糖尿病眼病

糖尿病眼病在临床上通常被称为糖尿病视网膜病变，这是一种常见的视网膜血管疾病，也是糖尿病最常见的慢性并发症之一，并且是导致成年人失明的主要原因。其发生和发展与糖尿病的病程以及血糖控制状况密切相关。在糖尿病早期，这种病变往往不易被察觉；当病变累及黄斑时，可能出现黄斑区域弥漫性或局灶性的血管渗漏，表现为硬性渗出和点状出血等。随着病情进展，可出现进行性的血管病变，包括微血管瘤、视网膜内出血、血管迂曲和血管畸形，最终导致异常毛细血管的生成。视网膜毛细血管的闭塞可引起不同程度的视力减退。关于发病情况，中国大陆糖尿病人群中糖尿病视网膜病变的患病率为23%，其中非增殖期视网膜病变的患病率高于增殖期，农村地区高于城市，北方地区高于南方和东部地区。早期通过良好地控制血糖、血压和血脂，可以延缓疾病的进展；早期阶段以控制血糖和定期随访为主，而晚期则可能需要手术和药物治疗。

糖尿病眼病的发生是一个长期积累的过程，主要由高血糖介导，并受到遗传和表观遗传因素、自由基产生增加、晚期糖基化终产物、炎症因子以及血管内皮生长因子（VEGF）等多种因素的共同影响。其根本病因在于糖尿病患者因高血糖导致全身微血管发生病变，毛细血管的周细胞坏死，随后内皮细胞变薄，内膜屏障功能受损，血管内的液体渗入组织，从而造成视网膜病变及功能障碍。诱发因素主要包括高血糖或明显的血糖波动、高血压、高血脂、糖尿病肾病、妊娠、肥胖以及遗传易感基因等。此外，研究提示胰岛素抵抗是糖尿病眼病进展的独立危险因素，胰岛β细胞分泌胰岛素能力下降也会严重影响病情进展。同时，吸烟、亚临床甲状腺功能减低、睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝病，以及血清泌乳素、脂联素和同型半胱氨酸水平等因素也参与该病的发生与发展。

糖尿病眼病的主要表现是视力下降。在早期，患者可能没有典型症状，但随着病情发展，视力会逐渐下降，严重时可导致失明。典型症状包括视物不清、视野缺损，以及视力丧失或失明。此外，部分患者可能伴有眼痛、视物变形和颜色识别异常等伴随症状。

糖尿病患者需要长期关注血糖控制，并定期进行眼部筛查，以评估视网膜病变的风险和程度。一旦出现眼部不适或视力逐渐下降，应尽快就医；若视力突然下降甚至丧失，则需立即就医。

糖尿病眼病患者应就诊于内分泌科和眼科。对于糖尿病患者而言，眼科检查和诊治至关重要。在内分泌科治疗过程中，如果出现视力改变，应考虑转诊至眼科。

推荐转诊节点及眼科就诊指征如下：经眼底检查显示无糖尿病视网膜病变、轻度非增殖期视网膜病变、无糖尿病性黄斑水肿者，可在1年内至眼科诊查；经眼底检查显示为中度非增殖期视网膜病变、非累及黄斑中心凹的糖尿病性黄斑水肿者，应在3~6个月内至眼科诊查；经眼底检查显示为重度非增殖期视网膜病变、增殖期视网膜病变、非累及黄斑中心凹的糖尿病性黄斑水肿者，需立即至眼科诊治。此外，出现突然的视力丧失、视网膜剥离、视网膜前或玻璃体出血、虹膜红变等情况，应立即于眼科就诊。

糖尿病眼病的相关检查包括实验室检查和眼科检查。实验室检查包括空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白、肝功能、肾功能、凝血功能。眼科相关检查包括散瞳后眼底照相及裂隙灯下眼底检查，根据眼底检查结果可对糖尿病眼病进行分级。常用分级为视网膜病变国际分级标准（2002版）及糖尿病性黄斑水肿分级。

视网膜病变国际分级标准（2002版）根据病变严重程度将糖尿病视网膜病变分为无明显视网膜病变、非增殖期视网膜病变（NPDR）及增殖期视网膜病变（PDR）。其中非增殖期视网膜病变又分为轻、中、重三个程度。轻度仅有微动脉瘤；中度存在微动脉瘤，且表现轻于重度NPDR；重度出现下列任何一个改变，但无PDR表现：在4个象限中都有多于20处视网膜内出血；在2个以上象限中有静脉串珠样改变；在1个以上象限中有显著的视网膜内微血管异常。增殖期视网膜病变（PDR）出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血。

糖尿病性黄斑水肿（DME）分级：无明显DME为后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出；有明显DME为后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出。轻度为后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心；中度为视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心；重度为视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心。

