盆腔脓肿

盆腔脓肿是急性腹腔或盆腔炎症未能及时控制，炎性积液聚集并局限在盆腔内形成的脓肿。它常继发于阑尾炎穿孔、结肠破裂、女性盆腔附件炎症、弥漫性腹膜炎以及盆腔手术之后。由于盆腔是腹腔最低部位，炎性渗出物或脓液容易流入并积聚，脓肿可局限于子宫直肠陷凹、子宫旁、一侧或双侧输卵管、卵巢等位置。临床上，盆腔脓肿可表现为高热、腹痛等症状；当脓肿破裂或抗炎治疗无效时，需要手术处理。关于发病情况，目前缺乏确切的流行病学资料，但临床病例显示该病好发于30至40岁的女性，其中25%至50%的患者有不育史。

盆腔脓肿的发生与多种细菌感染有关，其中厌氧菌是主要的致病菌，尤其是类杆菌属和放线菌属，而淋菌的作用相对较小。常见的致病菌还包括需氧菌、淋球菌、衣原体、支原体等，培养时经常能发现脆弱类杆菌和大肠埃希杆菌。放线菌属作为常见病原体，往往难以培养，且与宫内节育器的放置有关。脓肿的形成机制多样：当急性输卵管炎进展为输卵管积脓时，卵巢排卵受阻，炎性分泌物可能经排卵裂口进入卵巢，形成卵巢脓肿；若输卵管和卵巢的脓性分泌物流入盆腔，被周围器官包裹积聚，大量炎性渗出液在盆腔底部聚集，则形成盆腔底部脓肿；急性盆腔结缔组织炎若未及时治疗，同样可能发展为脓肿。诱发因素方面，凡是能诱发盆腔感染的行为都可能成为诱因，为病原体入侵创造条件。宫腔手术如分娩、流产时的胎盘剥离面、经期子宫内膜剥脱面、生殖器官裂伤及手术操作不当等，均可能引发感染。下生殖道感染，例如性交过频、性伴患有梅毒或尖锐湿疣等传染性性病，或自然流产时阴道流血时间过长，容易导致感染上行至盆腔，进而形成脓肿。邻近器官的炎症如阑尾炎、腹膜炎等，因与女性内生殖器官毗邻，可通过直接蔓延引起盆腔炎症。此外，性卫生习惯不良，包括不洁性交和多个性伴侣，也是重要的诱发因素。

盆腔脓肿的致病菌谱较广，需氧菌、厌氧菌、淋球菌、衣原体、支原体等均可致病，其中厌氧菌占主导地位。临床培养常可检出脆弱类杆菌、大肠埃希杆菌等。放线菌属也是常见病原体，但培养难度较大，其感染多与宫内节育器放置有关。脓肿的形成路径多样：急性输卵管炎进展为输卵管积脓时，若卵巢排卵不畅，炎性分泌物可经排卵裂口进入卵巢，形成卵巢脓肿；输卵管和卵巢的脓性分泌物若流入盆腔，被周围器官包裹积聚，大量炎性渗出液沉降至盆腔底部，则形成盆腔底部脓肿；急性盆腔结缔组织炎若未及时处理，同样可发展为脓肿。诱发因素方面，凡能诱发盆腔感染的行为均为诱因，为病原体入侵创造条件。具体包括：宫腔手术操作，如分娩、流产时的胎盘剥离面、经期子宫内膜剥脱面、生殖器官裂伤及手术操作不当；下生殖道感染，如性交过频、性伴患有梅毒或尖锐湿疣等传染性性病，或自然流产时阴道流血时间过长，感染上行蔓延至盆腔；邻近器官炎症直接蔓延，如阑尾炎、腹膜炎等毗邻女性内生殖器官的炎症；以及不良性卫生习惯，如不洁性交、多个性伴侣等。

盆腔脓肿的症状表现多样，且随病情进展而变化。在急性附件炎阶段，脓肿形成后患者常出现高热，体温可达39℃左右，同时伴有心率加快、下腹部疼痛，疼痛多以急性腹痛为主。患者还会感到乏力、周身不适，阴道分泌物可能增多。部分患者脓肿形成过程较慢，症状并不明显，甚至可能没有发热。

随着脓肿持续发展，症状会逐渐恶化。患者可能出现弛张型高热，即最高体温常在39℃以上，且24小时内体温波动范围超过2℃。腹痛和腹膜刺激征更加明显，同时出现直肠压迫感、排便感及排尿痛等直肠和膀胱刺激症状，并伴有败血症的全身中毒症状。此外，患者还可能出现体温下降后又升高、脉搏加速，以及典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、排便次数增多而量少、出现黏液便，或尿频、排尿困难。

