类固醇性糖尿病

类固醇性糖尿病是一种继发性糖尿病，其核心病因是体内糖皮质激素水平过高，这种过高可能源于内源性因素，即肾上腺皮质分泌过多，例如库欣综合征（又称皮质醇增多症），也可能源于外源性因素，即通过不同途径应用糖皮质激素，包括经气道吸入、皮肤表面使用、口服或静脉应用，以及关节腔内或髓鞘内注射等。该病的发病机制和临床表现与2型糖尿病有相似之处。在治疗上，控制血糖是必要的，但同时应尽可能根除原发疾病，部分患者在去除病因后血糖可恢复正常。关于发病情况，库欣综合征患者中约有60%-90%会出现糖耐量减低，其中高达三分之一可发展为显性糖尿病；而外源性应用糖皮质激素治疗的患者，糖耐量异常或糖尿病的发生率在14%-28%之间。糖耐量异常和糖尿病的发生风险与糖皮质激素的剂量及用药时间长短相关，短期（3个月以内）和小剂量使用者很少发生糖尿病。类固醇性糖尿病主要分为两种类型：内源性类型，即肾上腺皮质类固醇分泌增多，如库欣综合征；外源性类型，即通过上述各种途径应用糖皮质激素所致。

类固醇性糖尿病的病因可归为两大类：一是内源性肾上腺皮质类固醇激素分泌增多，典型代表是库欣综合征；二是外源性糖皮质激素的应用，例如某些疾病需要大剂量糖皮质激素治疗时。

库欣综合征，又称皮质醇增多症，是各种病因导致肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所引起的病症总称。根据病因，它可分为依赖促肾上腺皮质激素（ACTH）和不依赖ACTH两种类型。前者包括垂体性库欣综合征（即库欣病）、异位ACTH综合征、异位促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）综合征；后者则涵盖肾上腺腺瘤或癌、原发性肾上腺大结节样增生、原发性色素性结节性肾上腺病。

库欣综合征的临床表现多样。典型表现有向心性肥胖、满月脸、多血质、痤疮、紫纹、高血压、月经不规律、性功能障碍等，多见于垂体性库欣综合征和肾上腺腺瘤。重型表现包括高血压、重度低血钾性碱中毒且血钾难以纠正、水肿、肌无力、体重减轻、食欲减退等，常见于迅速进展的异位ACTH综合征和肾上腺癌。早期表现以肥胖为主，血压正常或轻度升高，尿游离皮质醇轻度升高，小剂量地塞米松试验可有一定程度的抑制。高龄患者若合并心衰、脑卒中、病理性骨折、精神症状或肺部感染，需考虑库欣综合征的可能。成年男性出现女性化，或女性明显男性化，应怀疑肾上腺癌。

库欣综合征患者中糖代谢紊乱非常普遍，糖耐量减低者约占60%-90%，高达1/3的患者出现显性糖尿病。库欣综合征合并继发性糖代谢异常的发病率与病程和年龄相关，疾病活动期患者的空腹血糖显著高于缓解期。部分患者有多饮、多尿、多食的表现。既往合并糖尿病的患者，若发生皮质醇增多症，会加剧高血糖状态，使病情恶化。与一般糖尿病相比，库欣综合征伴糖尿病者更容易发生高凝状态和血栓栓塞性病变。

外源性糖皮质激素的给药途径多样，包括气道吸入、皮肤表面使用、口服或静脉应用、关节腔内或髓鞘内注射，只要剂量足够，均可引起糖代谢异常。常用的糖皮质激素有氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙、地塞米松、卤米松、倍他米松等。患者除血糖升高外，还可出现库欣综合征的典型表现，如向心性肥胖、满月脸、多血质、痤疮、紫纹、高血压等。特别需要警惕的是，一些不正规的诊疗机构将糖皮质激素加入中草药或埋线中，导致患者出现血糖及其他代谢异常，临床上极易被忽视。若患者既往接受过中草药治疗，应仔细询问相关诊疗经过和药物成分。

