脾损伤

脾损伤（Splenic Injury）指脾脏因各种原因发生破裂出血，腹部外伤是最主要的致病因素。脾脏血供丰富，位于左季肋深部，前方有肋骨保护，表面被膜较坚韧，但周围缺乏厚实脂肪包裹，实质脆弱，受外力时极易破裂，是腹腔脏器中最易受损的器官之一。脾损伤后出血往往较严重，若不及时手术，可能危及生命。在腹部创伤中，脾脏损伤发生率可高达40%～50%；腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40%；腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%。脾损伤多见于男性和年轻人，死亡率在3%～23%之间，若合并脾门血管损伤且未及时治疗，死亡率可达70%。主要临床表现包括腹痛和低血压休克，手术是主要治疗方式，及时治疗者预后较好。

脾损伤是什么？脾脏损伤可按损伤程度和病因进行分类。按损伤程度，真性脾破裂指脾脏实质与表面被膜均破裂，临床最常见，常引发腹腔大出血，病人迅速休克，严重者短时间内死亡。被膜下脾破裂为实质浅层受损而表面被膜完好，形成被膜下血肿；出血停止时可逐渐吸收、纤维化而自愈，若出血持续则可能转为真性脾破裂导致大出血。中央型脾破裂为实质深部损伤，形成实质内出血，常无明确失血表现；出血不止时血肿增大，最终造成真性破裂，出血停止时血肿可吸收自愈或继发感染。迟发性破裂指中央破裂和被膜下破裂继续发展，使实质及被膜胀裂，成为真性破裂。按病因，创伤性脾破裂最主要源于腹部外伤；医源性脾破裂可由左上腹穿刺、猛烈胸外按压等腹部医疗操作引起；自发性脾破裂则见于病理性肿大的脾脏，因剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等诱发。

脾损伤（Splenic Injury）指脾脏在各种因素作用下发生破裂并出血，腹部外伤是最常见的诱因。脾脏血供丰富，位于左季肋深部，前方有肋骨保护，表面被膜较坚韧，但周围缺乏厚实脂肪包裹，实质脆弱，受外力时极易破裂，因此是腹腔内最易受损的器官之一。一旦损伤，出血往往较严重，若未及时手术干预，可能危及生命。在腹部创伤中，脾损伤发生率可高达40%～50%；腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40%；腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%左右。脾损伤多见于男性和年轻人。总体死亡率为3%~23%，若合并脾门血管损伤且未及时治疗，死亡率可达70%。

脾损伤依据损伤程度可分为真性脾破裂、被膜下脾破裂、中央型脾破裂和迟发性破裂。真性脾破裂指脾脏实质与被膜同时破裂，临床最常见，常引发腹腔大出血，患者迅速进入休克状态，严重时可在短时间内危及生命。被膜下脾破裂为实质浅层受损而表面被膜完整，形成被膜下血肿；若出血停止，血肿可逐渐吸收、纤维化而自愈，若出血持续，则可能进展为真性脾破裂并导致大出血。中央型脾破裂是实质深部损伤，形成实质内出血，通常无明显失血表现；若出血不止，血肿增大，最终可转为真性破裂，若出血停止，血肿可吸收自愈或继发感染。迟发性破裂指中央型或被膜下破裂继续发展，使实质及被膜胀裂，最终成为真性破裂。按病因分类，脾损伤包括创伤性、医源性和自发性。创伤性脾破裂主要由腹部外伤引起；医源性脾破裂可发生于左上腹穿刺、猛烈胸外按压等腹部医疗操作；自发性脾破裂则多见于病理性肿大的脾脏，在剧烈咳嗽、打喷嚏或突然改变体位时发生。

脾损伤的病因可归纳为创伤性、医源性和自发性三大类。其中，创伤性损伤最为常见，又细分为穿透性与钝性损伤。穿透性损伤多由腹部刀伤、枪伤等锐器所致；钝性损伤则常见于车祸时腹部遭受撞击、高处坠落、左胸部或左上腹受到重击等情况。医源性损伤则与某些胸腹部手术操作相关，例如胃或左半结肠手术中，因牵拉、挤压等手术暴力可能意外伤及脾脏；此外，结肠镜检查、左上腹穿刺以及猛烈的胸外按压等腹部医疗操作，也可能诱发脾损伤。自发性脾损伤则源于脾脏自身的病理性改变，如肝硬化、血吸虫病、疟疾、造血淋巴系统恶性疾病（如白血病）等，可使脾脏代偿性增大、质地变脆，在打喷嚏、呕吐或解大便时，腹压骤然升高，便可能导致脾脏自发破裂；不过，有时自发性破裂也可在无明显诱因的情况下发生。

