急性出血性肠炎

急性出血性肠炎是一种可危及生命的暴发性肠道炎症性疾病，其确切病因尚不明确，可能与肠道缺血、感染等因素有关，多见于夏秋季节。病变主要累及空肠和回肠，呈节段性分布，少数病例可波及全部小肠及结肠，以出血和坏死为特征。该病可发生于任何年龄，但以学龄前儿童和青少年为主，15岁以下儿童占60.5%，老年人少见；男性发病率约为女性的2至3倍。发病具有地域性和季节性特点，农村发病率显著高于城市，全年均可发生，以春季和秋季为高发季节。根据主要临床表现，急性出血性肠炎可分为五种类型：急性胃肠炎型、肠出血型、肠梗阻型、腹膜炎型和中毒休克型。急性胃肠炎型多见于疾病早期，病变仅累及黏膜及黏膜下层，以腹泻为主，伴有恶心、呕吐，便血不明显；腹部X线平片可见小肠充气、扩张，肠曲间隙增宽。肠出血型则因肠黏膜广泛坏死脱落，以便血为主，粪便呈血水样或暗红色，量多少不等，多时可达1至2升，伴有明显贫血、脱水或急性大出血体征，但腹部体征较轻，可无明显腹膜刺激征。肠梗阻型以浆肌层病变为主，肠管肌层严重受损、浸润肿胀，肠管变僵直，丧失蠕动能力，临床表现为腹痛、腹胀、频繁呕吐，肠鸣音亢进或减弱、消失，可有肠型，腹部X线检查可见多个液平面。腹膜炎型因浆肌层病变加重，肠内细菌毒素外渗或局部全层坏死，发展成腹膜炎，表现为明显腹痛、恶心、呕吐、腹胀，查体有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，腹腔内常有积液，肠鸣音减弱或消失，严重者可出现休克。中毒休克型以全身中毒和休克症状为主，患者有腹痛、腹泻，伴高热、寒战、谵妄、血压下降乃至休克。治疗上以非手术为主，严重时需手术，预后与是否出现严重并发症等有关。

急性出血性肠炎的病因目前尚不完全明确，现多认为与感染产生β毒素的C型产气荚膜杆菌（Welchii杆菌）有关。该菌为专性厌氧菌，其产生的β毒素可影响肠壁微循环，导致肠黏膜充血、水肿、坏死，甚至穿孔，从而引发坏疽性肠炎。此外，胰蛋白酶减少或活性降低也是重要因素。胰蛋白酶能降解β毒素，从而防止本病发生；但长期低蛋白饮食，或进食大量甘薯、大豆等含有耐热性胰蛋白酶抑制因子的食物，可使胰蛋白酶活性和浓度降低，增加患病风险。饮食不当会改变肠道生态学，有利于Welchii梭状芽胞杆菌大量繁殖，并促进β毒素致病。另外，本病的发生可能与变态反应有关，因为起病后迅速出现肠出血、坏死，病变肠组织血管壁内可见纤维素样坏死及嗜酸性粒细胞浸润。诱发因素方面，发病前多有不洁饮食或饮食习惯突然改变史，受冷、劳累、肠道蛔虫感染及营养不良亦可诱发本病。

急性出血性肠炎的典型症状以腹痛、腹胀、呕吐、腹泻和便血为核心，部分患者还伴有发热、恶心等全身表现。腹痛既是本病的首发症状，也是贯穿病程的主要症状。起病初期，疼痛多位于脐周或左中上腹，呈阵发性绞痛，且逐渐加剧；随着病情进展，疼痛范围可扩展至全腹或右下腹，转为持续性疼痛，并伴有阵发性加剧。一般在发病后1至3天，腹痛程度会明显加重，重症患者可出现腹膜刺激征。值得注意的是，即便便血得到控制，腹痛仍可能在3至5天内每天发作数次，有时成为最后消失的症状。