其他眼科检查包括视力检查、眼压检查、眼部超声检查、光学相干断层扫描（OCT）、光学相干断层扫描血管成像（OCTA）、荧光素眼底血管造影（FFA）。

糖尿病眼病需要与白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等疾病进行鉴别，因为2型糖尿病患者也是其他眼部疾病早发的高危人群。

糖尿病眼病的治疗策略围绕控制高危因素展开，核心在于血糖、血压和血脂的综合管理。对于晚期病变，可考虑视网膜光凝、玻璃体手术、抗血管内皮生长因子治疗以及糖皮质激素治疗等手段。一般治疗措施包括坚持健康的生活方式和遵循有效的随访计划。药物治疗方面，由于个体差异大，不存在绝对最好或最快的用药方案，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择合适药物。血糖调节药物方面，良好的血糖控制能预防或延缓糖尿病眼病的发生与进展，而血糖波动和低血糖会加重眼底改变，因此设定个体化血糖控制目标有助于控制病情进展。血压调节药物方面，系统评估显示血压下降对糖尿病眼病有明显益处，但各类降压药之间无明显差异；对于合并高血压的糖尿病患者，推荐RAS阻断剂作为首选，但不推荐用于血压正常的糖尿病患者作为预防药物。血脂调节药物方面，伴有高甘油三酯血症的轻度非增殖期糖尿病眼病患者可使用非诺贝特。其他药物包括抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗，VEGF是参与糖尿病性黄斑水肿（DME）病理生理过程的重要因子，大量证据表明抗VEGF治疗在DME中效果良好。

糖尿病眼病的治疗手段多样，其中糖皮质激素可通过玻璃体腔内注射给药，利用其抗炎、抗血管生成及稳定血-视网膜屏障的特性，作为治疗选项之一。但采用糖皮质激素治疗时，必须权衡其副作用，例如可能引发高眼压或促进白内障形成。

在手术治疗方面，全视网膜光凝术（PRP）目前仍是临床上针对严重非增殖期及以后阶段糖尿病眼病的有效方法。对于黄斑水肿，可采用局部光凝或格栅光凝进行激光治疗。光凝治疗后，通常需等待3至4个月再评估黄斑水肿是否消退；若仍存在且适合激光治疗，可再次进行局部光凝，此方法也可作为抗VEGF治疗的补充。玻璃体切除术因具有一定手术风险，一般不作为首选，但对于黄斑前膜或玻璃体黄斑牵引所致的黄斑水肿，应考虑采用；对于无牵引且持续不吸收的黄斑水肿，也可考虑此手术，但需警惕术后视力下降的风险。

中医治疗方面，研究显示芪明颗粒、复方丹参滴丸、银杏叶片和复方血栓通胶囊等中药对糖尿病视网膜病变有辅助治疗作用，但中药方剂的选用必须符合中医证型，并规范使用。

关于治疗新进展，研究发现玻璃体视黄醇结合蛋白3（RBP3）浓度与糖尿病眼病严重程度呈负相关。RBP3可能通过抑制GLUT1对葡萄糖的摄取，并降低炎性细胞因子VEGF的表达，从而预防高血糖引起的糖尿病眼病进展。不过，目前尚无针对RBP3治疗糖尿病眼病的临床研究。

关于糖尿病眼病的治疗，目前已有研究观察到，在糖尿病性黄斑水肿（DME）患者眼中，血管生成素样4（ANGPTL4）的表达上调，这一变化与缺血性视网膜疾病患者的血管通透性增加及新血管形成有关。然而，尚缺乏临床证据表明抗VEGF联合抗ANGPTL4疗法比单独使用抗VEGF疗法更具优势。

糖尿病眼病的一般治疗措施包括坚持健康的生活方式，并遵循有效的随访计划。

在药物治疗方面，由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，患者应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。具体药物类别如下：

血糖调节药物：良好的血糖控制可以预防和（或）延缓糖尿病眼病的发生及进展，而血糖的波动和低血糖会加重眼底改变。个体化的血糖控制目标有益于控制糖尿病眼病的进展。

血压调节药物：系统评估数据显示血压下降对糖尿病眼病有明显益处，但各种降压药物之间无明显区别。建议糖尿病合并高血压者推荐RAS阻断剂为首选药物，但不推荐RAS阻断剂作为血压正常的糖尿病患者预防糖尿病眼病的药物。

血脂调节药物：伴有高甘油三脂血症的轻度非增殖期糖尿病眼病患者，可采用非诺贝特治疗。

其他药物治疗：抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗是重要选项。VEGF是参与DME病理生理过程的一个重要因子，目前已有大量证据显示抗VEGF治疗在DME治疗中取得了较好的效果。

在糖尿病眼病的治疗中，糖皮质激素可通过玻璃体腔内注射给药，其作用机制包括抗炎、抗血管生成以及稳定血-视网膜屏障。然而，采用糖皮质激素治疗时，必须权衡其可能带来的副作用，例如高眼压和白内障形成等并发症。

