溢乳症

溢乳症是指妇女在非哺乳期分泌乳汁或乳样分泌物，即育龄妇女持续的非生理期的乳头溢乳现象，包括未孕妇女、绝经妇女甚至男性的任何溢乳和经产妇停止哺乳1年以上仍溢乳。溢乳是本病的主要特征之一，通常表现为双乳流出或可挤出非血性乳白色液体。临床还可表现为月经紊乱甚至闭经、不孕、性功能改变（阴道壁变薄或萎缩，分泌物减少，性欲减退）等。常见的病因主要是垂体腺瘤及药物引起的高催乳素血症。治疗主要包括抗催乳素药物及手术。溢乳症可发生于各年龄阶段，男女都可发生。

溢乳症的病因主要按可引起高催乳素血症的原因来阐述，包括生理性、病理性和药物性三方面因素。生理性因素包括过度的乳头刺激，如性活动或哺乳时，会引起高催乳素血症，导致溢乳的发生；怀孕期间特别是孕后期，催乳素水平可升高到200μg/L；新生儿期，从母亲体内带来的高水平雌激素也可引起新生儿一过性溢乳。病理性因素包括下丘脑疾病，如颅咽管瘤等病变影响催乳素抑制因子的分泌，导致催乳素水平升高，通常血清催乳素水平很少高于100μg/L；垂体疾病是引起高催乳素血症最常见的原因，以垂体催乳素瘤最常见，垂体微腺瘤（直径＜1cm）患者的血清催乳素水平很少高于200μg/L，垂体大腺瘤（直径≥1cm）的血清催乳素通常高于200μg/L；甲状腺功能减退可能由于甲状腺激素降低的负反馈作用导致促甲状腺激素释放激素水平升高，进而刺激垂体催乳素的分泌；肾功能不全由于血清催乳素的清除率降低及持续分泌而造成高催乳素血症，血清催乳素水平可高达1000μg/L；胸壁病变如乳房成形术、烧伤、创伤等，可造成抑制多巴胺的作用，进而引起高催乳素血症。药物因素方面，药物可通过抑制或消耗多巴胺受体、抑制组胺受体、升高雌激素水平的方式使血清催乳素分泌异常而引起高催乳素血症，进而导致本病的发生。特发性高催乳素血症表现为血清催乳素增高，多为2.73~4.55nmol/L，但未发现垂体或中枢神经系统疾病，部分患者数年后发现垂体微腺瘤，血清催乳素水平一般低于100μg/L。诱发因素包括乳头的过度刺激、长期服用可引起高催乳素血症的药物、患有可引起高催乳素血症的肿瘤、患有可引起高催乳素血症的全身性疾病。

溢乳症的典型症状为非哺乳期双侧乳头出现分泌物，颜色以乳白色为主，通常是双侧乳头的和多个乳孔的，分泌物的颜色还可能是黄色、绿色和棕色。因引起溢乳症的原发病不同，其伴随症状会有所不同。高催乳素血症的伴随症状包括性欲下降、不孕不育、月经过少或闭经，男性可表现为阳痿等。垂体或下丘脑疾病的伴随症状包括头痛、眼花、视觉障碍、体温不耐受、癫痫发作、食欲紊乱、多尿和多饮等。甲状腺功能减退的伴随症状包括畏寒、乏力、嗜睡、记忆力减退、少汗及便秘等。肾功能不全的伴随症状包括乏力、浮肿、腰酸、夜尿增多、食欲减退、轻度贫血等。

溢乳症病因复杂，非哺乳期出现泌乳症状时，应尽快就医以明确诊断。诊断需结合病史、症状及辅助检查综合判断。就诊时，医生通常会询问以下问题以了解病情：溢乳出现多久、颜色和量如何，是持续性还是间歇性，单侧还是双侧，近期月经是否规律，有无其他不适，以及是否正在服用药物、具体服用哪些药物。溢乳症可就诊于妇科、内分泌科、乳腺外科或普通外科。相关检查包括体格检查：视诊观察乳房大小、对称性、皮肤、乳头及乳晕情况，可见乳头溢出乳汁或乳样分泌物；触诊时注意乳房硬度、弹性、压痛及包块，从外上象限开始，左侧顺时针、右侧逆时针，由浅入深检查四个象限，再轻挤乳头乳晕，观察有无肿块或分泌物。

触诊时，除了乳房本身，还应检查腋下和锁骨上区域，看是否有肿大的淋巴结。触诊之后，可能会观察到乳头有乳汁或乳样液体溢出。实验室检查方面，溢乳症患者常出现高催乳素血症，即血清催乳素水平超过1.14nmol/L（25μg/L）。抽血检测催乳素最好安排在上午9~12时，并且在检测前30分钟内避免剧烈运动和乳头刺激。此外，患者还可能表现为血清促黄体生成素、卵泡刺激素、孕酮、雌二醇和睾酮水平降低。如果患者同时伴有甲状腺功能减退，促甲状腺激素水平会升高；若伴有肾功能不全，血肌酐水平则会升高。当血清催乳素水平超过4.55nmol/L（100μg/L）时，应进行垂体影像学检查（CT或MRI），以明确是否存在垂体微腺瘤或腺瘤。

