斯蒂尔病

斯蒂尔病是一种以高热、皮疹和关节肿痛为主要表现的疾病，属于幼年特发性关节炎中最严重的一种亚型。1896年，George Still首次描述了儿童发热伴皮疹的独特病例，当时命名为Still病。如今，儿童斯蒂尔病已更名为全身型幼年特发性关节炎（sJIA），是幼年特发性关节炎（JIA）中病情最重的类型。该病多见于5岁以下的儿童，典型特征包括持续高热、关节和肌肉疼痛，以及四肢和躯干出现的皮疹。值得注意的是，成年人也可能出现与儿童相同的症状，1971年报道的成人斯蒂尔病（AOSD）即指此类情况，但临床上相对少见。斯蒂尔病可发生于任何年龄段，但多数患者在5岁前起病，全球范围内均有分布。在我国，sJIA的发病率约为万分之一。若患者并发巨噬细胞活化综合征，预后往往不佳。

斯蒂尔病的病因和发病机制尚不完全清楚，目前认为可能与感染、遗传和免疫异常有关。感染因素方面，多种病原体感染被认为与本病相关，包括细菌（如链球菌、耶尔森菌、志贺菌、空肠弯曲菌和沙门菌属等）、病毒（如细小病毒B19、风疹病毒和EB病毒等），以及支原体和衣原体感染，但尚未证实感染是直接病因。遗传因素方面，该病具有遗传学背景，研究最多的是人类白细胞抗原（HLA）系统，其中HLA-DR4（尤其是DR1*0401）、DR8（如DRB1*0801）和DR5（如DR1*1104）是易感位点，其他相关位点还包括HLA-DR6、HLA-A2等。免疫异常方面，患者存在细胞免疫和体液免疫的紊乱。细胞免疫异常表现为外周血中CD4+辅助性T细胞减少，CD8+抑制性T细胞增多，T细胞总数减少，而中性粒细胞和单核细胞增多。发病时，血清和滑液中的肿瘤坏死因子及IL-1、IL-6水平升高。体液免疫异常则表现为活动期高球蛋白血症，γ球蛋白、IgG、IgA和IgM均可升高。

斯蒂尔病的症状涉及多个系统，表现多样。几乎所有患者都会出现发热，典型表现为弛张热，体温每日波动于37℃至40℃之间，且每次发热持续至少两周。关节和肌肉症状也极为普遍，几乎每个患者都有，可表现为关节痛或关节炎，累及关节数量不一，可为多关节炎或少关节炎，同时伴有四肢肌肉疼痛，疼痛常在发热时加重，热退后减轻。关节症状可能作为首发表现，也可能在起病数月甚至数年后才显现。皮疹在多数患者病程中出现，为短暂、非固定的红斑样皮疹，其特点是随体温升降而出现或消退。

早期阶段，斯蒂尔病患者常出现全身浅表淋巴结肿大，尤其以腋下和腹股沟区域明显，肿大淋巴结呈对称分布，有轻微压痛，但无粘连。部分患者还可能出现肺门或肠系膜淋巴结肿大，以及咽痛。咽痛在约半数患者中于疾病早期出现，有时整个病程中持续存在，发热时咽痛加重，热退后缓解，体检可见咽部充血和扁桃体肿大。

伴随症状方面，约半数患者有肝大，通常为轻至中度肿大，质地柔软。约四分之三的患者存在肝功能异常，表现为丙氨酸转移酶升高，部分患者出现黄疸。肝脏在症状缓解后可恢复正常，但少数患者可能发生酶-胆分离、亚急性肝坏死或急性肝功能衰竭，甚至导致死亡。脾脏也常轻至中度肿大，质地软，边缘光滑，缓解后可复原。心脏受累以心包病变最常见，其次为心肌炎，心内膜炎较少见，临床表现包括心悸、胸闷、心律失常和充血性心力衰竭。肺部和胸膜病变可引发咳嗽、咳痰、胸闷和呼吸困难，肺部损害形式有浸润性炎症、肺不张、肺出血、间质性肺炎及淀粉样变性，胸膜病变则包括纤维素性胸膜炎、胸腔积液和胸膜肥厚。约四分之一患者出现腹痛或全腹不适，伴有恶心、呕吐和腹泻，腹痛多由肠系膜淋巴结炎、功能性肠梗阻或腹膜炎引起。部分患者有神经系统症状，可累及中枢和周围神经，表现为脑膜刺激征和脑病，如头痛、呕吐、癫痫、脑膜脑炎和颅内高压，此时需警惕巨噬细胞活化综合征的并发可能。

