肌张力障碍

肌张力障碍是什么？肌张力障碍是一种运动障碍，其特征是持续性或间歇性肌肉收缩引起的异常运动和（或）姿势，是主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌张力异常的动作和姿势为特征的运动障碍综合征。具有不自主性和重复出现的特点。依据病因可分为原发性和继发性肌张力障碍。原发性肌张力障碍一般与遗传有关。继发性肌张力由某种病因引起：如帕金森病，肝豆状核变性，亨廷顿舞蹈病，神经节苷脂病，围生期损伤、感染、药物诱发等。

肌张力障碍有哪些类型？按发病年龄分类：婴幼儿期（出生至2岁）；儿童期（3~12岁）；青少年期（13~20岁）；成年早期（21~40岁）；成年晚期（> 40岁）。按病因分类：遗传性包括常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X连锁隐性遗传、线粒体遗传等；获得性包括围产期脑损伤、感染、药物、中毒、血管病、脑损伤等；另外有少量的散发性和家族性的特发性病例。按症状分布分类：局灶型只有一个区域受累，如梅杰综合征（眼睑痉挛、口下颌肌张力障碍）、颈部肌张力障碍、书写痉挛等；节段型为2个或2个以上相邻的身体区域受累，如颅段肌张力障碍、双上肢肌张力障碍等；多灶型为2个不相邻或2个以上的身体区域受累；全身型为躯干和至少2个其他部位受累；偏身型为半侧身体受累。按伴随症状分类：单纯型中肌张力障碍是唯一的运动症状；复合型中肌张力障碍合并其他运动障碍，如肌阵挛或帕金森综合征。

肌张力障碍是怎么出现的？原发肌张力障碍的病理生理机制主要包括：大脑连接环路的异常，即大脑皮层-纹状体-苍白球-丘脑-大脑皮层环路、小脑-丘脑-皮层环路的异常是肌张力障碍的主要发生机制；突触重塑异常，即突触稳态维持机制的功能紊乱，肌张力障碍患者失去了将突触强度维持在正常范围内的保护能力。对于如书写痉挛等，认为是在突触可塑性调节机制紊乱的基础上，环境因素包括外周神经损伤或反复的重复性动作使得形成异常的突触重塑，从而引起相应的临床症状。继发性（症状性）肌张力障碍指新纹状体、旧纹状体、丘脑、蓝斑、脑干网状结构病变或者皮层下的大脑环路异常，可以引发肌张力障碍的症状出现，考虑主要与神经系统锥体外系的结构或网络损伤引起。

肌张力障碍的病因可归为原发性和获得性两大类。原发性肌张力障碍与遗传因素密切相关，遗传方式包括常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X连锁隐性遗传以及线粒体遗传等。获得性肌张力障碍则多由围产期脑损伤、感染、药物、中毒、血管病或脑损伤等因素引起。

肌张力障碍可能与哪些疾病有关？原发性肌张力障碍多为散发，好发于7至15岁的儿童或少年。目前已知的肌张力障碍表型主要分为28种，涵盖DYTl至DYT2l以及DYT23至DYT29等类型。这些表型的遗传方式多样，常染色体显性遗传包括DYT1、DYT6、DYT11、DYT12、脑组织铁沉积性神经变性疾病和齿状核红核苍白球路易体萎缩等；隐性遗传包括肝豆状核变性、DYTl6、DYT5b等；X染色体连锁遗传包括DYT3和Lesch-Nyhan综合征等；此外还有线粒体遗传。随着遗传学技术的快速发展，越来越多的肌张力障碍相关基因异常被揭示出来。

部分肌张力障碍患者在症状出现前或出现时伴有轻度上呼吸道感染表现，如畏寒、发热、咽痛、流涕、全身酸痛等。个别患者还会出现腹泻或体温轻度增高，这提示病毒感染可能与肌张力障碍的发病存在一定关联，因此日常应注意避免上呼吸道感染。

