心内膜炎

心内膜炎是心脏内膜表面因微生物入侵而发生的感染性炎症，常累及心脏瓣膜、心室壁内膜及邻近大动脉内膜，并伴有赘生物形成，其中瓣膜是最常受累的部位。该病好发于有心脏病史、抵抗力低下的人群，典型表现包括发热、心脏杂音等，若未及时治疗，病情可能迅速恶化，甚至危及生命。

心内膜炎在人群中的发病情况如何？其发病率约为十万分之八到十五，男女比例约为（1.7-2.5）:1，且年龄构成比并未随年龄增长发生明显改变。青壮年患者占多数，20~39岁年龄段最为常见。好发人群包括有心脏病史者、抵抗力低下者、边远及非洲地区患风湿性心脏瓣膜病者、因吸毒静脉穿刺造成感染者、高龄瓣膜退行性变者，以及经常接受透析或介入手术者。

心内膜炎有哪些类型？按病程可分为急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎。急性型常发生于正常心脏，静脉注射麻醉药物成瘾者发生的心内膜炎也多倾向于急性；亚急性型多数起病缓慢，仅有非特异性隐袭症状，少数以并发症形式起病。按病变部位可分为左心自体瓣膜感染性心内膜炎、左心人工瓣膜感染性心内膜炎和右心感染性心内膜炎。按瓣膜材质可分为自体瓣膜心内膜炎和人工瓣膜心内膜炎。按获得途径可分为医疗相关性心内膜炎、社区获得性心内膜炎和静脉药物滥用相关心内膜炎。

心内膜炎的病因主要涉及病原体感染和心瓣膜异常。病原体感染多由毒力较强的细菌、真菌、病毒等引起，病原体侵入血液后可导致败血症、菌血症或脓毒血症，进而侵袭心内膜引发炎症。心瓣膜异常时，细菌容易附着并繁殖，从而诱发感染。

诱发因素方面，人体免疫力低下、防御机制差、体内菌群失调时，细菌、病毒、真菌更易侵袭血液，增加患病风险。皮肤黏膜损伤后，若病原菌侵入血液循环，可造成暂时性菌血症，当循环中的细菌附着于无菌性赘生物上，即可诱发心内膜炎。长期服用抗生素可能导致心内膜的真菌感染；长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂会削弱免疫力，降低抗感染能力，从而易诱发此病。此外，静脉药物滥用及经血管的有创操作（如永久起搏器植入）也会增加感染性心内膜炎的患病几率。

心内膜炎的典型症状包括发热伴畏寒、心脏杂音，以及全身乏力、软弱、气急等贫血表现，约70%～90%的患者会出现此类症状。此外，还可能出现全身血管栓塞和血管损害。

全身性感染方面，发热常无规律性，可表现为持续性弛张热、间歇热或低热，伴有寒战和出汗，约3%～15%的患者体温正常。同时可有进行性贫血、全身软弱、疲劳无力、气急、头痛、恶心、食欲不振等；部分患者出现关节痛、腰痛或肌肉痛，前三者局限于单个关节或单侧，后者局限于大腿或小腿。

心脏病变方面，常出现病理性心脏杂音，粗糙且响亮，多呈海鸥鸣样或音乐样，部分病例可有心音低钝、奔马律。病程中杂音性质的改变多由贫血、心动过速或其他血流动力学变化引起。

栓塞及血管损害多出现在患病后期，栓塞部位不同症状各异：内脏栓塞可见脾大、腹痛、腰痛、血尿、便血；皮肤栓塞可见散在小瘀点；肺栓塞可见胸痛、咳嗽、咳血；脑栓塞可见头痛、呕吐、偏瘫、失语甚至昏迷；四肢动脉栓塞表现为肢体软弱、发冷、皮肤变白、疼痛，脉搏变弱或消失。

心内膜炎的临床表现往往缺乏特异性，患者可能仅出现不规则发热，并伴有寒战、出汗、贫血、关节疼痛或全身乏力等非典型症状。一旦出现上述情况，应尽快就医，通过专业检查明确病因，避免病情延误加重。