给予非糖尿病人群大剂量泼尼松（≥30mg/d）或其他糖皮质激素，在2-3个月或更短时间内，血糖和胰岛素水平即可明显增加。长期接受糖皮质激素治疗的患者，糖耐量异常或糖尿病的发生率为14%-28%。糖耐量异常和糖尿病的发生率与糖皮质激素剂量和应用时间长短相关，短期（3个月以内）和小剂量使用者发生糖尿病的概率较小。

糖皮质激素治疗引起血糖升高的易感因素包括：既往患1型或2型糖尿病的人群；糖尿病高发人群，如肥胖、有糖尿病家族史、患妊娠糖尿病、多囊卵巢综合征等；空腹血糖受损或糖耐量异常的人群；既往应用糖皮质激素治疗出现血糖升高的人群。

类固醇性糖尿病的症状涵盖高血糖表现和糖皮质激素增多表现两个方面。高血糖的典型症状包括多尿、口渴、小便增多、易饥多食、疲乏、体重减轻、皮肤瘙痒等。糖皮质激素增多的症状则表现为多血质、痤疮、紫纹、近端肌萎缩。此外，患者还可能伴随满月脸、向心性肥胖、水牛背、毳毛增多、月经不规律、性功能障碍、高血压、低血钾、血脂紊乱、骨质疏松等表现。

当患者出现高血糖，同时伴有满月脸、多血质、痤疮、紫纹、近端肌无力、高血压、低血钾等表现，或在应用糖皮质激素治疗后血糖升高或原有高血糖状态加重，应及时就医，查明病因并接受针对性处理。若出现多饮、多尿、乏力症状加重，恶心、呕吐，血糖显著升高，呼气有烂苹果味，呼吸困难，意识模糊，特别是既往合并糖尿病的患者出现上述情况，应警惕糖尿病酮症酸中毒，需立即呼叫急救（120）并前往急诊。

医生接诊时会询问血糖升高以外的伴随症状、既往用药情况，进行仔细体格检查，寻找疾病线索，并完善相关化验和检查，最终作出诊断。类固醇性糖尿病的诊断需满足糖尿病或糖调节受损的诊断标准，同时具备原发疾病的诊断或既往糖皮质激素用药史。糖代谢状态依据静脉血浆葡萄糖水平分类：正常血糖为空腹血糖＜6.1 mmol/L且糖负荷后2小时血糖＜7.8 mmol/L；空腹血糖受损（IFG）为空腹血糖≥6.1且＜7.0 mmol/L，糖负荷后2小时血糖＜7.8 mmol/L；糖耐量异常（IGT）为空腹血糖＜7.0 mmol/L，糖负荷后2小时血糖≥7.8且＜11.1 mmol/L；糖尿病为空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖负荷后2小时血糖≥11.1 mmol/L。空腹血糖受损和糖耐量减低统称为糖调节受损。糖尿病的诊断标准为：存在典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）时，随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1 mmol/L。空腹指至少禁食8小时；随机血糖指不考虑上次用餐时间、一天中任意时间的血糖，不能用于诊断空腹血糖受损或糖耐量异常。

外源性应用糖皮质激素后出现血糖升高并达到糖尿病诊断标准，可考虑类固醇性糖尿病，多数患者停用糖皮质激素后血糖可恢复正常。若怀疑库欣综合征，首先需排除糖皮质激素用药史。建议以下人群进行库欣综合征筛查：年轻患者出现与年龄不相称的骨质疏松、高血压等表现；具有库欣综合征典型表现且进行性加重，特别是多血质、紫纹、瘀斑、肌病和皮肤菲薄者；体重增加而身高较同年龄、同性别儿童矮、生长停滞的肥胖儿童；肾上腺意外瘤患者。定性诊断时，对疑似患者至少进行以下两项筛查试验，结果正常可基本排除库欣综合征：24小时尿游离皮质醇（至少两次）升高提示库欣综合征；唾液和血清皮质醇测定显示皮质醇昼夜节律消失、午夜低谷消失，即血清皮质醇值≥50 nmol/L；午夜1mg地塞米松抑制试验阳性提示库欣综合征。当上述检查异常时，应进行小剂量地塞米松抑制试验确诊，阳性可确诊库欣综合征。病因诊断需依据血浆ACTH、大剂量地塞米松抑制试验、双侧岩下窦插管取血、影像学检查等明确。