肌张力障碍可能与哪些药物有关？某些药物中毒或机体对药物反应敏感，可诱发一系列肌张力障碍症候群，即锥体外系反应。根据用药后症状出现和持续时间的不同，这类反应可分为急性和迟发性两种。常见的致病药物包括某些抗精神病药和止吐药胃复安。抗精神病药中较常见的有氟哌啶醇（属于丁酰苯类）、氯丙嗪（属于吩噻嗪类）、奋乃静（属于哌嗪类）、丙米嗪（属于三环类）以及锂剂等。此外，利血平、颅痛定和盐酸氟桂嗪也可能引起肌张力障碍。其发生机制主要在于药物影响了锥体外系的重要神经介质，如多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱和γ-氨基丁酸等，导致这些介质失衡，进而引发一系列锥体外系功能紊乱的症状。

肌张力障碍可能与哪些环境因素有关？流行病学调查发现，饮用水酚含量超标与肌张力障碍症状的出现相关，因此环境污染也可能是肌张力障碍的病因之一。

肌张力障碍是一种神经系统疾病，当患者或家属发现相关症状持续存在，且已排除紧张、劳累、抑郁或焦虑等精神或身体因素后，应警惕药物诱发或神经系统疾病的可能性，并积极就医。就医前，由于肌张力障碍病因复杂、鉴别诊断困难，需仔细回顾症状出现的时间、具体表现以及加重或缓解的相关因素。若症状并非持续存在，建议拍摄症状发作时的短片供医生参考，同时备齐既往的影像和化验资料，这有助于医生快速诊断和排除其他疾病。就诊时，尽量选择二级以上设有神经科专科的医院。

出现以下情况需紧急就诊：突然发生全身性肌张力障碍，并伴有头痛、头晕或无力，不能排除急性脑血管意外或中毒；既往有明确肌张力障碍病史，因药物漏用或停用导致症状急剧加重；明确的获得性肌张力障碍，如帕金森病DBS术后电池耗尽或机器故障引起症状急性加重；全身肌张力障碍持续不缓解，出现发热、脱水、电解质异常、肌酶明显升高、肌红蛋白尿等代谢紊乱，或躯干和肢体呈扭转痉挛、角弓反张样表现；喉肌痉挛导致呼吸或吞咽困难、构音障碍，甚至呼吸衰竭。

肌张力障碍通常就诊于神经内科、神经外科和儿科。神经内科负责评估和治疗与脑部神经异常相关的肌张力障碍；神经外科处理需要手术的病例；儿科针对儿童患者，因其可能与发育问题相关，儿科医生能提供专业建议。

检查方面，化验包括血常规、生化、甲状腺激素水平、垂体激素、皮质醇等，以及心电图、胸片。影像学检查包括头部磁共振平扫加血管成像。此外，还需进行相关基因代谢检查和肌电图检查。

诊断时，需详细询问症状、发病经过和用药情况，并结合检查结果综合分析。肌张力障碍的诊断分3步：是否为肌张力障碍性运动异常；是否为获得性；是遗传性还是特发性。

鉴别诊断方面，需与多种情况区分。器质性假性肌张力障碍：眼部感染、眼睑下垂需与眼睑痉挛鉴别；牙关紧闭或颞下颌关节病变需与口-下颌肌张力障碍鉴别；颈椎骨关节畸形、疼痛、感染或眩晕所致强迫头位需与颈部肌张力障碍鉴别；扳机指、低钙血症等需与手部肌张力障碍鉴别。

提示获得性肌张力障碍的线索包括：起病突然，病程早期进展迅速；持续性偏身型肌张力障碍；儿童期颅段起病；成人起病的下肢或全身型肌张力障碍；早期出现固定的姿势异常；除肌张力障碍外还有其他神经系统体征；早期出现语言功能障碍如构音障碍、口吃；混合性运动障碍伴神经系统异常如痴呆、癫痫、视觉障碍、共济失调、肌无力、肌萎缩、反射消失、感觉缺失、自主神经功能障碍。

