怀孕流血

怀孕流血指育龄期女性在受孕后至分娩前这段时期内发生的阴道流血，血液颜色可为暗红色、鲜红色或深褐色，可能混有血块或表现为血性白带，有时还伴有胚胎样组织或葡萄样水泡状组织排出，出血量差异很大。这种情况既可能源于妊娠本身的问题，也可能与妊娠无关。妊娠相关的常见原因包括自然流产、异位妊娠、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌等；与妊娠无关的则可能由子宫、输卵管、卵巢、阴道等部位的肿瘤、息肉、炎症或外伤引起，常伴有疼痛或肿块。多数妊娠期阴道流血都可能威胁孕妇和胎儿的安全，因此需要尽快就医，明确诊断后针对病因处理。

妊娠相关的阴道流血可进一步按发生部位和性质划分。宫内妊娠方面，先兆流产多发生在妊娠28周前，表现为暗红色血液或血性白带，随后出现阵发性下腹或腰背疼痛，休息或治疗后症状可消失；难免流产是在先兆流产基础上，出血量增多、下腹痛加剧，或出现阴道流液（由胎膜破裂引起）；不全流产由难免流产发展而来，部分妊娠物排出后仍有残留于宫腔或宫颈口；完全流产则妊娠物全部排出，出血和腹痛逐渐停止；稽留流产指胚胎或胎儿已死亡但未及时排出；复发性流产指与同一性伴侣连续发生3次及以上自然流产，分为早期和晚期两种类型。

异位妊娠中，输卵管妊娠是受精卵着床于输卵管，出血多为暗红色或深褐色、量少呈点滴状；卵巢妊娠为受精卵着床于卵巢组织；腹腔妊娠时胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带之外的腹腔，除阴道出血外，胎动时孕妇会感到疼痛，且随胎儿增大而加重；宫颈妊娠极少见，多为无痛性阴道流血或血性分泌物，量由少到多或间歇性大量出血；子宫残角妊娠发生在先天畸形的残角子宫内；剖宫产瘢痕部位妊娠则因受精卵着床于前次剖宫产切口瘢痕处，仅见于孕早期，表现为不规则阴道流血，分为内生型和外生型胚囊。

胎儿附属物异常方面，前置胎盘指妊娠28周后胎盘位置较低，附着于子宫下段或覆盖宫颈内口，常在妊娠晚期出现无痛性反复阴道流血，分为完全性、部分性、边缘性和低置胎盘四种类型；胎盘早剥发生于妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部剥离，表现为阴道流血伴腹痛，是妊娠晚期严重并发症，进展迅速，可危及母体和胎儿生命。

妊娠滋养细胞疾病中，葡萄胎因胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿形成大小不一的水泡，形似葡萄，分为完全性和部分性两种，完全性葡萄胎除出血外还可伴呕吐、腹痛、甲亢及子痫前期征象（高血压、蛋白尿、水肿）；妊娠滋养细胞肿瘤中，继发于葡萄胎者占60%，继发于流产者占30%，继发于异位妊娠或足月妊娠者占10%，包括侵蚀性葡萄胎和绒癌，前者仅继发于葡萄胎，后者可继发于非葡萄胎妊娠，恶性程度高、转移早且广泛；胎盘部位滋养细胞肿瘤起源于胎盘种植部位，多不转移，预后较好。

与妊娠无关的出血可由息肉（如宫颈息肉、子宫内膜息肉）、外阴及阴道肿瘤（原发性阴道癌、阴道肉瘤等）、宫颈肿瘤（良性肿瘤、上皮内瘤变、宫颈癌等）、子宫肿瘤（子宫肌瘤、子宫内膜上皮内瘤变、子宫内膜癌、子宫肉瘤）以及卵巢上皮性肿瘤、性索间质肿瘤、转移性肿瘤、输卵管恶性肿瘤等引起；这些部位发生急性炎症时也可导致出血，常表现为血性白带和疼痛。此外，外力或事故造成的创伤也可能引发出血甚至流产。