当病情进展到严重非增殖期之后，全视网膜光凝（PRP）目前仍是临床上有效的治疗手段。对于黄斑水肿，可采用局部光凝或格栅光凝。光凝治疗后，一般需在3至4个月后再次评估黄斑水肿是否仍然存在；若存在且适合激光治疗，可再次进行局部光凝，同时该治疗也可作为抗VEGF治疗的补充。

玻璃体切除术因具有一定风险，通常不作为首选治疗方法。但在黄斑前膜或玻璃体黄斑牵引导致黄斑水肿的情况下，应考虑行玻璃体切除术；对于无牵引且持续不吸收的黄斑水肿，也可考虑该手术，但需注意术后视力下降的风险。

在中医治疗方面，研究显示芪明颗粒、复方丹参滴丸、银杏叶片和复方血栓通胶囊等中药对糖尿病视网膜病变具有辅助治疗作用。中药方剂的选用应适合中医证型，并规范使用。

关于治疗新进展，研究发现玻璃体中视黄醇结合蛋白3（RBP3）的浓度与糖尿病眼病的严重程度呈负相关。RBP3可能通过抑制GLUT1对葡萄糖的摄取，并降低炎性细胞因子VEGF的表达，从而预防由高血糖引起的糖尿病眼病进展。但目前尚无针对RBP3治疗糖尿病眼病的临床研究。

在糖尿病眼病中，糖尿病性黄斑水肿（DME）患者眼内血管生成素样4（ANGPTL4）水平升高，这一变化与缺血性视网膜病变中血管通透性增强及新生血管形成有关。然而，目前尚无临床证据表明，联合应用抗VEGF与抗ANGPTL4治疗，相较于单用抗VEGF，能带来额外获益。

糖尿病眼病的预后与诊断时机和治疗是否及时密切相关。早期发现并规范治疗，对延缓病情进展、减少视力丧失有重要意义。根据糖尿病视网膜病变研究组（DRS）和糖尿病视网膜病变早期防治研究组（ETDRS）的研究结果，定期随诊并接受必要的视网膜光凝或玻璃体手术，可使约90%的患者避免严重的视力下降。

糖尿病眼病可能引发多种并发症，具体如下：

青光眼：发病时，机体产生促血管生成因子，不仅刺激视网膜形成新生血管，还会在虹膜和小梁表面生成纤维血管膜，造成周边虹膜前黏连，阻碍房水排出，眼压升高，从而引起青光眼。

视网膜剥离：疾病后期，新生血管脆弱易出血，出血可牵引视网膜，导致视网膜剥离。

玻璃体积血：玻璃体本身没有血管，但新生血管破裂后血液渗入玻璃体，会严重影响视力。

白内障：晶状体的能量来源于房水中的葡萄糖。血糖升高时，晶状体内的葡萄糖不能顺利转化为6-磷酸葡萄糖，剩余的糖转化为山梨醇。山梨醇无法透过晶状体囊膜，在晶状体内大量积聚，使晶状体渗透压增加，纤维肿胀变性，最终导致晶状体浑浊。

失明：糖尿病眼病晚期，青光眼、视网膜剥离等因素可导致视力完全丧失。

对于糖尿病眼病患者，日常管理的关键在于改善生活方式、健康饮食、适度运动、定期监测血糖，并关注其他危险因素。定期进行眼科检查，早期干预视力问题，可有效避免严重视力丧失。

日常生活管理方面，应坚持合理膳食，控制体重，限盐、控烟、限酒，并遵医嘱服用降糖、降压、降血脂等药物。运动需适量，避免高强度或剧烈运动，如举重、潜水、头低于腰的动作，以及负氧运动、阻力运动、跳跃运动和包含憋气动作的运动。

日常监测方面，可在家定期进行视力测试。若出现突然的视力下降或视物模糊，应及时到眼科就诊。

不同糖尿病类型的首次眼底检查时间和随诊频率不同：1型糖尿病若在青春期前或青春期发病，可在12岁开始筛查；青春期后发病者，一旦确诊即应筛查，之后每年一次或根据情况调整。2型糖尿病在确诊时即应筛查，之后每年一次或根据情况调整。妊娠糖尿病在妊娠前或妊娠初3个月进行筛查；若为中度非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR），每3~12个月随诊；重度NPDR则每1~3个月随诊。

特殊注意事项：即使目前没有糖尿病眼病症状，糖尿病患者也可能存在眼底病变，应遵循随诊时间建议进行检查。患有糖尿病的女性若准备妊娠，应进行详细的眼科检查。

预防方面，定期检查血糖，同时密切关注吸烟、饮酒、高血压、高血脂等危险因素，保持良好的生活习惯。