功能性肌张力障碍是功能性运动障碍的一种，诊断线索包括常与感觉不适同时出现、假性无力、假性感觉症状、多重躯体症状、自我伤害、古怪运动或假性发作、明显精神疾病、无人观察时好转、暗示下急性加重，以及心理治疗、强烈暗示、安慰剂或物理治疗可好转甚至痊愈。

特殊类型肌张力障碍的鉴别：扭转痉挛于1911年由Oppenheim H首先命名，表现为四肢、躯干甚至全身剧烈而不随意的扭转运动和姿势异常，按病因分为原发性和继发性。发病多在5~15岁，患者中60%有遗传，常染色体显性和隐性遗传各占一半，40%为散发。儿童期起病者多与遗传相关，症状常从一侧或两侧下肢开始，逐渐进展至广泛的不自主扭转运动和姿势异常，导致严重功能障碍。成年起病者多为散发，症状常从上肢或躯干开始，约20%的患者最终发展为全身性肌张力障碍，一般不会严重致残。根据面部、颈部、躯干四肢和（或）骨盆等奇异的扭动样不自主运动即可诊断，若能排除各种原因则可诊断为原发性扭转痉挛。

痉挛性斜颈于1652年由荷兰医生Tulpius首先提出，多见于30~50岁，也可发生于儿童或老年人，男女比例为1：2。该病因颈肌痉挛或强直性收缩导致头向一方强直性转动，头部和颈部姿势异常，故也称颈肌张力异常。典型表现为头部快速转动和静止时头部间断性或持续性偏斜。

Meige综合征于1910年由法国医生Henry Meige首先描述，主要表现为眼睑痉挛和口-下颌肌张力障碍，分为三型：眼睑痉挛；眼睑痉挛合并口-下颌肌张力障碍；口-下颌肌张力障碍。主要累及眼肌和口、下颌部肌肉。眼肌受累者表现为眼睑刺激感、眼干、畏光和瞬目频繁，后发展成不自主眼睑闭合，痉挛可持续数秒至数分钟。多数为双眼，少数由单眼起病，渐及双眼。眼睑痉挛常在精神紧张、阅读、注视时加重，在讲话、唱歌、咀嚼时减轻，睡眠时消失。

手足徐动症以肢体远端为主的缓慢弯曲的蠕动样不自主运动为特征。下肢受累时，拇指常自发性背屈。面肌受累时则挤眉弄眼，扮成各种“鬼脸”。咽喉肌和舌肌受累时则言语不清和吞咽困难，尚可伴有扭转痉挛和痉挛性斜颈。不自主动作于精神紧张时加重，入睡后消失。

肌张力障碍涵盖多种类型，各有其临床特征、病因和诊治要点。书写痉挛及其他职业性痉挛是在执行书写、弹钢琴、打字等特定职业动作时，手和前臂出现的肌张力障碍和异常姿势。该病男性与女性之比为2：1，平均发病年龄约为39岁。书写痉挛主要影响利手，由于人群中右利手占多数，因此大部分患者表现为右手症状。患者常需改用另一只手替代，但进行与书写无关的其他动作时，手部功能通常正常。

发作性运动诱发性运动障碍由Kertesz于1967年首先报道并命名，是发作性运动障碍中最常见的一种类型，其特征是静止状态下突然随意运动诱发短暂、多变的运动异常。该病可为遗传性或散发性，目前倾向于认为是一种离子通道病，与癫痫可能有共同的生物学基础和离子通道缺陷，尤其与Na+通道缺陷有关。起病多见于儿童和青少年期，发病年龄从4个月至57岁，多在6~16岁之间。发作前少数患者可有感觉先兆，如受累部位肢体发麻、发凉、发紧等。发作常由突然的动作触发，如起立、转身、迈步、举手等，也可由惊吓、恐惧、精神紧张、过度换气等诱发。发作时患者表现为肢体和躯干的肌张力不全、舞蹈、手足徐动、投掷样动作等多种锥体外系症状，症状可累及单肢、偏身，也可为双侧交替或同时出现。应用卡马西平、苯妥英钠等钠离子通道阻断药物有效。