类固醇性糖尿病就诊科室：因库欣综合征引起者，就诊包括控制血糖和明确、去除病因两方面。除血糖升高外，出现满月脸、多血质、痤疮、紫纹、近端肌无力、高血压、低血钾等症状，需考虑垂体性库欣综合征、肾上腺腺瘤，应至内分泌科就诊以控制血糖、查明病因。出现高血压、重度低血钾性碱中毒、血钾难以纠正、水肿、肌无力、体重减轻、食欲减退等，需考虑迅速进展的异位ACTH综合征、肾上腺癌。成年男性出现女性化或女性明显男性化应怀疑肾上腺癌。年龄较大患者出现心衰、脑卒中、病理性骨折、精神症状或肺部感染，需筛查库欣综合征。以肥胖为主、血压正常或轻度升高者，需筛查库欣综合征。体重增加而身高较同龄儿童矮、生长停滞的肥胖儿童，需筛查库欣综合征。内分泌科功能评估结束后，根据不同病因及医生建议，转至神经外科、泌尿外科或放射治疗科等科室，以去除引起血糖升高的病因。应用糖皮质激素治疗后出现糖耐量异常或显性糖尿病，应至原发疾病科室或内分泌科，评估激素用量并控制血糖，制定降糖方案。

相关检查包括：查体测量体温、心率、血压、身高、体重、BMI、腰围、臀围，观察皮肤黏膜有无紫纹、瘀斑、多血质、近端肌萎缩。实验室检查：血常规可见红细胞计数、血红蛋白和中性粒细胞升高，淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少；合并感染时白细胞增多，中性粒细胞、淋巴细胞比例异常。凝血功能可伴有高凝状态。血沉在合并感染时加快。生化检查可见血糖升高，可伴有低血钾、高尿钾。血气分析可伴有代谢性碱中毒。血脂可伴有总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高。异位ACTH综合征患者可有原发肿瘤相关的肿瘤标志物升高。甲状腺功能显示总T4、游离T4、TSH处于正常低限或降低。性腺功能显示睾酮、雌二醇、LH、FSH水平降低，部分女性患者睾酮可升高，孕酮、17羟孕酮可升高。ACTH-皮质醇昼夜节律、午夜唾液皮质醇测定、24小时尿游离皮质醇、午夜1mg地塞米松抑制试验、小剂量和大剂量地塞米松抑制试验、去氨加压素（DDAVP）兴奋试验等用于评估下丘脑-垂体-肾上腺轴。影像学检查：ACTH依赖性库欣综合征患者应进行垂体增强MRI或垂体动态增强MRI，60%库欣病患者的垂体腺瘤可通过该检查显示。肾上腺CT或MRI可确定大部分患者是否有肾上腺肿瘤、肿瘤大小、与周围组织关系及有无转移，MRI信号强弱可为分析肿瘤组织学来源提供线索。胸部CT可显示大部分异位ACTH综合征的原发肿瘤（多位于肺或纵隔）。双能X线骨密度测定可发现骨质疏松症或骨量减少。骨骼X线可协助诊断及治疗因骨质疏松导致的病理性骨折。特殊检查：双侧岩下窦插管取血（BIPSS）是创伤性介入检查，为确诊库欣病的金标准；生长抑素受体显像或PET/CT可用于异位ACTH综合征的肿瘤定位。病理检查：类固醇性糖尿病的病因为库欣综合征时，需对肿瘤组织进行病理检查。垂体性库欣综合征对垂体肿瘤组织进行常规病理检查及免疫组化分析，可判断病灶性质；肾上腺性库欣综合征手术后肿瘤组织病理检查或超声引导下穿刺活检可明确组织来源（皮质或髓质）及良恶性。