当脓肿向邻近器官穿破时，症状会发生变化。如果穿透直肠或膀胱，患者可出现大量脓血便、脓尿；如果穿透阴道，则可经阴道排出大量脓液。此时，高热、腹痛、腹部压痛等临床征象会明显好转，检查可发现肿块消失或缩小，提示脓肿已向直肠、膀胱或阴道穿破。

若脓肿破入腹腔，病情会突然恶化，或下腹痛持续加剧并转为全腹疼痛，伴有恶心、呕吐、寒战，随后出现脉搏微弱增快、血压急骤下降、冷汗淋漓等休克表现。这种情况必须紧急处理。

盆腔脓肿的临床表现因脓肿形成速度和部位而异。部分患者脓肿形成过程较慢，症状不明显，甚至可能没有发热。当脓肿形成后，症状会持续恶化，表现为弛张型高热，即最高体温常在39℃以上，且24小时内体温波动范围超过2℃；同时腹痛和腹膜刺激征更加明显，并出现直肠压迫感、排便感及排尿痛等直肠和膀胱刺激症状，还可能伴有败血症引起的全身中毒症状。如果盆腔脓肿穿透直肠或膀胱，患者可出现大量脓血便或脓尿；若穿透阴道，则阴道会排出大量脓液。此时，高热、腹痛、腹部压痛等临床征象会明显好转，检查可发现肿块消失或缩小，这提示脓肿已向直肠、膀胱或阴道穿破。若脓肿破入腹腔，病情会突然恶化，下腹痛持续加剧并转为全腹疼痛，伴有恶心、呕吐、寒战，随后出现脉搏微弱增快、血压急骤下降、冷汗淋漓等休克表现。这种情况必须紧急处理。

当患者出现腹痛、反复发热，并伴有下腹坠胀不适、腹泻、里急后重感、尿频、尿急、尿痛等直肠膀胱刺激症状时，应考虑盆腔脓肿的可能性，及时就医。医生首先会进行体格检查，初步了解病变情况，之后可能建议行血液检查、脓液培养及药敏试验、超声、核磁、CT和诊断性穿刺等检查，明确诊断。

盆腔脓肿去哪个科室就诊？妇科、急诊科。

医生如何诊断盆腔脓肿？根据病史、症状及相关检查，对大而位置低，有波动触痛的盆腔脓肿，诊断一般无困难；如在产后、剖宫产术后、人工流产、子宫切除术、子宫肌瘤剔除等盆腔手术术后患者发生高热、下腹痛，查体出现下腹压痛、反跳痛、腹肌紧张、阴道脓性分泌物增多、宫颈举痛、触及盆腔痛性包块，白细胞计数增高，血沉快，超声等影像学提示囊性包块多可诊断；后穹隆穿刺抽出脓液可明确诊断。最低诊断标准为子宫颈举痛、子宫压痛或附件区压痛。附加标准包括口表体温超过38.3℃；子宫颈异常黏液脓性分泌物或脆性增加；阴道分泌物湿出现大量白细胞；红细胞沉降率升高；血C-反应蛋白（CRP）升高；子宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。特异标准包括通过子宫内膜活检，证实子宫内膜炎；通过阴道超声或磁共振检查，显示输卵管增粗、输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块；腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象。

盆腔脓肿有哪些相关检查？体格检查主要为妇科检查，严重时还需进行全腹部检查，能帮助初步诊断，明确病情发展。通常可发现患者阴道大量脓性分泌物；宫颈充血，或有水肿、明显举痛；穹窿部有触痛；子宫体略大或饱满、有压痛、活动受限，子宫两侧明显压痛，扪及一侧或双侧块物伴压痛、波动感；肛门指诊感觉盆腔饱满，直肠子宫陷凹组织增厚、发硬或有波动性肿块，伴有明显触痛。实验室检查方面，血液检查包括血常规、血C-反应蛋白测定、降钙素原（PCT）测定等，主要用于判断是否感染及程度。通常患者表现为白细胞计数增高，中型粒细胞比例升高，红细胞减少、血红蛋白降低，进行性血小板计数减少等，提示感染。降钙素原升高提示全身感染甚至败血症可能。脓液培养及药敏试验：已婚女性可自阴道后穹隆处穿刺，抽出脓液即可确诊。将脓液作普通及厌氧菌培养，以明确病原体的类型，能方便进行针对性的抗菌药物治疗。尿常规可明确泌尿系统是否感染及程度。影像学检查方面，超声为常规检查项目，可探明未破裂的脓肿，尤其对无症状的脓肿更有价值，还能通过测量脓肿体积大小的变化来监测治疗的效果。通常检查提示盆腔组织界限不清、模糊，有炎性反应，并见到单房或多房的包块，内有液平。计算机断层扫描（CT）或X线检查：对于超声影像不明显的患者，CT能够清楚地观察子宫及附件肿块特点、宫旁软组织的炎性改变等，但由于价格较贵，难以普遍应用于临床。X线检查与CT功能相似，但准确率较低，有时需多次拍摄才能清楚明确病情。磁共振成像（MRI）对超声或CT表现不明的病例，可选择MRI，该检查具有更高的软组织分辨率，能清晰显示病变本身、周围组织、器官以及邻近结构，为临床诊断提供数据，降低疾病误诊率。腹腔镜检查除可作诊断外，还可直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，兼具治疗的作用。腹腔镜下可见输卵管表面明显充血、水肿、输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物、可与卵巢包裹形成脓肿，或见附件、子宫与直肠、乙状结肠、小肠等之间的盆腔脓肿形成。