脾损伤的病因可分为外伤性与非外伤性两大类。外伤性损伤中，开放性损伤多由腹部刀伤、枪伤等锐器直接穿透所致；闭合性损伤则常见于车祸时腹部遭受撞击、高处坠落，或左胸部、左上腹部受到重击等钝性暴力。医源性损伤是另一重要原因，例如胃部或左半结肠等胸腹部手术中，因牵拉、挤压等手术暴力可能意外伤及脾脏；此外，结肠镜检查、左上腹穿刺操作以及猛烈的胸外按压等医疗行为也可能造成脾损伤。自发性脾损伤则与脾脏的病理性改变密切相关，当患者患有肝硬化、血吸虫病、疟疾或造血淋巴系统恶性疾病（如白血病）时，脾脏常代偿性增大，质地变得脆弱，此时打喷嚏、呕吐或用力解大便等导致腹压骤增的动作，就可能诱发脾脏自发性破裂；不过，部分情况下自发性破裂也可在毫无诱因时发生。

脾损伤的临床表现轻重不一，与损伤程度密切相关。轻度损伤时，患者可能没有任何明显不适；而重度损伤的症状则受就诊时间、出血量以及是否合并其他脏器损伤等因素影响，常见表现包括腹痛、腹腔内出血引发的腹膜刺激征，以及失血性休克。早期识别脾损伤，需关注腹部及邻近部位的体征：闭合性损伤可见左上腹、左下胸部或周边区域皮肤红肿、瘀斑或挫裂伤；开放性损伤则可见腹部伤口，患者常诉持续性腹痛，腹部有不同程度的压痛。随着病情进展，典型症状逐渐显现。由于脾脏血供丰富，严重损伤导致大量出血时，可发生失血性休克，表现为口渴、心慌、四肢无力、脸色苍白、烦躁不安、表情淡漠、脉搏细速、血压下降，甚至意识障碍、尿少或无尿。腹痛多在伤后即刻出现，通常始于左上腹，并迅速波及全腹，但左上腹疼痛最为突出，呼吸时疼痛加剧；若血液刺激左侧膈肌，还可引起左肩部牵涉痛。当合并胃、小肠或肝脏损伤时，腹痛更为剧烈，呈刺激性疼痛。此外，腹腔内大量积血可导致腹胀。

脾损伤的早期表现可能并不典型，腹胀在初期或许不明显，但随着腹膜炎的出现，肠麻痹会逐渐加重腹胀。发病初期，患者可能因出血刺激腹膜自主神经而出现恶心、呕吐等症状。若症状显著加剧，则需警惕合并消化道穿孔或腹膜炎的可能。闭合性脾损伤可见左上腹、左下胸部或邻近部位皮肤红肿、瘀斑或挫裂伤，而开放性脾破裂则表现为腹部伤口，患者常有持续性腹痛及腹部压痛。脾损伤的典型症状包括低血压与失血性休克，因脾脏血流丰富，严重损伤时出血过多可致休克，表现为口渴、心慌、四肢无力、脸色苍白、烦躁不安、表情淡漠、脉搏细速、血压下降，甚至意识障碍、尿少或无尿。腹痛多在伤后立即出现，常自左上腹迅速扩展至全腹，但以左上腹最为显著，呼吸时疼痛加重，血液刺激左侧膈肌可伴左肩部牵涉痛；若合并胃、小肠或肝脏损伤，则腹痛更为剧烈且呈刺激性。腹胀则主要由腹腔内大量血液潴留所致。

脾损伤早期腹胀可不显著，但随着腹膜炎发生，肠麻痹会令腹胀逐渐加重。发病初期，出血刺激腹膜自主神经，常引发恶心、呕吐。若这些症状明显加剧，则需警惕合并消化道穿孔或腹膜炎的可能。

腹部遭受较严重外伤，或既往有腹部外伤、腹部手术史，或本身存在脾大，一旦出现急剧腹痛、腹胀、血压降低、面色苍白、头晕眼花、少尿等表现，应紧急就医或拨打120。因外伤导致腹部出血而紧急送医时，陪同或救援人员可采取压迫止血、包扎伤口、固定制动等处理。

脾损伤应去急诊科或普外科就诊。

诊断流程方面，脾损伤患者病情危急，医生需向患者或陪同家属详细询问病史，重点了解左上腹、左季肋部或左下胸部外伤史，同时询问既往手术史（包括脾切除）、肝脏或门静脉系统疾病史、抗凝药物使用情况、出血倾向，以及是否用过阿司匹林或非甾体类抗炎药。结合腹部查体、诊断性腹腔穿刺、腹部B超等检查结果，可作出诊断。