类固醇性糖尿病由外源性糖皮质激素应用或内源性库欣综合征引起。若患者既往使用糖皮质激素后血糖升高并达到糖尿病诊断标准，可考虑此病，多数在停药后血糖恢复。诊断库欣综合征时，先排除激素用药史，并对特定人群进行筛查：年轻患者出现与年龄不符的骨质疏松、高血压；有典型库欣表现且进行性加重，如多血质、紫纹、瘀斑、肌病、皮肤菲薄；肥胖儿童体重增加但身高落后、生长停滞；肾上腺意外瘤患者。定性诊断需至少进行两项初筛试验，结果正常可基本排除：24小时尿游离皮质醇至少两次，升高提示库欣综合征；唾液和血清皮质醇测定，正常人皮质醇有昼夜节律，库欣时节律消失，午夜低谷消失，血清皮质醇≥50 nmol/L；午夜1mg地塞米松抑制试验阳性提示库欣综合征。若上述异常，需行小剂量地塞米松抑制试验确诊，阳性可确诊。病因诊断依据血浆ACTH、大剂量地塞米松抑制试验、双侧岩下窦插管取血、影像学检查等明确。就诊方面，因库欣综合征引起的类固醇性糖尿病需控制血糖并明确去除病因。出现满月脸、多血质、痤疮、紫纹、近端肌无力、高血压、低血钾等，考虑垂体性库欣综合征或肾上腺腺瘤；出现高血压、重度低血钾性碱中毒、血钾难纠正、水肿、肌无力、体重减轻、食欲减退等，考虑异位ACTH综合征或肾上腺癌；成年男性女性化或女性明显男性化应怀疑肾上腺癌；年龄较大患者出现心衰、脑卒中、病理性骨折、精神症状或肺部感染，需筛查库欣综合征；以肥胖为主、血压正常或轻度升高，需筛查；肥胖儿童生长停滞也需筛查。内分泌科评估后，根据病因转至神经外科、泌尿外科或放射治疗科等去除病因。应用糖皮质激素后出现糖耐量异常或显性糖尿病，应至原发疾病科室或内分泌科评估激素用量并制定降糖方案。相关检查包括查体：测量体温、心率、血压、身高、体重、BMI、腰围、臀围，观察皮肤粘膜有无紫纹、瘀斑、多血质、近端肌萎缩。实验室检查：血常规可见红细胞、血红蛋白、中性粒细胞升高，淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少，合并感染时白细胞增多、中性粒细胞和淋巴细胞比例异常；凝血功能可伴高凝状态；血沉在感染时加快；生化可见血糖升高，可伴低血钾、高尿钾；血气分析可伴代谢性碱中毒；血脂可紊乱，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高常见；异位ACTH综合征可有肿瘤标志物升高；甲状腺功能总T4、游离T4、TSH正常低限或降低；性腺功能睾酮、雌二醇、LH、FSH降低，部分女性睾酮升高，孕酮、17羟孕酮可升高。激素测定包括ACTH-皮质醇昼夜节律、午夜唾液皮质醇、24小时尿游离皮质醇、午夜1mg地塞米松抑制试验、小剂量和大剂量地塞米松抑制试验、去氨加压素兴奋试验。影像学检查：ACTH依赖性库欣综合征应行垂体增强MRI或动态增强MRI，60%库欣病患者的垂体腺瘤可显示；肾上腺CT或MRI可确定肿瘤大小、与周围组织关系及有无转移，MRI信号可提示组织学来源；胸部CT可显示大部分异位ACTH综合征的原发肿瘤；双能X线骨密度测定可发现骨质疏松或骨量减少；骨骼X线可协助病理性骨折诊断及治疗。特殊检查：双侧岩下窦插管取血（BIPSS）是创伤性介入检查，为确诊库欣病的金标准；生长抑素受体显像或PET/CT可用于异位ACTH综合征肿瘤定位。病理检查：库欣综合征病因需对肿瘤组织进行病理检查，垂体性库欣综合征对垂体肿瘤组织做常规病理及免疫组化分析判断病灶性质；肾上腺性库欣综合征术后肿瘤组织病理或超声引导下穿刺活检可明确组织来源及良恶性。