斯蒂尔病的诊断与就诊指南：出现发热、皮疹、淋巴结肿大、关节肿痛或活动受限等症状，尤其近期有呼吸道感染史者，应及时就医。斯蒂尔病应就诊于风湿免疫科。医生首先进行体格检查，初步了解患者基本情况，然后通过血常规、血清溶血性链球菌抗体测定、咽拭子培养、血培养、自身抗体等实验室检查，以及X线、CT、MRI等影像学检查排除其他疾病，为确诊和治疗提供依据。斯蒂尔病至今仍未有公认的诊断标准，主要依靠临床表现，采用排除诊断法。诊断要点包括：患者大部分在5岁以前起病；发热呈弛张高热，每天体温波动在37℃~40℃之间；皮疹特点为随体温升降而出现或消退；关节症状主要是关节痛或关节炎，为多关节炎或少关节炎，伴四肢肌肉疼痛，常在发热时加剧，热退后减轻或缓解。关节症状既可首发，又可在急性发病数月或数年后才出现。必备条件为每次发热至少2周以上，伴有关节炎，同时伴随以下症状中的一项或更多：短暂的、非固定的红斑样皮疹；淋巴结肿大；肝脾大；浆膜炎如胸膜炎及心包炎。同时应排除下列情况：银屑病患者；6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患者；家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或骶髂关节炎）；两次类风湿因子阳性，两次间隔时间至少为3个月。

斯蒂尔病的体格检查涵盖多个方面。皮肤黏膜检查关注皮疹的有无及其特点、分布、范围和程度。系统检查包括观察咽部有无充血、扁桃体是否肿大及有无异常分泌物，触诊肝脾及淋巴结是否肿大，并进行心肺听诊。关节检查评估关节有无肿胀、压痛、畸形和功能受限，同时检查肌肉压痛、肌力及神经反射是否正常。此外，还需检查有无感染病灶或肿瘤等疾病的体征。

斯蒂尔病的相关检查分为实验室和影像学两大类。实验室检查包括血常规、骨髓检查、细菌培养、血清铁蛋白和红细胞沉降率等。其中，超过90%的患者外周血白细胞计数增高，且以中性粒细胞增高为主，可见中性粒细胞核左移，而嗜酸粒细胞无改变。骨髓检查易发现中毒性粒细胞，但骨髓细菌培养为阴性。血液细菌培养也为阴性，但红细胞沉降率可增快，血清铁蛋白水平可增高，这些异常对疾病判断有一定意义。

影像学检查中，X线检查在腕关节易发现关节改变，如关节周围软组织肿胀、关节骨端骨质疏松，随病情进展可出现关节软骨破坏、关节间隙变窄、软骨下骨质破坏，以及关节僵直和畸形。此外，X线及其他影像学检查（如CT、MRI）均无感染或肿瘤迹象，但有助于发现肝、脾和淋巴结肿大。

斯蒂尔病还需与哪些疾病进行鉴别？

斯蒂尔病的诊断主要依靠临床综合判断，目前缺乏特异性的实验室指标，因此必须首先排除其他可能引起发热、皮疹和关节炎的疾病，例如败血症、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和淋巴瘤。

败血症的发热多为弛张热，体温高峰常在39℃以上，发热前有明显寒战及中毒症状，皮疹多为出血点，关节炎多为单发大关节，局部红肿热痛明显。通过血培养、骨髓培养或关节液培养阳性，以及抗感染治疗有效，可与斯蒂尔病鉴别。

类风湿关节炎以手、足小关节对称性疼痛、肿胀和晨僵为特征，关节损害持续超过6周，多数患者类风湿因子阳性，较少出现高热和皮疹等全身表现，这些特点有助于区分。

系统性红斑狼疮虽也可出现发热、皮疹、关节炎、肌痛、肝脾大、淋巴结肿大及心包炎等多系统损害，但患者常有白细胞减少、血小板降低、尿蛋白，以及抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性，且不发生关节畸形。典型的面部蝶形红斑也有助于鉴别。

淋巴瘤的发热、贫血、淋巴结肿大、肝脾大和皮肤改变易与斯蒂尔病混淆，但其淋巴结呈进行性肿大、质韧、部分粘连，热型可为持续性或周期性，皮肤改变常为浸润性斑块或结节。必要时可通过多部位淋巴结或皮肤活检及骨髓穿刺来鉴别。