肌阵挛-肌张力障碍综合征（Myoclonus-Dystonia syndrome，MDS）是肌张力障碍综合征中的一种特殊类型，以肌阵挛和肌张力障碍为临床特征，呈常染色体显性遗传，可伴有精神症状，通常在儿童时期起病，肌阵挛和肌张力障碍多累及上肢、躯干和颈部。平均发病年龄为6岁。目前研究结果表明，其主要致病基因是位于染色体7q21上的SGCEE基因。

帕金森病相关肌张力障碍与帕金森病（Parkinson Disease，PD）有许多共同的病理生理学重叠。肌张力障碍可发生在PD患者身上，且症状出现早于PD运动症状。PD相关肌张力障碍的特征是持续或间歇的肌肉收缩导致异常运动或姿势，其不自主运动障碍与PD等运动障碍性疾病有明显区别。病因可与脑部结构性病变或有害外界因素（如代谢性、药物性等）刺激等有关。有研究者提出PD患者中有30%或更多同时合并有肌张力障碍，越早发病的PD患者更容易出现肌张力障碍。

关于肌张力障碍的诊断，需分3步进行：是否为肌张力障碍性运动异常；肌张力障碍是否为获得性；肌张力障碍是遗传性或特发性。

肌张力障碍需要与多种情况鉴别。器质性假性肌张力障碍方面，眼部感染、眼睑下垂应与眼睑痉挛鉴别；牙关紧闭或颞下颌关节病变应与口-下颌肌张力障碍鉴别；颈椎骨关节畸形、疼痛、感染或眩晕所致强迫头位与颈部肌张力障碍鉴别；扳机指、低钙血症等应与手部肌张力障碍鉴别。

获得性肌张力障碍的提示线索包括：起病突然，病程早期进展迅速；持续性偏身型肌张力障碍；儿童期颅段起病；成人起病的下肢或全身型肌张力障碍；早期出现固定的姿势异常；除肌张力障碍外存在其他神经系统体征；早期出现语言功能障碍，如构音障碍、口吃；混合性运动障碍伴神经系统异常，如痴呆、癫痫、视觉障碍、共济失调、肌无力、肌萎缩、反射消失、感觉缺失、自主神经功能障碍。

功能性肌张力障碍是功能性运动障碍的一种形式，诊断线索包括常与感觉不适同时出现、假性无力、假性感觉症状、多重的躯体症状、自我伤害、古怪的运动或假性发作、明显的精神疾病、无人观察时好转、暗示下急性加重和应用心理治疗、强烈暗示、安慰剂或物理治疗可好转甚至痊愈。

某些特殊类型肌张力障碍的鉴别如下。扭转痉挛于1911年由Oppenheim H首先命名，是指全身性扭转性肌张力障碍，临床上以四肢、躯干甚至全身的剧烈而不随意的扭转运动和姿势异常为特征。按病因可分为原发性和继发性两型。发病多在5~15岁，患者中60%有遗传，其中常染色体显性和隐性遗传各占一半；40%患者为散发。儿童期起病者多为遗传相关，症状常从一侧或两侧下肢开始，逐渐进展至广泛的不自主的扭转运动和姿势异常，导致严重的功能障碍。成年起病者多为散发，症状常从上肢或躯干开始，大约20%的患者最终可发展为全身性肌张力障碍，一般不会严重致残。扭转痉挛的诊断并不困难，根据面部、颈部、躯干四肢和（或）骨盆等奇异的扭动样不自主运动，即可作出诊断。若能排除可能引起本病的各种原因，则可诊断为原发性扭转痉挛。