脾损伤的相关检查包括体格检查、实验室检查、特殊检查和影像学检查。

体格检查先评估病人一般状况，观察有无面色苍白、肢端湿冷、脉搏细速、血压下降等低血容量表现。腹部查体是重点，查看腹部有无伤痕，有无压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征，且以左上腹最为显著；叩诊可发现脾区浊音界增大、移动性浊音阳性；听诊肠鸣音可消失或减弱。

实验室检查中，血常规可显示腹腔出血导致红细胞计数下降、血红蛋白含量严重下降，动态监测红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容呈进行性下降。

特殊检查方面，诊断性腹腔穿刺若抽出新鲜不凝血或血性液体，检出率高达90%以上，是脾破裂腹腔内出血的可靠证据，对诊断意义重大。但阴性结果不能排除脾破裂，对高度怀疑脾损伤出血者，应进一步行诊断性腹腔灌洗检查。

影像学检查包括B超、X线和CT。B超无创、快捷、方便，已作为腹部损伤患者的常规检查项目，在血流动力学不稳定的病人中可作为首选。脾破裂的B超表现为腹腔或脾脏周围游离液体，脾被膜断裂，脾实质内不规则裂隙暗带。目前腹部创伤中，诊断性腹腔灌洗已被创伤超声聚焦检查取代。X线适用于症状较轻的患者，脾破裂可见左侧膈肌抬高、活动受限，左侧肋膈角变钝，脾区阴影增大；若发现左肋骨骨折或左胸腔积液，需警惕脾破裂。经静脉途径的腹部增强CT对脾损伤的敏感性和特异性约96%~100%，是腹部创伤检查的金标准。怀疑腹腔脏器损伤而B超不能明确诊断、血流动力学稳定的病人，应进一步行CT检查。腹部增强CT可发现脾实质破裂、脾周血肿及腹腔出血，并评估损伤程度。但CT缺乏即时性，一般不作为常规检查。

脾损伤需与腹腔其他脏器损伤、盆骨骨折、宫外孕等疾病鉴别。

腹腔其他脏器损伤：腹部严重外伤常合并肝脏、胃、小肠、胰腺损伤，这些脏器破裂因胆汁、胃液、肠液、胰液大量漏出，引起腹部严重刺激性疼痛，压痛、反跳痛和肌紧张更明显，通过腹腔穿刺液检查、腹部影像学检查及剖腹探查可明确诊断。

盆骨骨折：腹部严重创伤可导致盆骨骨折，表现为骨折部疼痛、皮下瘀斑、会阴部淤血，合并大血管损伤可致严重出血，出现低血压及休克。查体可见骨盆压痛、肿胀、畸形，骨盆X线和CT可明确损伤机制。

宫外孕：宫外孕破裂可引起腹腔大出血，发病急，突发下腹撕裂样疼痛，伴恶心呕吐，很快出现面色苍白、低血压等休克表现。病人有停经史，停经后阴道不规则出血。妇科检查见阴道少量血液、宫颈举痛、后穹窿饱满触痛、宫旁不规则肿块且触痛明显。血或尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定阳性，腹部B超或阴道B超见宫腔外妊娠囊或胎心搏动可确诊。

现代脾脏外科在深入认识脾脏功能以及超声、CT等影像技术和介入诊疗技术进步的基础上，强调遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则，对脾损伤采取个体化治疗。治疗主要分为非手术治疗和手术治疗两大类。非手术治疗包括严密的临床观察、监测、液体治疗以及血管造影或血管栓塞；手术治疗则涵盖各类保脾手术和脾切除术。对于钝性脾损伤病人，若首次液体复苏后血流动力学稳定，且无需要剖腹探查的腹腔伴随损伤，适宜先采取非手术治疗。近年来，非手术治疗在脾损伤中的应用不断增加，尤其在儿童患者中。据国外临床资料，在设施完备的中心医院，非手术治疗成功率接近90%，失败率约4%至15%。对于血流动力学稳定的脾损伤病人，在保守治疗期间若CT发现脾血管损伤（如对比剂填充、假性动脉瘤、动静脉瘘）或持续性出血等病情，脾血管栓塞也是一种有效治疗手段，可成功处置超过80%的IV-V级脾损伤，与NOM联合应用的治疗成功率达86%至100%。若病人存在贯穿伤、腹膜刺激征、血流动力学不稳定或有其他脏器明显损伤，则需及时进行手术治疗，包括开腹探查、脾脏修补或切除脾脏。术式选择需根据患者具体情况、脾损伤等级与部位而定。保脾必须遵循四原则：先保命后保脾、年龄小优先考虑保脾、根据具体情况选择术式以及各种术式的联合应用。