斯蒂尔病患者应就诊于风湿免疫科。医生通过上述排除性诊断流程，结合临床表现，最终做出斯蒂尔病的诊断。

斯蒂尔病的诊断目前尚无公认的统一标准，临床主要依赖特征性表现，并需通过排除其他疾病来确立。诊断要点涵盖年龄、症状、必备条件及排除疾病等多个层面。

就发病年龄而言，多数患者起病于5岁之前。临床症状方面，发热多为弛张热型，每日体温波动于37℃至40℃之间；皮疹常随体温升降而出现或消退；关节受累可表现为多关节炎或少关节炎，伴四肢肌肉疼痛，且疼痛常在发热时加重，热退后减轻或缓解。关节症状既可为首发表现，也可能在急性发病数月甚至数年后才出现。

确立诊断需满足必备条件：每次发热持续至少2周，伴有关节炎，并同时出现以下症状中的一项或多项：短暂的、非固定的红斑样皮疹（日）、淋巴结肿大、肝脾大、浆膜炎（如胸膜炎及心包炎）。此外，必须排除以下情况：银屑病患者；6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患者；家族史中一级亲属患有HLA-B27相关疾病（如强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或骶髂关节炎）；两次类风湿因子阳性且两次检测间隔至少3个月。

关于斯蒂尔病的体格检查，主要涵盖以下几个方面：皮肤黏膜检查，观察有无皮疹及其特点、分布、范围和程度；系统检查，包括咽部有无充血、扁桃体是否肿大及有无异常分泌物，肝脾及淋巴结有无肿大，并进行心肺听诊；关节检查，查看有无关节肿胀、压痛、畸形和功能受限，以及肌肉压痛、肌力是否正常、有无神经反射异常；其他检查，包括排查有无感染病灶、肿瘤等疾病的体征。

斯蒂尔病的诊断依赖实验室与影像学检查的综合评估。实验室方面，血常规、骨髓检查、细菌培养、血清铁蛋白及红细胞沉降率等指标均具有参考价值。超过九成的患者外周血白细胞计数升高，且以中性粒细胞增多为主，可见核左移现象，而嗜酸粒细胞计数通常无变化。骨髓涂片常能发现中毒性粒细胞，但骨髓细菌培养结果为阴性。血液细菌培养同样为阴性，同时可能伴有红细胞沉降率加快和血清铁蛋白水平上升，这些异常对病情判断有一定帮助。影像学检查中，X线在腕关节区域较易显示病变，早期可见关节周围软组织肿胀和关节骨端骨质疏松；随着疾病进展，可能出现关节软骨破坏、关节间隙变窄、软骨下骨质破坏，甚至关节僵直和畸形。此外，X线、CT及MRI等影像学手段均未显示感染或肿瘤的征象，但有助于发现肝、脾及淋巴结肿大。斯蒂尔病的诊断主要依据临床表现，缺乏特异性实验室指标，因此必须排除其他可引起发热、皮疹和关节炎的疾病，例如败血症、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和淋巴瘤。败血症常表现为弛张热，体温高峰多超过39℃，发热前有明显寒战及中毒症状，皮疹多为出血点，血行播散性关节炎多为单关节受累且以大关节为主，局部红肿热痛显著。败血症患者存在感染中毒表现，血、骨髓及关节液培养可呈阳性，且抗感染治疗有效，这些特点可与斯蒂尔病相鉴别。类风湿关节炎则以手、足小关节的对称性疼痛、肿胀和晨僵为主要特征，关节损害持续超过六周，多数患者类风湿因子阳性，而高热和皮疹等全身表现较少见，据此可与斯蒂尔病区分。

斯蒂尔病需要与系统性红斑狼疮和淋巴瘤进行鉴别。系统性红斑狼疮同样可累及多个系统，出现发热、皮疹、关节炎、肌痛、肝脾及淋巴结肿大、心包炎等表现，但该病患者常伴有白细胞减少、血小板降低、尿蛋白阳性，以及抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等自身抗体阳性，且一般不发生关节畸形。若出现典型的面部蝶形红斑，则更支持系统性红斑狼疮的诊断，有助于与斯蒂尔病区分。淋巴瘤的发热、贫血、淋巴结肿大、肝脾大及皮肤改变等表现，也容易与斯蒂尔病混淆，需仔细鉴别。

斯蒂尔病的淋巴结肿大呈进行性，质地偏韧，部分可相互粘连；发热可表现为持续性或周期性，热型不固定。皮肤损害常为浸润性斑块或结节。为与斯蒂尔病鉴别，必要时需进行多部位淋巴结或皮肤活检，以及骨髓穿刺检查。

斯蒂尔病目前尚无根治手段，但早期诊断和规范治疗有助于控制发作、减少复发。治疗以药物为主，核心目标是控制疾病活动度，缓解或消除关节肿痛，防止感染和关节炎症加重，避免关节功能不全和残疾，并尽可能恢复关节功能及生活劳动能力。