痉挛性斜颈于1652年由荷兰医生Tulpius首先提出，多见于30~50岁，也可发生于儿童或老年人，男女比例为1：2。该病是因颈肌的痉挛或强直性收缩而导致头向一方强直性转动。颈部的肌张力障碍导致头部和颈部的姿势不正常，故也称颈肌张力异常。典型的临床表现是头部快速地转动和静止时头部间断性或持续性偏斜。

Meige（梅杰）综合征于1910年由法国医生Henry Meige首先描述，主要表现为眼睑痉挛和口-下颌肌张力障碍，可分为三型：眼睑痉挛；眼睑痉挛合并口-下颌肌张力障碍；口-下颌肌张力障碍。临床上主要累及眼肌和口、下颌部肌肉。眼肌受累者表现为眼睑刺激感、眼干、畏光和瞬目频繁，后发展成不自主眼睑闭合，痉挛可持续数秒至数分钟。多数为双眼，少数由单眼起病，渐及双眼。眼睑痉挛常在精神紧张、阅读、注视时加重，在讲话、唱歌、咀嚼时减轻，睡眠时消失。

手足徐动症是以肢体远端为主的缓慢弯曲的蠕动样不自主运动。下肢受累时，拇指常自发性背屈。面肌受累时则挤眉弄眼，扮成各种“鬼脸”。咽喉肌和舌肌受累时则言语不清和吞咽困难，尚可伴有扭转痉挛和痉挛性斜颈。不自主动作于精神紧张时加重，入睡后消失。

肌阵挛-肌张力障碍综合征是肌张力障碍综合征中的一种特殊类型，属于常染色体显性遗传的运动障碍疾病，临床特征为肌阵挛和肌张力障碍，可伴有精神症状，通常在儿童时期起病，肌阵挛和肌张力障碍多累及上肢、躯干和颈部。平均发病年龄为6岁，目前研究认为其主要致病基因是位于染色体7q21上的SGCEE基因。帕金森病与肌张力障碍在病理生理学上存在许多重叠，肌张力障碍可发生在帕金森病患者身上，且症状出现早于帕金森病运动症状。帕金森病相关肌张力障碍的特征是持续或间歇的肌肉收缩导致异常运动或姿势，其不自主运动障碍与帕金森病等运动障碍性疾病有明显区别。病因可能与脑部结构性病变或有害外界因素（如代谢性、药物性等）刺激有关。有研究者提出，帕金森病患者中有30%或更多同时合并有肌张力障碍，越早发病的帕金森病患者更容易出现肌张力障碍。

肌张力障碍是常见的运动障碍疾病之一，也可能是其他累及神经系统疾病的一个临床症状，目前尚无根治性手段。处理以病因和综合治疗为基础，药物可部分控制症状，肉毒毒素注射对症治疗和脑深部电刺激术（DBS）是目前最推荐的治疗手段。

家庭治疗方面，肌张力障碍的症状与情绪存在一定相关性，过度紧张、劳累、熬夜时会加重，平时注意休息、调节心情，症状可缓解或减轻。若症状持续存在并影响生活、学习，应积极就医诊治。

专业治疗主要分为病因治疗和对症治疗。病因治疗中，多巴反应性肌张力障碍采用左旋多巴替代治疗，而其他形式肌张力障碍采用左旋多巴治疗的有效率约为15％。离子通道病引起的运动放发性肌张力障碍选择小剂量钠通道拮抗剂如卡马西平治疗。迟发性运动障碍需及时停用相关药物。

药物对症治疗方面，全身型或多灶型肌张力障碍首先选用口服药物，目前主要有抗胆碱药（如苯海索）、肌肉松弛药（如巴氯芬）、苯二氮䓬类药物（如氯硝西泮、劳拉西泮）、单胺能耗竭剂（丁苯那嗪）等。