脾损伤急性期如何治疗？初期处理遵从创伤支持治疗原则，即保证呼吸道通畅，维持正常呼吸，恢复有效循环。在最危急的病例，心肺复苏是压倒一切的任务。需收集病史资料，评估循环情况，判定是否存在腹腔出血。严密观察患者的生命体征，如血压、呼吸、脉搏、心跳以及意识状态等，评估是否处于早期休克状态，并据此采用相应复苏措施。对已发生休克的患者，迅速进行输液或输血，补充血容量，同时维持氧供给，保持酸碱及水盐电解质平衡。评估是否伴发空腔脏器损伤，若怀疑有胃肠道损伤则开始抗菌素治疗。

脾损伤有哪些一般治疗措施？对非手术治疗的脾损伤病人应绝对卧床休息，持续性观察和监测2至3周，包括血压、呼吸、脉搏、心跳以及意识状态、腹部体征等。禁食水、胃肠减压，建立输液通道进行液体治疗，使用止血药物或预防性应用抗生素。对疼痛不能耐受的患者可应用镇静止痛类药物，并进行CT或超声随诊。

脾损伤有哪些药物治疗？由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。抗生素适宜人群为贯穿伤、有感染或怀疑有感染的胃肠道等空腔脏器损伤患者。用药方面，未确认致病菌时可经验性选用广谱抗生素，如青霉素、头孢、喹诺酮类抗生素；根据剖腹探查情况及腹腔污染程度，术后渗液、引流液细菌培养及药敏效果，明确致病菌后选用针对性的抗生素。轻度感染患者常口服用药，重度感染患者常静脉用药。副作用或不良反应包括：过敏反应，以药敏和过敏性休克最为多见，前者见于多种抗菌药物，一般以丘疹、荨麻疹常见，停药后即可消失，少数可导致剥脱性皮炎等严重病变；后者多见于青霉素类药物，青霉素类与头孢类之间可发生交叉过敏反应，因此对青霉素严重过敏者应慎用头孢类药物。毒性反应主要表现在神经系统、造血系统、肝脏、肾脏和胃肠道及局部刺激等方面，氨基糖甙类对神经系统和肾脏有明显毒性作用，甲硝唑可引起恶心、呕吐和白细胞减少，某些头孢类药物对肝肾功能有影响及出血倾向等。二重感染：长期使用抗菌素，尤其是大剂量广谱抗菌素后，敏感细菌受到抑制，其他未受抑制菌群大量繁殖而引起二重感染，主要致病菌为真菌。细菌产生耐药性：细菌对药物反应降低，导致药物疗效降低或治疗失败，盲目应用广谱抗菌药物是主要原因，对耐药菌所致的感染应根据药敏试验选择抗菌药物，提倡联合应用抗菌药物。用药禁忌：肝肾功能不全的患者禁用有肝肾毒性的药物；儿童禁用有耳、肾毒性的抗生素，如四环素、万古霉素等；孕妇禁用有可能导致胎儿畸形的抗生素，如四环素、喹诺酮类抗生素等。

止血药物适宜人群为怀疑有腹腔内脏器出血、出血轻微、进行非手术损伤的患者。常用止血药物有止血芳酸、氨甲环酸、维生素K1等，常通过静脉给药。副作用或不良反应：部分止血药有轻微的肝肾毒性，同时患者可能出现头痛头晕、恶心呕吐等不良反应。

脾损伤有哪些手术治疗？手术方式包括：脾破裂修补术，其中局部粘合剂主要应用于Ⅰ级脾损伤，即脾被膜撕裂伤和表浅裂伤，也可用于脾修补术和部分脾切除术轻度渗血；物理凝固止血借助物理方法使脾脏破裂表面及血管凝固而达到止血目的，包括激光、红外线、高热空气以及射频等方法，多用于I、II级脾脏损伤；缝合修补术多用于I、II级脾脏损伤，属保脾手术，技术较简单，在条件具备、手术适应证符合时应首选。部分脾切除术可经开腹和腹腔镜途径，根据损伤部位和程度可行脾部分切除、半脾脏切除或脾大部分切除，适用于Ⅲ级脾破裂。全脾切除加自体脾组织移植适用于脾脏损伤严重、脾蒂或脾动脉断裂的脾损伤，是处理严重脾外伤的经典术式，具有止血迅速彻底、适应证广泛等特点，在一些特殊情况下是唯一的选择。全脾切除术后可行自体脾组织移植术以弥补脾功能，既满足迅速切脾控制出血、确保患者生命安全的需要，又能安全可靠地补偿脾脏功能。