就诊时通常选择心血管内科，若合并脑栓塞、肾小球肾炎等并发症，则需转诊至神经内科、肾内科等相关专科。

由于发热性疾病诊断难度较大，医生对心内膜炎需保持高度警惕。结合患者心脏病史、典型体征如发热、心脏杂音、脾大、腹痛，以及超声心动图、血培养等辅助检查结果，可作出初步判断。

确诊心内膜炎依赖多项检查。血培养是主要确诊依据之一，要求至少2次独立血培养阳性，且观察时间不少于2周。血常规可见红细胞和血红蛋白下降，血红蛋白水平在6%~10%之间，偶有溶血；无并发症者白细胞计数正常或轻度升高，有时出现核左移，红细胞沉降率多增快。尿常规可发现镜下血尿和尿蛋白，若并发急性肾小球肾炎、间质性肾炎或肾梗塞，则出现肉眼血尿、脓尿，并伴血尿素氮和肌酐升高。肠球菌或金葡菌性心内膜炎常引起菌尿，尿培养对诊断亦有帮助。

特殊检查方面，心电图通常无特异性，但并发栓塞性心肌梗塞或心包炎时可显示特征性改变；若存在室间隔脓肿或瓣环脓肿，可能出现不全性或完全性房室传导阻滞、束支传导阻滞或室性早搏。胸部X线仅对心力衰竭、肺梗塞等并发症的诊断有价值，人造瓣膜置换者若发现瓣膜异常摇动或移位，提示合并感染性心内膜炎的可能。超声心动图能显示瓣膜赘生物的部位、大小、数目和形态，对新出现的瓣膜返流，尤其是血培养阳性者，具有重要诊断意义。

心内膜炎还需与其他疾病鉴别。因以发热为主要表现，且心脏体征轻微时，需与伤寒、结核、上呼吸道感染区分，超声心电图检查有助于鉴别。中老年患者若出现神经或精神症状，需与脑动脉硬化引起的脑血栓、脑溢血及精神改变相鉴别。

心内膜炎的治疗以缓解症状、预防并发症、降低死亡率为目标，多与心脏病史相关。当出现不适或伴随其他症状时，应及时就医，经检查后根据病情选择药物或手术等方案。

一般治疗方面，患者需多休息，进食营养丰富的食物，并保证足够的液量摄入。

药物治疗强调个体化，因个体差异大，不存在绝对最好、最快、最有效的用药方案。除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择合适药物。血培养后根据致病菌种类选用抗生素，常见致病菌的药物选择如下：草绿色链球菌可选用青霉素，加用庆大霉素或链霉素，替代药物有头孢菌素、万古霉素等；金黄色葡萄球菌未经治疗者可选用青霉素，耐药者可选用苯唑西林钠（新青霉素Ⅱ）或甲氧苯西林，替代药物如头孢菌素（先锋霉素Ⅰ或头孢唑啉）、万古霉素等；革兰氏阴性杆菌或大肠杆菌可选用头孢噻肟、氨苄西林、庆大霉素；绿脓杆菌可选用羧苄西林；肠球菌可选用青霉素，同时用链霉素、庆大霉素，对青霉素过敏者可用万古霉素加链霉素或庆大霉素；真菌可选用二性霉素，加5‐氟胞嘧啶；病原不明时可选用青霉素加苯唑西林钠加庆大霉素，或万古霉素加庆大霉素静滴。需注意不要将氨基糖甙类抗生素作为首选用药，特别是对于6岁以下的儿童。

手术治疗主要包括心脏瓣膜替换术和心脏瓣膜修复术。手术适应证包括：瓣膜穿孔、破裂、赘生物或脓肿形成，发生难治性急性心力衰竭；工人瓣膜置换术后感染，经过治疗不能控制；并发细菌性动脉瘤破裂、四肢大动脉栓塞；先天性心脏病发生感染性心内膜炎，系统治疗后无法控制病情。手术禁忌证包括：部分患者在首次瓣膜置换术后，因人造瓣膜衰坏，未及时手术发生进行性心力衰竭，合并重要脏器严重损害，无法承受再次手术者；高龄患者复发性瓣膜病变，尤其是80岁以上，合并冠心病、糖尿病、慢阻肺、肝肾功能障碍时，应谨慎手术。