外伤可导致出血，严重时甚至引发流产。

孕期出血的病因繁多，部分情况危急，如自然流产、异位妊娠、葡萄胎、恶性肿瘤及外伤，均可能危及母婴生命，需立即就医明确诊断。

出血可能与哪些疾病有关？

自然流产：胚胎或胎儿染色体异常是常见原因。母体方面，全身性疾病如高热、严重感染、血栓、严重贫血、心力衰竭、TORCH感染等；生殖器异常如子宫畸形、子宫腺肌病、宫腔粘连、宫颈机能不全；内分泌异常如黄体功能不全、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、甲状腺功能减退、糖尿病血糖控制不佳；免疫功能异常；强烈应激如手术、性交过频、外伤、精神创伤等。父亲因素如精子畸形。

异位妊娠：以输卵管妊娠最常见。输卵管炎症、发育不良、功能异常、既往输卵管妊娠或手术史、输卵管子宫内膜异位等输卵管疾病，以及子宫肌瘤、卵巢肿瘤压迫输卵管导致管腔不通畅，均可引起输卵管异位妊娠。原发性腹腔妊娠者腹膜可有子宫内膜异位灶；继发性腹腔妊娠可继发于输卵管妊娠流产或破裂、卵巢妊娠破裂后。口服避孕药失败或宫内节育器避孕失败者发生异位妊娠的风险较高。

胎儿附属物异常：前置胎盘多因子宫手术、剖宫产、流产刮宫、产褥感染、盆腔炎等引起子宫内膜炎、子宫内膜萎缩性病变，导致胎盘或副胎盘下缘接近或覆盖宫颈内口。胎盘早剥可由血管病变如妊娠期高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变引起底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，远端毛细血管变性坏死破裂出血，形成底蜕膜与胎盘间血肿，或妊娠中晚期蜕膜静脉床淤血破裂导致胎盘后血肿，进而引发早剥；宫腔内压力骤减、绒毛膜羊膜炎、血栓形成倾向、外伤也可诱发。

葡萄胎妊娠：完全性葡萄胎与维生素A缺乏、母源染色体缺乏有关，大于50岁女性妊娠时约1/3为完全性葡萄胎，大于35岁和40岁女性发生率分别为年轻妇女的2倍和7.5倍；部分性葡萄胎多与父源基因物质多余有关。

早产：初期常表现为少量阴道流血或血性分泌物，随后由不规则子宫收缩逐渐转为规律宫缩。

息肉、肿瘤及炎症：宫颈息肉、子宫内膜息肉等息肉；外阴及阴道肿瘤如原发性阴道癌、阴道肉瘤，宫颈肿瘤如宫颈良性肿瘤、宫颈上皮内瘤变、宫颈癌，子宫肿瘤如子宫肌瘤、子宫内膜上皮内瘤变、子宫内膜癌、子宫肉瘤，以及卵巢上皮性肿瘤、卵巢性索间质肿瘤、卵巢转移性肿瘤、输卵管恶性肿瘤等；上述部位炎症也可导致出血。

出血可能与哪些药物有关？口服避孕药失败可致异位妊娠。

出血可能与哪些环境因素有关？过多接触放射线、砷、汞、铅、甲醛、氯丁二烯、苯、氧化乙烯等化学物质可致流产。

出血可能与哪些生活方式有关？孕妇过量吸烟或喝咖啡、酗酒、吸注毒品等不良习惯可致流产。

辅助生殖技术：辅助生殖技术孕妇的流产、早产和前置胎盘风险增加。

怀孕期间出现阴道流血，需要根据出血量、伴随症状及孕周等情况，选择急诊或门诊就医。若出血量很大，或同时伴有剧烈疼痛、面色苍白、心率加快等休克表现，提示母胎安全受到威胁，应立即前往妇产科急诊。即使出血量不多，没有明显不适，也不应在家观察，以免延误诊治，应尽快到妇产科门诊就诊。

就医前，最好由家属陪同，一方面协助安抚情绪，另一方面防止途中发生意外。如果症状严重或行动不便，可在家卧床休息，并拨打120等待救援。近期有就诊记录者，应携带相关病历、检查报告和化验单；近期服药者，可带上药物或药盒，方便医生参考。