盆腔脓肿需要和哪些疾病区别？盆腔脓肿常需要和盆腔积血、阑尾脓肿等相鉴别。盆腔积血患者有腹痛及肿块，与盆腔脓肿有相似之处。但盆腔积血可在短时内出现进行性贫血，甚至失血休克。盆腔积血发热较轻，腹痛及触痛等腹膜刺激症状较轻，后穹窿穿刺出血性液体即可加以区别。B超也可协助诊断。阑尾脓肿在右下腹部触及有波动感肿块，与盆腔脓肿鉴别较困难。阑尾脓肿疼痛开始于胃区而后固定于Murphy点（右腹直肌外缘与右肋缘交点处），位置较高，位于骨盆线以上。结合B超、CT可协助诊断，但最后多需通过剖腹探查才能明确诊断鉴别。

阑尾脓肿的疼痛起初位于胃区，随后固定在Murphy点，即右腹直肌外缘与右肋缘的交点，该位置较高，在骨盆线以上。B超和CT有助于诊断，但最终常需剖腹探查才能明确鉴别。

盆腔脓肿的治疗需根据脓肿大小、是否破裂及患者具体情况选择方案。若脓肿较小或尚未形成，多采用非手术疗法，包括应用广谱抗生素；若脓肿较大或保守治疗效果不佳，则需手术干预；一旦脓肿破裂，必须立即手术，术后继续抗生素治疗。

急性期处理：脓肿破裂属于外科急症，若盆腔脓肿突然自发破裂，脓液大量涌入腹腔，需立即手术并联合广谱抗生素。手术中要吸净并引流脓液，切除受累的盆腔器官，同时积极纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，给予营养支持。诊断或手术延误均会增加死亡率。

一般治疗：患者应卧床休息，采取半卧位，使脓液沉积于盆腔底部，减少扩散。注意营养，给予高蛋白半流质饮食，维持水电解质平衡。

药物治疗：因个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择最合适的药物。用药原则：首先选用广谱抗生素，根据病原体培养及药物敏感试验结果进行个体化用药并及时调整；其次，抗生素剂量要足够，若症状好转，继续使用至症状消失，力求痊愈；最后，应及早开始治疗，可联合用药，严重感染时辅以肾上腺皮质激素。目前常用于治疗盆腔脓肿的药物包括克林霉素、甲硝唑及第三代头孢菌素。其他可选抗生素有第一代及第二代头孢菌素（效果不及第三代）、喹诺酮类（如氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星）、林可霉素、哌拉西林等。严重感染时，除抗生素外可加用肾上腺皮质激素，它能减少间质性炎症反应，使病灶中抗生素浓度升高，增强抗菌作用，并有解热抗炎效果，可迅速退热、加快炎症吸收，尤其对抗菌药反应不良者效果更好，常用药物为地塞米松。

手术治疗：盆腔脓肿直径大于8厘米或双侧发生者，往往保守治疗无效，需手术。手术途径有经腹、经阴道、经腹腔镜等，方式包括脓肿切开引流术、单侧附件切除术及全子宫切除加双侧附件切除术等。为保留生育能力及卵巢功能，现多主张对年轻患者（单侧或双侧输卵管卵巢脓肿）仅行单侧或双侧输卵管切除术或单侧附件切除术。手术适应症包括：规范抗生素治疗48至72小时无明显效果，或脓肿增大、全身症状加重者；脓肿位于正中、凸向后穹隆、波动明显者；诊断有疑问或可疑脓肿破裂者；肠梗阻者；包块存在、诊断不清者。具体术式：经阴道后穹隆切开引流术常用于脓肿聚集在子宫直肠陷窝的患者，可先经阴道后穹隆穿刺证实有脓液，或在B超、CT引导下选择部位，排脓后放置引流48至72小时，适用于对抗生素耐药或用药效果不佳且无生育要求者。经皮穿刺切开引流术的穿刺部位根据脓肿位置而定，单房脓肿穿刺效果好，B超引导下成功率更高。腹腔镜下或开腹引流术可同时取得诊断与治疗的效果，尤其适用于诊断不明确或抗生素应用后效果不佳者。一般尽量采用腹腔镜下引流，因开腹引流易致腹壁刀口愈合不良。单侧或双侧输卵管切除术或单侧附件切除术适用于较年轻、全身情况尚好、有或无生育要求的患者。全子宫加双侧附件切除术是治疗输卵管、卵巢及盆腔脓肿较为彻底的方法，适用于病情重、年龄大且无生育要求者。