手术适应证包括：患者血液动力学不稳定，在大量输血输液后仍有低血压休克的表现；保守治疗过程中发现继续出血，腹痛范围扩大且疼痛加重，腹膜刺激征加重，提示保守治疗无效；CT等影像学检查发现脾脏破损严重，显示腹腔大量积血、活动性出血等；贯穿伤或合并其他腹腔脏器损伤。

术前准备：紧急询问病史、过敏史、是否输过血、是否做过别的手术等；交代手术相关事宜，签署手术知情同意书；建立静脉通道，交叉配血，放置鼻胃管、尿管等；对有休克的患者进行输血输液抗休克治疗；根据B超、CT等影像学检查初步判断脾脏损伤部位及程度，以及是否有其他脏器的伴发损伤，制定合适的手术方案。

术后监测及护理：常规监测基本生命体征，包括体温、血压、呼吸、心率以及意识状态、腹部体征等；术后常规行腹腔引流，每日观察引流液量及性状；监测患者每日尿液；根据病人每日出入量情况及病情变化调整输液，可适量静脉输注营养物，使用抗感染药物；术后禁食，持续胃肠减压，观察引流量及性状；记录术后首次肛门排气时间，根据胃肠蠕动恢复情况逐步恢复饮食；观察是否有腹痛、呕吐等症状；观察手术切口渗液、渗血和愈合情况，及时更换敷料，注意无菌操作，避免感染等。

术后可能出现的并发症：腹腔出血大多发生在手术之后24至48小时，多为术中止血不充分、出血点遗漏、胃短血管或脾血管结扎线松脱等原因所致，表现为进行性血压下降，引流管引流出大量鲜血，如术后发现有腹腔内活动性出血应立即进行手术探查止血。术后膈下感染常见为左膈下感染或脓肿，多继发于膈下积血的病人，表现为术后发热伴左上腹疼，腹部超声或CT检查可确诊，保持引流管通畅可以防止术后膈下脓肿的发生，对于膈下脓肿已形成者可先行B超下定位穿刺引流或置管引流，必要时行切开引流。胰瘘多为胰尾损伤（外伤或术中损伤）术中未予以很好处理所致，表现为术后腹腔引流出清亮或浑浊液体，测定其淀粉酶水平可确诊，经充分引流、抑制胰液分泌治疗多可自愈。

脾损伤如何进行中医治疗？

外伤性脾破裂在中医理论中归属于血症范畴，对于脾脏轻微损伤的患者，采用活血、化瘀、止血等中药治疗，有助于促进脾脏损伤的愈合。

脾损伤有哪些其他治疗措施？

随着现代介入放射学的发展，脾血管造影和栓塞手段已广泛应用于血流动力学稳定且排除严重伴发器官损伤的脾破裂治疗，是一种安全、微创、疗效确切的保脾手段。临床数据显示，脾血管栓塞可成功处置超过80%的IV-V级脾损伤，与NOM联合应用治疗脾破裂的成功率达86%~100%，降低了非手术治疗脾破裂的失败率，减少了脾切除的几率。其优点包括：脾血管造影可明确诊断，判断脾损伤部位和程度；栓塞治疗后能立即达到止血效果，并通过再次造影明确止血效果；栓塞后血管可再通，最大化地保留了脾脏及其功能；相对于手术治疗具有创伤小、恢复快、治疗精准、并发症少等优势。

脾损伤急性期如何治疗？

脾损伤病人的初期处理遵循创伤支持治疗的原则，即保证呼吸道通畅，维持正常呼吸，恢复有效循环。在最危急的病例中，心肺复苏是压倒一切的任务。收集病史资料，评估循环情况，判定是否存在腹腔出血。严密观察患者的生命体征，如血压、呼吸、脉搏、心跳以及意识状态等，评估病人是否处于早期休克状态，并据此采用相应复苏措施。对已发生休克的患者，迅速进行输液或输血，补充血容量，同时维持氧供给，保持酸碱及水盐电解质平衡。评估是否伴发有空腔脏器损伤，若怀疑有胃肠道损伤则开始抗菌素治疗。

脾损伤有哪些一般治疗措施？

对非手术治疗的脾损伤病人应绝对卧床休息，持续性观察和监测2~3周，包括血压、呼吸、脉搏、心跳以及意识状态、腹部体征等。禁食水、胃肠减压，建立输液通道进行液体治疗，使用止血药物或预防性应用抗生素，对疼痛不能耐受的患者可以应用镇静止痛类药物。CT或超声随诊等。