术前准备包括：绝对卧床休息，应用强心、利尿、扩血管药物及少量激素，控制心力衰竭，纠正电解质紊乱，改善营养状况，待病情好转后及时手术；密切观察病情，若用药后心功能未能改善，或发现肝、肾、肺等重要脏器功能损害，应根据患者具体情况及时手术；行冠脉造影、主要脏器功能检查等，并做好有关准备，如主动脉内球囊反搏、左心辅助泵、腹膜透析等；体外循环应增加胶体预充液，选用膜式氧合器，并根据病情采用超滤脱水与应用搏动泵等措施，以减少术后并发症。

术后护理方面，根据患者的身体状况，可将流质饮食慢慢过渡到正常食物，但要避免摄入过多的盐。

心内膜炎的预后与是否早发现早治疗密切相关。针对原发病或并发症，若能及早处理，一般预后良好；若延误治疗，病情可能加重，预后不良，且危害性大、病死率高。

心内膜炎可能出现的并发症包括：

心力衰竭是较常见的并发症之一。通常在初期不会并发，一般到后期瓣膜被破坏并穿孔，以及其支持结构如乳头肌、腱索等受到损伤，引起瓣膜功能不全，或使原有的功能不全加重，多会诱发心力衰竭，且为本病的首要致死原因。

心肌脓肿常见于急性感染，可引起传导阻滞。它并发于金葡菌、肠球菌的感染，尤其是凝固酶呈阳性的葡萄球菌，多为多发性或单发性脓肿。当心肌脓肿直接播散或主动脉瓣环脓肿破入心包，多会造成化脓性心包炎、心肌瘘管、心脏穿孔等。

神经系统疾病的发生率一般在10%～15%。其主要表现为头疼、精神混乱、恶心、失眠、眩晕等症状，以及脑部血管感染性栓塞引起的一系列症状。此外，由于颅神经、脊髓、周围神经损害，可引起偏瘫、截瘫、失语、定向障碍、共济失调等运动、感觉障碍和周围神经病变。

心内膜炎存在复发的可能。复发前兆包括：抗生素治疗结束后6个月内或治疗时期感染征象或血培养再现阳性。复发症状表现为发热、心跳过速、呼吸不畅、心口疼痛等。早期复发一般是在3个月以内。

心内膜炎患者的日常管理，核心在于充分休息、合理饮食与适度活动，以增强机体抵抗力，降低患病或复发风险。家庭护理方面，当病情较重时，患者应卧床休息，减少活动量。发热时，高热者需卧床，保持室内温湿度适宜，可采用冰袋或温水擦拭等方式物理降温，并记录降温后的体温变化。同时，做好口腔护理。

日常生活管理，饮食上建议进食高热量、高蛋白、易消化的食物，如鸡蛋、酸奶、肉类等，以促进心肌细胞恢复；饮食宜清淡，少量多餐，避免加重心脏负担。禁忌方面，应少吃油腻过重的食物，少吃狗肉、羊肉等温补食物，少吃不带壳的海鲜、笋、芋等易过敏的发物，少吃含化学物质、防腐剂、添加剂的饮料和零食，忌食过酸、过辣、过咸的食物以及烟酒等刺激物。运动方面，适度活动，合理休息，以增强抵抗力。生活方式上，远离可能诱发感染的环境，注意保暖，预防感冒。

日常监测指标，需注意监测体温，如有升高应及时就医。定期复诊方面，治疗结束后6~12个月定期复查，期间若有不适可随时就诊；复诊项目包括心脏彩超检查。

特殊注意事项，心内膜炎可能出现栓塞现象，也可并发心力衰竭、感染中毒性休克，严重者可导致死亡，必须引起重视。

预防措施，平时保持口腔卫生和手部卫生，减少病原体侵入机会。积极防治急性扁桃体炎、咽喉炎、龋齿或牙周炎等溶血性链球菌感染，以防复发。拔牙或做其他手术前，应告知医生既往有心内膜炎病史，并接受预防性抗生素治疗。作息规律，保证充足休息，避免因过度劳累导致免疫力降低。