类固醇性糖尿病的治疗核心在于控制血糖水平，以预防急性并发症和延缓慢性并发症的发生。对于由库欣综合征引起的类固醇性糖尿病，应首先针对原发病因进行积极治疗。若患者正在外源性使用糖皮质激素，一旦确诊，需根据原发疾病的治疗需求，评估是否能够停用或减少激素剂量。

在一般治疗方面，对于身体状况良好的库欣综合征患者，可参照2型糖尿病的管理方案进行综合干预，包括糖尿病知识教育、饮食控制、规律运动和定期血糖监测。而对于一般状况较差或合并恶性肿瘤（如异位ACTH综合征、肾上腺皮质腺癌）的患者，血糖控制目标应适当放宽，同时加强营养支持，并鼓励适度锻炼。对于接受手术的患者，术后应适量增加营养摄入，规律监测血糖，定期更换伤口敷料，保持皮肤清洁，以预防切口感染。

药物治疗需遵循个体化原则，由于患者个体差异较大，不存在绝对最佳或最快的用药方案，除常用非处方药外，所有药物均应在医生指导下，结合患者具体情况选择。对于库欣综合征或外源性糖皮质激素引起的血糖升高，可按照2型糖尿病的治疗原则选用降糖药物，包括二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、胰岛素及GLP-1受体激动剂等，具体方案需由医生综合判断。此外，针对库欣综合征患者，为控制高皮质醇血症，可应用米托坦、氨鲁米特、美替拉酮、酮康唑、依托咪酯、米非司酮等药物。

手术治疗适用于部分库欣综合征相关疾病，包括垂体性库欣综合征、肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质腺癌、原发性肾上腺大结节样增生、原发性色素结节性肾上腺病以及异位ACTH综合征。具体手术方式需由专业医生根据病情评估后决定。

其他治疗措施方面，垂体性库欣综合征和肾上腺皮质癌患者可考虑放射治疗；异位ACTH综合征则可根据原发肿瘤的性质选择放疗或化疗等方案。

类固醇性糖尿病的预后与病因及治疗干预密切相关。对于库欣综合征患者，当高糖皮质激素水平得到纠正后，糖尿病往往可以治愈或缓解；若库欣综合征病情复发，血糖可能再次升高。对于外源性糖皮质激素引起的类固醇性糖尿病，在停用或减少激素剂量后，多数患者的血糖可恢复正常。

类固醇性糖尿病能否彻底治愈，主要取决于患者是否属于糖尿病高危人群（如有糖尿病家族史、肥胖、妊娠糖尿病史或年龄大于40岁等），以及激素的剂量和使用时长等因素。年龄较大、体重增加明显（尤其是腹型肥胖）、有妊娠糖尿病史且血糖持续偏高，以及必须长期使用激素而无法停药的患者，其糖尿病往往难以治愈。

类固醇性糖尿病的并发症与2型糖尿病相似，若血糖长期控制不佳，容易发生感染、大血管病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等糖尿病相关并发症。

类固醇性糖尿病患者的日常管理需要加强自我管理，包括定期学习糖尿病相关知识、监测血糖、控制饮食、坚持运动、按时服药并定期复诊。在饮食方面，应严格按照医院提供的饮食治疗方案执行，做到合理膳食、均衡营养。

日常监测方面，患者需注意监测血糖，并定期到医院复诊。对于儿童及青少年库欣综合征患者，还应关注其身高、体重及青春期发育情况，进行规律监测。

预防方面，类固醇性糖尿病患者应注意预防感染和跌倒，避免负重活动，以降低相关风险。