出现以下情况需急诊处理：出血量多且疼痛剧烈；胎膜破裂，或有胚胎组织、葡萄样水泡样组织排出；出现意识不清、面色苍白、出汗、四肢发凉、心率加快等休克症状。符合急诊指征者应去妇产科急诊，而仅有少量阴道出血、其他症状较轻者，可到妇产科门诊就诊。

医生接诊后会先评估生命体征，排除紧急危险，再详细询问病史和本次出血的诱因、特点、伴随症状，然后进行体格检查，包括妇科检查，以初步判断病因。根据初步判断，选择相应的影像学、实验室检查来鉴别不同疾病，最终明确诊断。

体格检查包括测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察面部和眼睑颜色以初步判断有无贫血。妇科检查时观察外阴、阴道和宫颈情况，看宫颈口是否扩张、有无妊娠物堵塞、羊膜囊是否膨出，以判断出血来源。双合诊和三合诊可检查子宫大小与停经周数是否相符，以及子宫硬度、有无压痛和举痛，双侧附件有无增厚、包块和压痛。不同病因有不同体征：完全性葡萄胎子宫可异常增大、变软；异位妊娠破裂时阴道内常有来自宫腔的少量血液；输卵管妊娠破裂时可有宫颈举痛，阴道后穹隆饱满、触痛；流血时间久者腹部可触及包块；腹腔妊娠时宫颈上移，子宫小于孕周且偏于一侧，有时不易触及，胎儿位于子宫另一侧；宫颈妊娠时宫颈呈筒状显著膨大，上方为正常大小子宫；前置胎盘时子宫软、轮廓清、无压痛，大小符合孕周；胎盘早剥时子宫硬如板状、有压痛；异位妊娠可有全腹轻度压痛，伴或不伴反跳痛，输卵管妊娠以患侧输卵管处疼痛明显。

影像学检查以超声为主，可明确妊娠囊位置、形态、有无胎心搏动，确定异位妊娠的位置和大小，显示胎盘部位、早剥类型及胎儿存活情况。但子宫后壁的胎盘早剥B超可能无法诊断。葡萄胎妊娠首选阴道彩色多普勒超声，可判断葡萄胎类型、有无卵巢黄素化囊肿及其是否扭转或破裂，但早期葡萄胎超声征象多不典型。胎盘部位滋养细胞肿瘤与子宫肌瘤或其他滋养细胞声像图相似，彩色多普勒超声显示子宫血流丰富。

实验室检查包括血常规和hCG测定。血常规通过血红蛋白水平判断贫血程度，白细胞计数增高提示感染。尿、血hCG测定可明确妊娠，动态监测hCG水平有助于判断妊娠部位和转归。异位妊娠时hCG较宫内妊娠低，但99%患者阳性，极少数陈旧性宫外孕可为阴性；葡萄胎妊娠血清hCG滴度常明显高于正常孕周值，停经8~10周后持续上升，但绒毛退行性变的部分性葡萄胎升高不明显。

诊断性刮宫用于不能存活的宫内妊娠鉴别诊断，以及超声无法确定妊娠部位时。将宫腔排出物或刮出物送病理检查，若切片中见绒毛，可诊断宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。经阴道后穹窿穿刺适用于怀疑腹腔内出血者，抽出暗红色不凝血液表明腹腔积血。胎盘早剥者需进行电子胎心监护以判断胎儿状况。

导致怀孕流血的疾病各有特点。自然流产有停经史及早孕反应，主要症状为阴道流血和腹痛，结合超声、血尿hCG测定可诊断。异位妊娠典型症状为停经、阴道流血和腹痛，未破裂时临床表现不明显，破裂后腹痛加剧、阴道流血不止，严重者可晕厥和休克，可结合hCG测定、超声、后穹窿穿刺、诊断性刮宫明确诊断。前置胎盘多见于有多次流产史、产褥感染史、宫腔操作史、高龄、多次孕产史者，典型表现为妊娠晚期或临产时无诱因的反复无痛性阴道流血，一般情况随失血量变化，超声定位胎盘位置可确诊。