一般治疗方面，除急性发热期外，不建议患者长时间卧床。应鼓励适当运动，帮助患者克服因慢性病或残疾产生的自卑感，支持其参与正常活动和上学，增强信心，促进身心健康发展。

药物治疗需注意个体差异，不存在绝对最好或最快的方案。除常用非处方药外，所有药物都应在医生指导下，结合个人情况选用，不可自行用药。常用药物包括非类固醇抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等。

轻型全身型幼年特发性关节炎（sJIA）可选用非类固醇抗炎药，如吲哚美辛、阿西美辛、双氯芬酸钠、阿司匹林、布洛芬等，有助于控制发热、减轻全身症状和关节炎症，但需警惕胃肠道出血、溃疡和肝脏损害等不良反应。

对于持续高热、心肺症状、中重度贫血或炎症因子明显升高者，可考虑糖皮质激素。该药能减轻关节炎症状，但不能阻止关节破坏，长期使用不良反应较多，故不作为首选或单独用药。若非类固醇抗炎药无效的全身型JIA，可加用泼尼松，体温控制后逐渐减量直至停药。若存在严重内脏病变或并发巨噬细胞活化综合征（MAS），需静脉大剂量甲泼尼龙治疗。

免疫抑制剂包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。当糖皮质激素无法控制病情，或减量后病情复发时，应加用免疫抑制剂。用药期间需定期监测血常规、尿常规及肝肾功能。

生物制剂方面，白细胞介素1（IL-1）和白细胞介素6（IL-6）抑制剂对难治性全身型幼年特发性关节炎抗炎效果明显，有助于减少激素用量，也可作为初始治疗。TNF抑制剂对关节病变严重者效果更佳。若病情持续加重，可考虑阿巴西普、利妥昔单抗等。

手术治疗主要为矫正性操作：为降低粘连性腱鞘炎和腕背肌腱破裂风险，可行腱鞘切除术；滑膜肥厚、关节疼痛导致活动受限者，可行滑膜切除术以改善关节活动；严重髋、膝关节受累者，待青春后期骨骼发育停止后，可行关节置换术。

中医认为斯蒂尔病源于正气偏虚、寒邪入脏，涉及肝、脾、肾三脏经络，可尝试尪痹冲剂、青藤碱制剂（如正清风痛宁、雷公藤多苷），但疗效尚待证实。中医强调辨证论治、因人制宜，应前往专业中医院就诊，不可自行乱用方剂或中药。

其他治疗包括适当理疗，对维持关节活动和肌力强度很重要。尽早开始保护关节活动和肌肉力量的锻炼，有助于预防关节残疾、改善关节功能。

治疗新进展方面，已有研究证实干细胞移植对难治性病例有效。

斯蒂尔病是JIA中导致患儿残疾和死亡的主要亚型，其总体病死率约为10%至14%，其中并发巨噬细胞活化综合征者病情较重，占比6.7%。该病无法根治，但经过积极治疗，多数患者的不适症状可得到有效控制，不影响正常生活和工作。斯蒂尔病的严重程度因人而异，通过及时有效的治疗，多数患者预后良好，但少数患者可能因关节受累严重而出现关节畸形，或发生内脏损伤等多系统受累，严重时可因巨噬细胞活化综合征而死亡，这是该病常见的致死性并发症。斯蒂尔病的后遗症包括关节畸形和内脏损伤，因此关节受累严重的患者应进行适当的功能康复，以预防关节畸形。斯蒂尔病的并发症中，巨噬细胞活化综合征（MAS）是致死性的，其临床特征包括发热、肝脾淋巴结增大、全血细胞减少、肝功能急剧恶化、凝血功能异常以及中枢神经系统表现，重症者甚至出现急性肺损伤和多脏器功能衰竭。斯蒂尔病存在复发可能，病程常表现为急性发作期与缓解期交替，迁延数年。

斯蒂尔病的预后因人而异。多数患者经治疗后病情可缓解，但少数患者因关节受累严重，可能出现关节畸形，或发生内脏损伤等多系统受累。斯蒂尔病最严重的并发症是巨噬细胞活化综合征（MAS），这是该病常见的致死性并发症，可表现为发热、肝脾淋巴结增大、全血细胞减少、肝功能急剧恶化、凝血功能异常及中枢神经系统症状，重者可出现急性肺损伤和多脏器功能衰竭。关于康复，关节受累严重的患者应进行适当的功能康复训练，以预防关节畸形。斯蒂尔病目前无法根治，存在复发可能，病程常呈急性发作期与缓解期交替，迁延数年。