溢乳症的影像学检查中，CT垂体微腺瘤在平扫时往往不易显示，因此需要采用冠状面薄层增强扫描，典型表现为强化垂体内的低、等或稍高密度结节。间接征象包括垂体高度达到或超过8mm、垂体上缘隆突、垂体柄偏移以及鞍底下陷。对于垂体大腺瘤，平扫可见蝶鞍扩大，鞍内肿块向上突入鞍上池，并可能侵犯一侧或两侧海绵窦；肿块多呈等或略高密度，内部常伴有低密度灶，增强后呈均匀或环形强化。磁共振成像（MRI）在显示垂体微腺瘤方面优于CT，平扫即可发现垂体内小的异常信号灶，增强早期常表现为边界清楚的低信号灶。垂体大腺瘤在T1WI上呈稍低信号，T2WI上呈等或高信号，增强后有明显均匀或不均匀强化。此外，眼底和视野检查也具有重要意义，因为垂体瘤可侵犯或压迫视交叉，引起视乳头水肿和视野缺损，该检查有助于确定垂体腺瘤的大小及部位。在鉴别诊断方面，溢乳症需要与非高催乳素血症引起的病理性乳头溢液相区分，可通过临床表现特点及相关检查进行鉴别。

溢乳症在临床上可表现为非高催乳素血症引起的病理性乳头溢液，其特点为间歇性、自发性，通常见于单侧乳头的单孔溢乳。溢出的液体可为血性、浆液性，或两者交替出现。当怀疑存在非高催乳素血症病理性乳头溢液时，可借助一系列检查加以鉴别，包括乳头溢液肿瘤标记物及涂片检查、乳腺超声、选择性乳腺X线导管造影、乳腺钼靶、乳腺专用磁共振成像以及纤维乳管镜等。

关于就诊科室，溢乳症患者可选择妇科、内分泌科、乳腺外科或普通外科。

相关检查方面，体格检查是基础。视诊时需观察乳房的对称性和大小、乳房皮肤、乳头及乳晕的情况，本病可观察到乳头溢出乳汁或乳样分泌物。触诊时需注意乳房的硬度、弹性、压痛及包块情况。触诊顺序为从外上象限开始，左侧按顺时针方向、右侧按逆时针方向，由浅入深，直至四个象限检查完毕。随后触诊乳头乳晕处，每侧乳头应以轻柔的力量挤压，观察有无肿块或分泌物；同时还应触诊腋下及锁骨上区域，检查有无肿大淋巴结。本病在触诊后同样可观察到乳头溢出乳汁或乳样分泌物。

溢乳症的实验室检查主要围绕血清催乳素展开。患者常出现高催乳素血症，即血清催乳素超过1.14nmol/L（25μg/L）。检测时间宜安排在上午9~12时，检测前需避免剧烈运动和乳头刺激超过30分钟。除催乳素外，部分患者还可出现血清促黄体生成素、卵泡刺激素、孕酮、雌二醇及睾酮水平降低。若合并甲状腺功能减退，促甲状腺激素水平可升高；若合并肾功能不全，血肌酐水平可升高。影像学方面，当血清催乳素超过4.55nmol/L（100μg/L）时，应进行垂体影像学检查（CT或MRI），以明确是否存在垂体微腺瘤或腺瘤。对于垂体微腺瘤，CT平扫往往不易显示，需行冠状面薄层增强检查，典型表现为强化垂体内的低、等或稍高密度结节。

溢乳症的影像学检查中，间接征象包括垂体高度达到8毫米或以上、垂体上缘隆起、垂体柄偏移以及鞍底下陷。对于垂体大腺瘤，平扫可见蝶鞍扩大，鞍内肿块向上突入鞍上池，并可能侵犯单侧或双侧海绵窦；肿块通常呈等密度或略高密度，内部常伴有低密度区域；增强扫描时，肿块表现为均匀或环形强化。磁共振成像（MRI）在显示垂体微腺瘤方面优于CT，平扫可发现垂体内小的异常信号灶，增强早期常呈现边界清晰的低信号。垂体大腺瘤在T1加权像上呈稍低信号，在T2加权像上呈等或高信号，增强后有明显均匀或不均匀强化。特殊检查包括眼底和视野检查，因为垂体瘤可能侵犯或压迫视交叉，引起视乳头水肿或视野缺损，这些检查有助于确定垂体腺瘤的大小和位置。溢乳症需要与非高催乳素血症引起的病理性乳头溢液相鉴别，可通过临床表现特点及相关检查进行区分。非高催乳素血症引起的病理性乳头溢液通常表现为间歇性、自发性的单侧乳头单孔溢乳，溢液性状可为血性、浆液性或两者交替出现。

当怀疑乳头溢液并非由高催乳素血症引起，而是源于其他病理改变时，需要借助多种检查手段加以甄别。这些检查包括对溢液进行肿瘤标记物检测和涂片细胞学分析，以及乳腺超声、选择性乳腺X线导管造影、乳腺钼靶、乳腺专用磁共振成像和纤维乳管镜等，通过综合评估来明确病因。