怀孕流血可能由多种病因引起，诊断需结合症状、体征及辅助检查。胎盘早剥的典型表现是妊娠20周后阴道流出陈旧性不凝血，伴有腹痛，子宫张力增高、有压痛，超声和胎心监护可帮助确诊。葡萄胎属于妊娠滋养细胞疾病，常在停经8至12周出现不规则阴道流血，流血前可有阵发性下腹疼痛，但痛感不剧烈，可忍受，阴道可能排出葡萄样水泡组织，妊娠呕吐严重，还可能伴有子痫前期表现，如高血压、蛋白尿、水肿，超声和hCG测定有助于诊断。妊娠滋养细胞肿瘤多继发于葡萄胎妊娠、流产，也可发生在足月妊娠或异位妊娠之后，主要症状是阴道流血，诊断主要依据hCG水平异常，超声、CT及磁共振成像等影像学检查可判断原发病灶及有无转移。胎盘部位滋养细胞肿瘤的主要表现是不规则阴道流血，妇科检查可见子宫均匀性或不规则增大，但症状和体征不典型，确诊多依赖组织学检查。

怀孕流血需要与多种情况鉴别。流产的不同类型各有特点：先兆流产出血量少，下腹痛较轻，无组织排出，宫颈口闭合，子宫大小符合妊娠周数；难免流产出血量由中到多，下腹痛加剧，无组织排出，宫颈口扩张，子宫大小与妊娠周数相符或略小；不全流产出血量由少到多，下腹痛减轻，部分组织排出，宫颈口扩张或有组织堵塞，子宫大小小于妊娠周数；完全流产出血量由少到无，无下腹痛，全部组织排出，宫颈口闭合，子宫大小正常或略大。卵巢妊娠的临床表现与输卵管妊娠基本相同，但多在早期破裂，极少数可妊娠至胎儿存活，破裂后可出现腹腔大量出血。早产主要表现为子宫收缩，最初为不规则宫缩，逐渐变为规律性宫缩，初期常伴有少量阴道流血或血性分泌物，根据宫颈状态及宫缩情况分为先兆早产和早产临产，先兆早产伴宫颈管进行性缩短，宫缩规则或不规则，早产临产则宫缩规律，60分钟≥8次或20分钟≥4次，伴宫颈进行性扩张。

如何诊断导致怀孕流血的疾病？自然流产有停经史及早孕反应，主要症状为阴道流血和腹痛，结合超声、血尿hCG测定可诊断。异位妊娠的典型症状为停经、阴道流血和腹痛，未破裂时临床表现不明显，破裂后腹痛加剧，阴道流血不止，严重者可出现晕厥和休克，可结合hCG测定、超声、经阴道后穹窿穿刺、诊断性刮宫明确诊断。胎儿附属物异常中，胎盘前置多有多次流产史、产褥感染史、宫腔操作史、高龄、多次孕产史等病史，典型症状为妊娠晚期或临产时无诱因的反复阴道流血，不伴疼痛，一般情况随失血量变化，超声定位胎盘位置可明确诊断。胎盘早剥的诊断如前所述。妊娠滋养细胞疾病中，葡萄胎和妊娠滋养细胞肿瘤的诊断方法已提及，胎盘部位滋养细胞肿瘤则依据组织学检查确诊。

怀孕流血的治疗方案完全取决于具体病因，医生会先评估胚胎或胎儿存活风险以及妊娠本身的风险，再决定是继续妊娠还是终止妊娠，并据此制定相应处理措施。

宫内妊娠相关出血的处理

先兆流产时，若黄体功能不全，可肌注黄体酮或口服孕激素制剂；若合并甲状腺功能减退，则口服小剂量甲状腺片。当临床症状加重、超声提示胚胎发育不良，或血hCG持续不上升甚至下降时，应考虑终止妊娠。

难免流产的处理分早期和晚期。早期难免流产应及时清宫。晚期难免流产出血量较多，需用缩宫素加入5%葡萄糖注射液静脉滴注以促进子宫收缩，同时检查妊娠物是否完全排出；若未完全排出，则需刮宫清除残留组织，并给予抗生素预防感染。