肉毒素注射治疗中，肉毒素是肉毒梭状芽孢杆菌产生的细菌外毒素，通过阻滞运动神经末梢乙酰胆碱的释放发挥化学性去神经支配作用，达到松弛肌肉的效果，该技术已广泛应用于肌张力障碍。从2008年美国神经病学会（AAN）肉毒素治疗运动障碍疾病指南推荐，至2018年我国首部《中国肉毒素治疗应用专家共识》参考AAN的证据分级和推荐分级方法，结合中国专家经验，推荐A型肉毒素作为颈部肌张力障碍（A级）和眼睑痉挛（B级）的一线治疗，对内收型痉挛性构音障碍（B级）一线治疗、上肢局灶性肌张力障碍（B级）有一定疗效，对下肢局灶性肌张力障碍（C级）、口下颌肌张力障碍（C级）可能有效。

外科手术治疗的热点集中在脑深部电刺激术（DBS），目前美国和中国均已批准DBS用于治疗肌张力障碍，国内外指南也相继指出DBS是安全有效的方法。最新《中国肌张力障碍脑深部电刺激疗法专家共识》归纳了适应证：口服药物等非手术疗法无法有效改善致残性运动症状、日常生活能力和剧痛的单纯型（特发性或遗传性）全身型肌张力障碍、单纯型节段型肌张力障碍（A级推荐）；口服药物和肉毒毒素等非手术疗法无法有效改善致残性运动症状、日常生活能力的单纯型局灶型肌张力障碍（如颈部肌张力障碍、口下颌肌张力障碍、书写痉挛等）（B级推荐）；诊断明确的DYT1全身型、节段型肌张力障碍可首先考虑DBS手术（B级推荐）；部分非手术治疗效果不佳的中重度获得性肌张力障碍，主要指药物迟发性全身型、节段型、局灶型肌张力障碍（C级推荐）；部分非手术药物治疗效果不佳，以肌张力障碍（全身型、节段型、局灶型）为突出表现，伴或不伴其他运动障碍疾病症状的神经系统变性疾病可谨慎尝试DBS，如脑组织铁沉积神经变性病、棘红细胞增多症。需要注意的是，肌张力障碍的DBS治疗与帕金森病患者不同，疗效并非立竿见影，一般在术后3~6个月逐渐体现。

对于肌张力障碍患者，无论是否已出现症状，均衡饮食、乐观心态和适量运动都是预防疾病、维持健康最有效的方式。在饮食方面，首要原则是食材新鲜：腐败或存放过久的食物可能含有未知毒素或细菌，食用后会对身体造成不必要的负担，因此应避免坏损的水果、蔬菜，以及可能变质的肉类、海鲜，过夜食物尽量不吃，冰箱内也不宜囤积过多食材，最好现买现做。营养均衡同样关键，每天需摄入碳水化合物、淀粉、脂肪等以获取足够热量。虽然有些观点认为脂肪不利健康，但脂肪是人体必需营养素，应适量摄入；蔬菜和水果提供纤维素和维生素，是健康不可或缺的部分，应适当增加比例，且新鲜蔬果营养更佳。任何有益健康的食物都应纳入日常饮食，均衡搭配至关重要。食量需适度，避免暴饮暴食和热量过剩，吃到7分饱即可，同时保持合适体重，防止肥胖引发血压、血脂异常。茶饮方面，中国茶文化源远流长，一般认为红茶和普洱茶有助于降低血脂，而绿茶因较多保留鲜叶中的天然物质，鲜叶中85%以上的茶多酚、咖啡碱得以保留，维生素损失较少，这些成分在抗衰老、防癌、杀菌、消炎等方面发挥作用。生活习惯上，维持均衡饮食、乐观心情、充足睡眠和适量运动是保证健康、减少疾病的主要举措。此外，还需注意避免暴饮暴食、长期单一饮食，少吃辛辣刺激性食物，远离烟、酒、可乐、咖啡、浓茶和碳酸饮料，避免长期熬夜及长时间使用电脑手机。