溢乳症的治疗以药物为主，核心是抑制催乳素的合成与分泌。对于无法耐受药物或手术、且不愿接受手术的垂体腺瘤患者，可考虑放疗。若药物治疗后垂体腺瘤仍继续增大，或出现压迫症状，则需手术干预。

一般治疗方面，日常应减少对乳头的刺激，同时及时停用或更换可能引起高催乳素血症的药物。

药物治疗存在个体差异，没有绝对的最好、最快、最有效方案，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择。治疗药物以多巴胺激动剂为主，代表药物包括甲磺酸溴隐亭、卡麦角林等，可抑制催乳素合成与分泌。维生素B6（20~30mg，每日3次口服）与溴隐亭联用有协同作用。

甲磺酸溴隐亭的适应症包括月经不调、女性不孕症、男性高泌乳素血症、泌乳素瘤以及抑制生理性泌乳等。不良反应涉及多个系统：神经系统可见头痛、嗜睡、头晕；呼吸系统可见鼻充血；胃肠道可见恶心、呕吐、便秘；心血管系统可见体位性低血压。禁忌证包括对溴麦角环肽或本品任何成分或其他麦角碱过敏者，控制不佳的高血压，妊娠期高血压相关疾病（如子痫、子痫前期、妊娠高血压综合征、分娩及产褥期高血压），冠状动脉疾病或其他严重心血管疾病，有严重精神疾病症状或病史，以及已有瓣膜病的患者。

注意事项方面，溴隐亭可能使正在药物避孕的女性恢复生育能力，因此无生育计划的育龄妇女服药期间必须采用其他可靠避孕措施。若女性因与高泌乳素血症无关的疾病服药，应使用能缓解症状的最低有效剂量，以免过度降低血浆泌乳素水平而损害黄体功能。本品可致嗜睡或突然入睡，驾驶或操作机器者需慎用。服药期间应定期监测冲动控制障碍，如病理性赌博、性欲增加或亢进、购物欲增强、食欲增加或暴饮暴食，出现上述情况应考虑减量或停药。有报道极少数分娩后妇女服药期间发生严重不良事件，包括高血压、心肌梗塞、癫痫发作、中风及精神障碍，一旦出现应立即停药。本品不推荐用于治疗月经前症状和良性乳房疾患，每日最大剂量为30mg，高剂量长期使用可能出现纤维化。

放射治疗适用于伴有垂体腺瘤、不能坚持或耐受药物治疗、不愿手术或不能耐受手术的患者。副作用包括腺垂体功能减退、视神经炎、视力减退及脑萎缩。由于放疗显效慢，一般不主张单独使用，常作为手术的辅助手段。

手术治疗适用于合并垂体腺瘤的患者，当药物治疗后瘤体仍增大，或出现垂体卒中、不能耐受多巴胺激动剂、多巴胺激动剂抵抗，以及垂体肿瘤产生明显压迫及神经系统症状时，应考虑手术。

中医治疗目前缺乏循证医学证据支持，但部分中医方法或药物可能缓解症状，建议到正规医疗机构在医师指导下进行。

目前尚无关于溢乳症预后的专门报道，但药物治疗后溢乳症状可得到改善，女性月经紊乱可恢复正常，生育能力也有望恢复。

并发症方面，本病可能并发骨质疏松症。其机制在于雌激素缺乏导致破骨细胞功能增强，骨丢失加速，进而引发骨质疏松，临床可表现为骨痛、肌无力和骨折。

溢乳症的日常管理涉及多个方面，但首先需要明确，该病目前没有特异性的预防手段。家庭护理中，心理层面的支持尤为关键。不少患者因对溢乳症认识不足，误以为乳头溢液必定是肿瘤征兆，或将其与不孕问题挂钩，从而背上沉重的心理负担，产生恐惧、焦虑、慌张、悲伤等负面情绪。这些情绪不仅妨碍康复，还可能让病情恶化。因此，家人应主动向患者讲解疾病相关知识，多给予鼓励，帮助其树立信心，保持心情愉悦，这对促进恢复大有裨益。

乳头护理同样不可忽视。日常应避免任何对乳头的刺激，例如性活动中的吮吸行为，以及剧烈运动带来的摩擦或碰撞。在生活起居方面，患者需注意合理膳食，防止肥胖，减少油炸食品、动物脂肪、甜食以及过量补品的摄入，同时增加蔬菜和水果的比例。休息要充足，作息规律，居住环境宜安静舒适，并保证良好的通风与采光。

病情监测方面，患者应定期检测血清催乳素水平，依据结果评估治疗药物的效果，并为医生调整用药剂量提供参考。若合并甲状腺功能减退，还需定期监测促甲状腺激素；若伴有肾功能不全，则需定期检查肾功能。

预防措施虽无特异性，但以下做法可在一定程度上减少发作：避免对乳头的过度刺激，以及避免服用可能引起高催乳素血症的药物，例如抗精神病药和抗抑郁药。总之，溢乳症的管理需要心理、生活、监测和预防多管齐下，患者与家人共同努力，才能更好地控制病情。