不全流产需立即行刮宫术或钳刮术；若大量流血伴休克，应同时输血输液，并应用抗生素预防感染。完全流产若症状消失、超声确认无残留妊娠物且无感染征象，则无需特殊处理。

稽留流产可采用米非司酮联合米索前列醇促使妊娠物排出，随后行清宫术。若出现凝血功能障碍，应尽早输注新鲜红细胞悬液、血浆、纤维蛋白原等，待凝血功能好转后再行手术。

复发性流产需根据病因选择不同治疗。黏膜下肌瘤所致者行宫腔镜下摘除术；宫腔粘连所致者行宫腔镜下粘连松解术；纵隔子宫所致者行纵隔切除。宫颈机能不全者，在妊娠14～16周行预防性宫颈环扎术，并定期随诊；若期间出现阴道流血、宫缩且治疗无效，应立即拆除缝线；若无上述症状，则于妊娠37周及以后拆除缝线。抗磷脂抗体阳性者，妊娠后皮下注射低分子肝素，可加用小剂量阿司匹林口服；继发免疫疾病者还需应用免疫抑制剂。黄体功能不全者，口服或肌内注射黄体酮，也可使用黄体酮阴道制剂，用药至妊娠12周。甲状腺功能低下者，孕前及整个孕期需补充甲状腺素。

异位妊娠的处理

异位妊娠可采取非手术或手术治疗。非手术治疗包括期待治疗和药物治疗。期待治疗适用于B超提示异位妊娠且血hCG浓度低于1500mIU/ml并逐渐下降者，患者同意且能定期复诊时可考虑；该方法确诊后不手术、不用药，仅临床随访。药物治疗适用于病情稳定或手术后出现持续性异位妊娠的患者，在符合条件且无禁忌证时，可选用甲氨蝶呤（MTX）肌注或静脉注射。手术治疗主要适用于血流动力学不稳定、即将发生或已发生异位妊娠包块破裂，以及药物保守治疗失败的情况。手术方式的选择需综合考虑患者的生育需求、包块大小、内出血程度、异位妊娠发生部位及子宫附件损伤情况等。

胎儿附属物异常的处理

前置胎盘的处理包括抑制宫缩、纠正贫血、预防感染，并适时终止妊娠。胎盘早剥若出血较多出现休克，应及时纠正休克；一旦确诊，应立即终止妊娠并娩出胎儿。

妊娠滋养细胞疾病的处理

葡萄胎一经诊断，在患者病情平稳的情况下应及时清宫。卵巢黄素化囊肿一般不需处理，但若发生急性蒂扭转，需在超声引导或腹腔镜下穿刺吸液；若扭转时间长导致坏死，则行患侧附件切除术。妊娠滋养细胞肿瘤恶性程度高、转移早且广泛，治疗以化疗为主，手术和放疗为辅。胎盘部位滋养细胞肿瘤首选手术治疗。

怀孕流血期间，患者应积极配合治疗，严格遵循医嘱定期复查、按时服药，切勿自行用药。同时，避免体力劳动，保证充分休息，保持情绪稳定，防止焦虑等负面情绪。注意饮食卫生，保持规律生活，尽量少去人多拥挤的场所，以降低交叉感染风险。

关于饮食，建议以清淡、易消化、富含铁蛋白和维生素的食物为主。可适当增加动物肉类、鱼肉、黑木耳、鸡蛋等富含铁和优质蛋白的食品，以及胡萝卜、红薯、绿叶菜、草莓、西红柿等新鲜蔬果，以增强机体抵抗力。应避免辛辣、生冷、油腻的食物。

在生活习惯方面，应保持作息规律，保证充足睡眠，避免过度劳累。戒烟戒酒，远离毒品、有毒有害物质及放射线。避免剧烈活动，活动时注意周围环境，防止外伤。保持会阴部清洁干燥，必要时使用消毒会阴垫。多与家人沟通，必要时寻求心理咨询，以缓解精神紧张、抑郁、焦虑等不良情绪。注意保暖，预防感染。

其他注意事项包括：急性期需绝对卧床休息，禁止性生活，并密切观察阴道流血情况。对于异位妊娠患者，再次妊娠应在术后6个月以后。家属应密切关注患者病情变化，早期识别危重情况并及时就医。