脾损伤有哪些药物治疗？

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

抗生素：适宜人群为贯穿伤、有感染或怀疑有感染的胃肠道等空腔脏器损伤患者。未确认致病菌时可经验性选用广谱抗生素，如青霉素、头孢、喹诺酮类抗生素；根据剖腹探查情况及腹腔污染程度，术后渗液、引流液细菌培养及药敏效果，明确致病菌后，选用针对性的抗生素。轻度感染患者常口服用药，重度感染患者常静脉用药。副作用包括过敏反应，以药敏和过敏性休克最为多见，前者见于多种抗菌药物，一般以丘疹、荨麻疹常见，停药后即可消失，少数可导致剥脱性皮炎等严重病变；后者多见于青霉素类药物，青霉素类与头孢类之间可发生交叉过敏反应，因此对青霉素严重过敏者应慎用头孢类药物。毒性反应主要表现在神经系统、造血系统、肝脏、肾脏和胃肠道及局部刺激等方面，氨基糖甙类对神经系统和肾脏有明显毒性作用，甲硝唑可引起恶心、呕吐和白细胞减少，某些头孢类药物对肝肾功能有影响及出血倾向等。二重感染：当长期使用抗菌素，尤其是大剂量广谱抗菌素后，敏感细菌受到抑制，其它未受抑制菌群则大量繁殖而引起二重感染，主要致病菌为真菌。细菌产生耐药性：细菌对药物反应降低，导致药物疗效降低或治疗失败，盲目应用广谱抗菌药物是主要原因，对耐药菌所致的感染的治疗，应根据药敏试验来选择抗菌药物，提倡联合应用抗菌药物。用药禁忌：肝肾功能不全的患者禁用有肝肾毒性的药物；儿童禁用有耳、肾毒性的抗生素，如四环素、万古霉素等；孕妇禁用有可能导致胎儿畸形的抗生素，如四环素、喹诺酮类抗生素等。

止血药物：适宜人群为怀疑有腹腔内脏器出血、出血轻微、进行非手术损伤的患者。常用的止血药物有止血芳酸、氨甲环酸、维生素K1等，常通过静脉给药。部分止血药有轻微的肝肾毒性，同时患者有可能出现头痛头晕、恶心呕吐等不良反应。

脾损伤有哪些手术治疗？

手术方式包括脾破裂修补术、部分脾切除术和全脾切除+自体脾组织移植。脾破裂修补术包括局部粘合剂，主要应用于Ⅰ级脾损伤，即脾被膜撕裂伤和表浅裂伤，也可用于脾修补术和部分脾切除术轻度渗血；物理凝固止血，借助物理方法使脾脏破裂表面及血管凝固而达到止血目的，包括激光、红外线、高热空气以及射频等方法，多用于I、II级脾脏损伤；缝合修补术，多用于I、II级脾脏损伤，属保脾手术，技术较简单，在条件具备、手术适应证符合时，应首选。部分脾切除术可经开腹和腹腔镜途径，根据损伤部位和程度，可行脾部分切除、半脾脏切除或脾大部分切除，适用于Ⅲ级脾破裂。全脾切除+自体脾组织移植适用于脾脏损伤严重、脾蒂或脾动脉断裂的脾损伤，是处理严重脾外伤的经典术式，具有止血迅速彻底、适应证广泛等特点，在一些特殊情况下是唯一的选择。全脾切除术后可行自体脾组织移植术以弥补脾功能，既满足了迅速切脾控制出血、确保患者生命安全的需要，又能安全可靠地补偿脾脏功能。

手术适应证：患者血液动力学不稳定，在大量输血输液后仍有低血压休克的表现；保守治疗过程中发现继续出血，腹痛范围扩大且疼痛加重，腹膜刺激征加重，提示保守治疗无效；CT等影像学检查发现脾脏破损严重，显示腹腔大量积血、活动性出血等；贯穿伤和/或合并其他腹腔脏器损伤。

术前准备：紧急询问病史、过敏史、是否输过血、是否做过别的手术等；交代手术相关事宜，签署手术知情同意书；建立静脉通道，交叉配血，放置鼻胃管、尿管等；对有休克的患者进行输血输液抗休克治疗；根据B超、CT等影像学检查，初步判断脾脏损伤部位及程度，以及是否有其它脏器的伴发损伤，制定合适的手术方案。