中医治疗：中药治疗主要为活血化瘀、清热解毒药物，如银翘解毒汤、安宫牛黄丸或紫血丹等，可辅以针灸、推拿等理疗。

其他措施：若盆腔脓肿患者最近一次性交发生在6个月前，应对最后的性伴侣进行检查、治疗。盆腔炎性疾病患者治疗期间应避免性交或使用安全套。

盆腔脓肿的预后总体较好，多数患者在接受积极且全面的综合治疗后，炎症能够消退，脓肿可被吸收，恢复情况理想。不过，未发生破溃的脓肿存在再次感染的可能，再感染率约为10%。一旦脓肿破入腹腔，必须立即进行剖腹探查，此时生殖功能预后往往较差。联合药物与手术治疗的死亡率低于5%。

盆腔脓肿可能引发哪些并发症？

不孕：盆腔脓肿常由急性盆腔炎发展而来，若输卵管发生粘连或阻塞，可导致不孕。急性盆腔炎后，不孕症的发生率在20%至30%之间。

异位妊娠：盆腔炎症后，异位妊娠的发生率是正常女性的8至10倍。

慢性盆腔痛：炎症造成的粘连、瘢痕以及盆腔充血，常引起下腹部坠胀、疼痛和腰骶部酸痛，这些症状在劳累、性交后以及月经前后往往会加重。

盆腔脓肿患者的日常护理涉及饮食、运动、心理等多个方面，如饮食应注意营养，可进食高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的食物。同时注意休息，适当运动，学会自我调节情绪，遵医嘱服药，避免感染等。

盆腔脓肿如何家庭护理？

家属应耐心倾听患者诉说不适和烦恼，提供心理支持，减轻患者压力，增强其治疗信心，按疗程治疗；患者本人可通过听音乐、读书、参加文娱活动等缓解焦虑、烦躁等不良情绪。休养环境要安静舒适，温湿度适宜，同时注意通风，使室内空气新鲜。不适时注意卧床休息及采取半卧位，可有利于脓液聚积于直肠子宫陷窝，使炎症局限。

盆腔脓肿患者日常生活管理要注意什么？

保持个人卫生，养成良好的卫生习惯，特别注意经期卫生和性生活卫生，节制性生活，以防感染加重病情。如出汗多时及时更衣、更换床单；会阴垫、便盆等物品用后应定期消毒。适当进行体育锻炼，但应注意劳逸结合，避免长时间站立、行走和过度疲劳等。推荐锻炼身体的方法有瑜伽、跳绳、散步、打太极拳等，以增强体质和免疫力。高营养饮食可提高机体抵抗力，促进康复。可选择高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、鱼类等，还应注意粗细粮搭配。多吃新鲜水果蔬菜，适当增加膳食纤维摄入，能促进大便通畅，降低腹压。同时，忌食生冷之物，如冷饮、凉茶；忌食辛辣温热、刺激性食物，如辣椒、羊肉等；禁烟、酒。

盆腔脓肿有哪些特殊注意事项？

出院1个月后应及时到门诊检查术后恢复情况，并于术后3个月再次到门诊复查。疼痛时注意休息，防止受凉，必要时可遵医嘱给予镇静止痛药，以缓解症状。丈夫有性病者，需一同治疗。同时，治疗期间应尽量避免性交或使用安全套。

盆腔脓肿怎么预防？

注意性生活卫生，减少性传播疾病感染概率，同时洁身自好，避免不洁性交及滥交。养成良好卫生习惯，特别注意外阴卫生。外阴瘙痒者，勿用手搔抓。平常勤洗澡，勤换内裤，不宜盆浴，可选用淋浴或擦浴，以防污水进入阴道，引起感染。积极锻炼身体，提高机体抵抗能力。可每天进行30分钟的慢跑、竞走、瑜伽、跳绳等有氧运动。及时治疗盆腔炎性疾病，防止炎症蔓延和后遗症发生。