低脑卒中和心血管事件风险；年龄超过75岁或有他汀不耐受史者，建议中等强度他汀。对于有症状的脑动脉狭窄患者，可口服阿托伐他汀或瑞舒伐他汀进行高强度降脂，使LDL-C降至1.8mmol/L以下。血糖管理方面，曾发生缺血性脑卒中或TIA的糖尿病患者，应将血糖控制在接近正常水平，多数患者的合理目标为空腹血糖低于7.0mmol/L，餐后血糖低于10.0mmol/L，糖化血红蛋白低于7%。

当药物效果不足或病情需要时，可考虑手术治疗，主要包括血管内治疗和外科手术。血管内治疗的适应证因狭窄部位而异：若脑血管狭窄率超过70%，或虽狭窄率超过50%但已出现与狭窄相关的症状性缺血事件，可考虑血管内治疗。该治疗方式包括球囊血管成形术、球囊扩张式支架置入术和自膨式支架置入术。但存在以下情况时不建议血管内治疗：预期寿命不足2年；合并严重全身性疾病或无法耐受双联抗血小板药物；本次卒中或TIA导致中度以上残疾、不能自行行走；2周内发生过严重心肌梗死；由烟雾病、活动期动脉炎或不明原因等非动脉粥样硬化性因素导致的狭窄；凝血功能检查国际标准化比值（INR）大于1.5；处于怀孕期；或医师判断不适合。具体术式由医生根据病变特点决定。

血管内治疗的主要并发症包括颅内出血和栓子事件。颅内出血多由高灌注综合征引起，高血压是主要危险因素，术后需将血压控制在合适水平，尤其对严重狭窄且侧支循环差者，血压应控制在低于基础血压约20mmHg。栓子事件多源于术中斑块破裂脱落。其他并发症还有穿支动脉闭塞、支架内血栓形成、血管痉挛、残余狭窄及再狭窄等。

外科治疗方面，颈动脉狭窄可行颈动脉内膜切除术；椎动脉起始段狭窄也可尝试内膜切除术，但该手术相对复杂，目前经验和病例积累尚少。

脑血管狭窄患者若能控制饮食、戒烟限酒，并严格规律服药以控制高危因素，发生严重缺血性脑血管事件的几率较小。脑血管狭窄本身不会直接导致后遗症，但若引发脑卒中，则可能出现肢体活动不利、言语含糊、饮水呛咳、肢体感觉障碍等症状。对于因脑卒中遗留后遗症的患者，建议前往康复科就诊，由专业康复医生根据症状、严重程度及患者一般情况制定个体化康复治疗方案。

脑血管狭窄患者在日常管理中，首要任务是控制病情进展并减少缺血性脑血管事件。这需要从生活方式、饮食、运动、心理和就医等多个方面综合入手。对于脑血管狭窄患者而言，合理膳食是日常管理的核心。饮食应多样化，推荐均衡食谱，多摄入水果、蔬菜和低脂奶制品，同时控制总脂肪和饱和脂肪的摄入。具体而言，每日食盐摄入量应不超过6克，而钾摄入量应至少达到4.7克。每日总脂肪供能比应低于30%，其中饱和脂肪供能比应低于10%。在食物分量上，建议每日摄入新鲜蔬菜400至500克，水果100克，肉类50至100克，鱼虾类50克，蛋类每周3至4个，奶类每日250克，食用油每日20至25克，并减少糖类和甜食的摄入。除了饮食，劳逸结合也很重要。每天应进行至少30分钟的适度体育锻炼，如散步、游泳、慢跑或打太极拳。同时，要克服不良生活习惯，避免主动或被动吸烟，饮酒要适度，做到早起早睡，保证充足睡眠，避免熬夜。保持良好心态同样关键，情绪应乐观舒畅，避免过度兴奋或悲伤。脑血管狭窄患者还有一些特殊注意事项。如果出现眩晕、口歪眼斜、言语含混、答非所问、肢体活动不利或肢体感觉障碍等不适，应立即前往最近的医院急诊就诊。此外，应谨慎进行会导致大量出汗的活动。关于预防，脑血管狭窄目前尚无有效预防方法，但通过日常合理膳食，并积极控制高血压、糖尿病、高脂血症等高危因素，对预防该病具有积极意义。