术后监测及护理：常规监测基本生命体征，包括体温、血压、呼吸、心率以及意识状态、腹部体征等；术后常规行腹腔引流，每日观察引流液量及性状；监测患者的每日尿量；根据病人每日出入量情况及病情变化调整输液，可适量静脉输注营养物，使用抗感染药物；术后禁食，持续胃肠减压，观察引流量及性状；记录术后首次肛门排气时间，根据胃肠蠕动恢复情况逐步恢复饮食；观察是否有腹痛、呕吐等症状；观察手术切口渗液、渗血和愈合情况，及时更换敷料，注意无菌操作，避免感染等。

术后可能出现的并发症：腹腔出血大多发生在手术之后24～48小时，多为术中止血不充分、出血点遗漏、胃短血管或脾血管结扎线松脱等原因所致，表现为进行性血压下降，引流管引流出大量鲜血，如术后发现有腹腔内活动性出血，应立即进行手术探查止血。术后膈下感染常见为左膈下感染或脓肿，多继发于膈下积血的病人，表现为术后发热伴左上腹疼，腹部超声或CT检查可确诊，保持引流管通畅可以防止术后膈下脓肿的发生，对于膈下脓肿已形成者，可先行B超下定位穿刺引流或置管引流，必要时行切开引流。胰瘘多为胰尾损伤（外伤或术中损伤）术中未予以很好处理所致，表现为术后腹腔引流出清亮或浑浊液体，测定其淀粉酶水平可确诊，经充分引流、抑制胰液分泌治疗，多可自愈。

脾损伤如何进行中医治疗？

外伤性脾破裂属中医的血症范畴，对脾损伤轻微损伤的患者采用活血、化瘀、止血等中药，可以促进脾脏损伤的愈合。

临床数据显示，脾血管栓塞能够成功处理超过80%的IV-V级脾损伤，与NOM联合应用治疗脾破裂的成功率可达86%~100%，从而降低非手术治疗脾破裂的失败率，减少脾切除的机会。其优势体现在：首先，脾血管造影可明确诊断，判断脾损伤的部位和程度；其次，栓塞治疗后能立即止血，并通过再次造影确认止血效果；再次，栓塞后血管可再通，最大程度保留脾脏及其功能；最后，相比手术治疗，具有创伤小、恢复快、治疗精准、并发症少等优点。

脾损伤的预后受多种因素影响，包括损伤程度、诊断是否及时、出血速度、失血量以及合并伤的轻重。轻度脾损伤经保守治疗预后良好；严重脾损伤，尤其是合并脾蒂或大血管损伤时，死亡率可高达70%。若未及时治疗，90%以上患者会因失血性休克导致心脏、肺、肾等重要器官衰竭而死亡。对于较为轻微的脾损伤，患者可能无任何临床症状，卧床休息一段时间后可自愈。

脾损伤严重吗？较为严重的脾损伤，若不及时处理，特别是合并脾门血管损伤时，死亡率可达70%。

脾损伤可能有哪些并发症？脾切除术后凶险性感染（OPSI）是脾切除术后特有的全身感染并发症，终生均可发病，但术后2年内为高危期，50％的病人在脾切除后1年内发生。该病起病隐匿，初期多为轻度感冒样症状，继而突然出现寒战、高热、恶心、呕吐，病情迅速进展，可发生昏迷、休克。若缺乏及时有效的临床干预，可在数小时至十余小时内暴发败血症伴休克、播散性血管内凝血（DIC）等，在48~72小时内死亡，死亡率50％～70％。最常见的病原菌为肺炎链球菌，因此脾切除后需注意防护，增强机体免疫力。

脾热：脾切除术后2～3周内，患者常有发热，一般不超过39°C，其持续时间和程度与手术创伤成正比，很少超过1个月。脾热为自限性发热，排除其他感染性并发症及膈下感染后，仅需对症治疗即可消退。

血栓：脾切除后血小板数目急剧升高，血液黏稠度增加，易形成血栓。术后24小时血小板即回升，一般于术后1～2周达高峰，是血栓形成的高发期。最常见的是门静脉系统血栓形成，彩超和增强CT可确诊。一旦确诊应及时处理，无禁忌症时可行溶栓和抗凝治疗，预防可采用肝素疗法。

脾损伤患者出院后，无论接受的是手术还是非手术治疗，都应当把休养放在首位。在损伤完全愈合之前，体力劳动和剧烈运动必须避免，同时要格外注意保护腹部，防止外力碰撞。对于切除了脾脏的病人，免疫功能会有所下降，因此保暖防寒、预防感冒显得尤为重要，尽量少去人多拥挤的公共场所。日常生活中，个人卫生不可忽视，作息要有规律，饮食上注重营养均衡，配合适度的锻炼，这些都有助于提升免疫力，降低感染的发生几率。