斯蒂尔病在发作期，患者应保证充分休息与充足睡眠，以保存体力、促进恢复。同时，避免前往人群密集场所，保持居住环境空气流通，有助于预防感染。当病情趋于好转后，可依据自身情况开展力所能及的体育锻炼，并遵医嘱定期复诊。

家庭护理方面，由于斯蒂尔病病程可能较长，患者易出现焦虑、烦躁、悲观等情绪，家属需营造和谐的家庭氛围，给予心理支持；患者也应主动学习疾病相关知识，树立信心，适时倾诉。急性期若因关节活动受限而生活难以自理，家属应协助进食、洗漱、穿衣，并将日常用品置于患者易取之处。

日常生活管理中，饮食宜清淡、富有营养且多样化，可增加鱼、瘦肉、蛋等优质蛋白及新鲜蔬果等高维生素食物的摄入，多饮水，避免辛辣刺激、肥腻食物，戒烟限酒。急性发作期应卧床休息，保持室内空气新鲜，局部热敷有助于缓解关节疼痛。病情好转后应尽早活动，遵医嘱进行关节功能锻炼，以维持关节活动度、恢复体力、防止肌肉萎缩，但活动量需适度，以能承受为限。此外，应保持心情舒畅，避免情绪波动和精神刺激，保证睡眠质量与时长，注意劳逸结合，根据气温变化及时增减衣物以预防感冒。皮肤护理方面，保持清洁干燥，出现皮疹或瘙痒时避免搔抓，以防破损加重病情，建议穿着棉质衣物，避免化纤材质。日常还需关注病情变化，定期监测相关指标。

斯蒂尔病是一种慢性疾病，患者通常需要长期服用糖皮质激素和免疫抑制剂，因此定期随访对于监测药物不良反应和病情变化至关重要。随访安排通常为：治疗开始后的前3个月，每2周随访一次；此后，每1至3个月随访一次。随访时需进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能等检查。

在用药方面，患者必须严格遵医嘱，不得擅自减量、停药或加药。同时，应密切注意药物不良反应，一旦出现不适，需及时就医，由医生调整用药方案。

关于预防，由于斯蒂尔病的病因尚不明确，目前没有确切有效的预防手段。但避免感染、养成良好生活习惯、适当锻炼等，可能对预防有一定帮助。

家庭护理方面，斯蒂尔病病程较长，患者容易出现焦虑、烦躁、悲观等情绪，家属应营造良好的家庭氛围，提供心理支持。患者本人也应主动学习疾病相关知识，树立信心，适时倾诉。在急性期，患者可能因关节活动受限而生活不能自理，家属需协助其进食、洗漱、穿衣，并将日常用品放在患者易于取用的位置。

日常生活管理上，饮食宜清淡、富有营养、多样化，可多摄入鱼、瘦肉、蛋等富含优质蛋白的食物，以及新鲜蔬菜、水果等高维生素食物，并多饮水。应避免辛辣刺激、肥腻食物，戒烟戒酒。急性发作期需卧床休息，保持室内空气新鲜流通，热敷可缓解关节疼痛。病情好转后应及早活动，遵医嘱进行关节功能锻炼，以维持关节活动度、恢复体力、防止肌肉萎缩，但活动量不宜过大，以能承受为度。

斯蒂尔病患者的日常管理涉及多个方面。在生活方式上，应努力维持情绪稳定，保持乐观心态，避免精神刺激和情绪大幅波动；保证充足且规律的睡眠，注意劳逸结合；根据气温变化及时添减衣物，以预防感冒等感染。皮肤护理同样重要，需保持皮肤清洁、干燥、卫生，出现皮疹或瘙痒时切忌搔抓，以免破损加重病情；建议穿着棉质衣物，避免化纤类材质。

关于病情监测，由于斯蒂尔病患者通常需长期服用糖皮质激素和免疫抑制剂，为及时发现药物不良反应和病情变化，定期随访必不可少。一般建议在治疗开始后的前3个月每2周随访一次，检查项目包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能；此后可延长至每1至3个月随访一次。

在用药方面，斯蒂尔病属于慢性疾病，患者必须严格遵医嘱服药，不得擅自减量、停药或加药，同时注意观察药物不良反应，一旦出现不适应及时就医，由医生调整用药方案。

关于预防，目前斯蒂尔病病因尚不明确，因此没有确切有效的预防手段。但避免感染、养成良好生活习惯、适当锻炼等措施可能对预防有一定帮助。