脑血管狭窄患者常合并高血压、糖尿病、血脂异常等基础疾病，这些因素会加速动脉硬化，进而加重血管狭窄。因此，控制血压、血糖和血脂是延缓病情进展的关键环节。对于一般成年人，血压应至少控制在140/90mmHg以下，理想状态是降至130/80mmHg左右；而65岁以上的老年人，血压控制在150/90mmHg以下即可。但若患者同时合并糖尿病或肾脏病，血压控制要求更为严格，需至少控制在130/80mmHg左右。药物治疗是高血压控制策略中的重中之重。对于糖尿病患者，除了常规监测血糖外，还需重点关注眼底、肾脏、皮肤等易发生并发症的部位。血糖控制的合理目标是空腹血糖低于7.0mmol/L，餐后血糖低于10.0mmol/L，糖化血红蛋白应小于7%。血脂异常方面，总胆固醇需控制在5.2mmol/L以下，甘油三酯需控制在1.7mmol/L以下，血脂异常者最好每3至6个月复查一次。除了药物控制血脂，生活方式的改变是治疗血脂异常的首要措施，且必须贯穿始终。吸烟和饮酒都会引起血管状态的应激改变，诱发心跳加快和血压上升，加重动脉硬化，因此应戒烟酒。老年人饮食需注意低脂、低盐、低糖，少吃动物内脏，多吃蔬菜水果和豆制品，并适量搭配瘦肉、鱼、蛋品。适当的运动训练，如肌力训练、平衡/协调训练、步行训练、功能性活动训练等，能有效改善患者的平衡性、灵活性及肌力。此外，应尽量使体重指数保持在20至24之间，并定期接受脑健康检查。

脑血管狭窄患者如何做好日常管理？脑健康检查借助核磁共振成像等手段，有助于早期发现无症状病灶及脑血管病危险因素，从而为早期干预提供依据。对于已确诊的脑血管狭窄，日常管理重点在于合理膳食、适度运动、规律作息与情绪调节。饮食上强调多样化，建议多摄入水果、蔬菜和低脂奶制品，并控制总脂肪及饱和脂肪的摄入量。具体而言，每日食盐不超过6克，钾摄入不低于4.7克；总脂肪供能比应低于30%，饱和脂肪低于10%；每日蔬菜400至500克，水果100克，肉类50至100克，鱼虾50克，蛋类每周3至4个，奶类250克，食用油20至25克，同时减少糖类和甜食。生活节奏上，应劳逸结合，每天进行至少30分钟的适度体育锻炼，如散步、游泳、慢跑或打太极拳。此外，要避免主动或被动吸烟，限制饮酒，保证充足睡眠，不熬夜，并保持心情舒畅、情绪稳定，避免过度兴奋或悲伤。脑血管狭窄患者还需特别注意：一旦出现眩晕、口眼歪斜、言语不清、答非所问、肢体活动不灵或感觉异常等表现，应立即前往最近医院急诊；同时，应避免大量出汗的活动。关于预防，目前尚无特效方法，但通过合理膳食以及积极控制高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，对降低发病风险具有积极意义。

对于脑血管狭窄患者，日常管理涉及多个方面，其中血压控制尤为关键。一般成年人的血压至少应低于140/90mmHg，理想状态是降至130/80mmHg左右；65岁以上老年人可放宽至150/90mmHg以下。但若合并糖尿病或肾脏病，血压控制需更严格，至少维持在130/80mmHg左右。药物治疗是控制高血压的核心手段。血糖管理同样重要，糖尿病患者除常规监测血糖外，还需关注眼底、肾脏、皮肤等易受损部位。治疗目标为空腹血糖低于7.0mmol/L，餐后血糖低于10.0mmol/L，糖化血红蛋白小于7%。血脂控制也不可忽视，总胆固醇应低于5.2mmol/L，甘油三酯低于1.7mmol/L；血脂异常者建议每3至6个月复查一次。除药物外，生活方式改变是治疗血脂异常的首要措施，需长期坚持。戒烟限酒是基本要求，因为吸烟和饮酒会诱发血管应激反应，导致心跳加快、血压上升，加重动脉硬化。饮食上，老年人应遵循低脂、低盐、低糖原则，减少动物内脏摄入，多吃蔬菜、水果、豆制品，适量搭配瘦肉、鱼和蛋品。适当运动有助于改善平衡性、灵活性和肌力，如肌力训练、平衡/协调训练、步行训练、功能性活动训练等。体重管理方面，应尽量使体重指数保持在20至24之间。此外，定期接受脑健康检查也是必要的。

脑健康检查借助核磁共振成像等手段，能系统评估脑部状况，有助于在病灶尚未引发症状时即被发现，同时识别脑血管狭窄等脑血管病的危险因素，进而为已检出的问题提供早期干预机会。