家庭护理方面，家属和护理人员需要特别关注脾切除患者的感染风险。由于免疫力可能降低，应尽量减少患者接触病原体的机会，比如督促其搞好个人卫生，缩短在公共场合停留的时间，注意预防感冒，同时尽量避免导尿这类侵入性医疗操作。护理工作还包含多个细节：让患者保持情绪平稳，避免大起大落，遵照医嘱卧床休息；出院后一旦出现呕吐、腹胀、腹痛、发热等不适，应当随时返回医院就诊；休养期间饮食要清淡、易消化，严禁烟酒，切忌暴饮暴食；如果发生便秘，先尝试通过调整饮食来保持大便通畅，效果不佳时可遵医嘱适当口服缓泻剂，避免排便时过度用力；家属要督促患者按时复查，并帮助其树立战胜疾病的信心。

日常生活管理涉及饮食、生活方式、运动和情绪心理几个方面。饮食上，营养成分要均衡，蛋白质、脂肪、维生素等都要保证充足摄入，以清淡易消化的食物为主，多吃新鲜瓜果蔬菜有助于软化大便、预防便秘。酒不能喝，暴饮暴食要杜绝，生冷、辛辣、油腻的食物也应避免。不要随意服用各种药物，尤其是中成药、中草药，也不要随便进补，包括补品、补酒和各类营养品。生活方式上，保持健康的作息习惯，戒烟戒酒，不熬夜；适当锻炼，但避免高强度运动，以提高机体免疫力；做好个人防护，防止摔倒；加强个人卫生，出入公共场所最好佩戴口罩，以免感冒。

运动方面，由于延迟性脾破裂和创伤后假性囊肿一般发生在伤后3周以内，非手术治疗期间应严格卧床休息2周以上，期间要避免咳嗽、大便用力等增加腹压的行为。出院后需每月复查一次B超或CT，以判断脾损伤的愈合情况。一般来说，伤后6-8周内避免剧烈活动，肢体接触性体育运动至少6个月内不要参加，或者直到B超或CT显示陈旧病灶被完全吸收；3-5个月内可根据恢复情况适当活动，6个月之后可以逐步增加运动强度。在脾损伤未愈合前，弯腰、下蹲、骑摩托等体力劳动和剧烈运动都应避免。恢复期间要做好腹部保护，防止外力碰撞。情绪心理方面，要正确认识疾病，树立康复信心，保持舒畅愉快的心情，主动与家人和医生沟通交流，避免焦虑、紧张、抑郁等负面情绪。

病情监测方面，轻度脾损伤行保守治疗的患者，短期内应严格卧床休息，尽可能避免运动。当患者突然出现腹痛、头晕、低血压休克等症状时，要警惕延迟性脾破裂的可能，此时必须立刻就医。行脾切除手术后的患者，应终身提防脾切除术后凶险性感染的风险。一旦发生感染，且较长时间没有恢复，应及时就医治疗。

特殊注意事项包括：脾损伤后无论保守治疗还是手术治疗，都应尽可能避免腹部再次遭受外伤。对于脾切除术后患者，特别是婴幼儿，要终身警惕脾切除术后凶险性感染（OPSI）的危险。任何拖延的感染都应找医生治疗，早期有力的治疗能明显降低死亡率。推荐定期注射肺炎球菌、流感病毒等疫苗，但这并不能完全防止OPSI的发生。如果患者出现便秘，可以寻求医生帮助，使用开塞露等。当突然出现腹痛、头晕、低血压休克等症状时，应停止活动并平卧，及时到医院检查治疗。

预防方面，脾损伤主要因外伤引起，日常生活中要注意安全，特别是交通安全，避免车祸时腹部遭到撞击。此外，要尽量避免左胸部、左上腹部受到挤压、撞击，比如激烈运动、高处坠落、锐器刺入等意外情况。一些疾病可导致脾脏发生病理性改变，如肝硬化、血吸虫病、疟疾或造血和淋巴系统恶性疾病如白血病时，脾脏可代偿性增大，质地更加脆弱，在打喷嚏、呕吐或解大便时，由于腹压突然增大，可导致脾脏自发性破裂损伤，但有时也可无任何诱因。此类病人需要积极配合医生进行原发疾病的治疗。

脾脏在某些疾病状态下会发生病理性改变，例如肝硬化、血吸虫病、疟疾，以及白血病等造血或淋巴系统恶性疾病，均可导致脾脏代偿性增大，质地变得脆弱。此时，打喷嚏、呕吐或解大便等动作会使腹压骤然升高，进而可能引发脾脏自发性破裂损伤；不过，也有部分病例并无明显诱因。对于这类患者，应积极配合医生治疗原发疾病。