腹泻和便血通常在腹痛出现后不久发生，每日腹泻次数从数次到十数次不等，且无里急后重感。粪便性状随病程演变：初期为糊状且带有粪质，随后变为黄水样，继而呈血水状、赤豆汤样或果酱样，严重时甚至为鲜血状或暗红色血块，粪质较少，伴有难闻的腥臭味。出血量因人而异，轻症患者可能仅表现为粪便潜血阳性而无肉眼可见的便血；重症患者一天出血量可达数百毫升。腹泻和便血的持续时间差异较大，短者仅1至2天，长者可持续一月余，且可能呈间歇发作或反复多次发作。对于中毒症状严重的患者，后期若发生麻痹性肠梗阻，排便次数会减少甚至停止，但肛门指检多能发现血便，这是本病的一个特征性表现。

呕吐和腹胀也较为常见。患者常伴有恶心、呕吐，呕吐物多为黄水，严重者可呈咖啡样或血水样。腹胀在肠梗阻型和腹膜炎型患者中尤为明显，体格检查可见腹部膨隆，部分患者可见肠型。

全身中毒症状在起病后不久即可出现，表现为发热，体温一般在38℃至39℃左右，少数患者可超过40℃，发热通常持续4至7天后逐渐消退，偶有长达2至3周者。中毒症状严重时，患者可能出现抽搐、昏迷，以及四肢厥冷、皮肤暗紫花纹、血压下降，甚至发展为中毒性休克。此外，当腹泻和便血严重时，患者可并发贫血、脱水和酸中毒。

急性出血性肠炎起病急骤，典型表现包括腹痛腹胀、腹泻便血、恶心呕吐，严重时还可出现体温过高、心跳加快、四肢发冷等全身中毒症状。一旦出现上述表现，应尽快就医。医生通常会仔细检查腹部，并结合病史、典型症状以及血常规、尿常规、腹腔穿刺、X线、结肠镜等检查结果来确诊。

就诊科室方面，胃肠外科、消化内科、急诊科均可接诊。

诊断主要依据临床表现和病史。若患者有不洁饮食或暴饮暴食史，突发腹痛、腹泻、便血和呕吐，伴有中度发热，或突然腹痛后出现休克症状或麻痹性肠梗阻，就应考虑本病可能，尤其是排出腥臭味的洗肉水样便且无明显里急后重者。此外，还需结合流行病学特点，如多发地区、高发季节，以及相关检查项目。

实验室检查中，血白细胞计数常升高，大便隐血试验阳性。粪便普通培养可有大肠埃希菌、副大肠杆菌或铜绿假单胞菌生长，厌氧菌培养可有产气荚膜杆菌生长。腹部X线片早期可见小肠积气扩张、肠间隙增宽和气液平面，病程进展后可见肠壁内气体。若X线片出现不规则的致密阴影团，提示肠段坏死；出现膈下游离气体，则表明并发肠穿孔。

相关检查包括体格检查、实验室检查、影像学检查和其他检查。体格检查用于初步判断病情：视诊腹部饱满，有时可见肠型；触诊腹软或有轻度压痛，但也可有明显压痛、腹肌紧张和反跳痛，提示急性腹膜炎；移动性浊音可阳性，也可抽出血性腹水；肠鸣音早期亢进，有肠梗阻时可闻及气过水声或金属音；腹膜炎明显时，肠鸣音减弱或消失。

实验室检查中，血常规主要用于判断感染及感染程度，患者常表现为白细胞计数增高、红细胞减少、血红蛋白降低、进行性血小板计数减少。尿、血液检查部分患者可有低蛋白血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒、高血糖或低血糖。粪便检查通常外观呈暗红色或鲜红色，潜血试验强阳性，镜检可见大量红细胞，偶见脱落的肠黏膜。粪便培养部分病例可有Welchii杆菌、大肠埃希菌等生长。肝、肾及凝血功能检查中，有些患者可出现肝、肾功能受损和弥散性血管内凝血（DIC）表现。

影像学检查中，X线检查用于判断是否有肠穿孔及梗阻情况，为后续治疗提供依据。腹部透视或平片可见中腹或上腹部肠管充气、扩张，黏膜皱襞模糊、粗糙，肠壁水肿增厚，肠间隙增宽。立位片中有大小不等的液平面提示肠梗阻，肠穿孔者可有气腹。急性期不宜做胃肠钡餐或钡灌肠检查，以免诱发肠穿孔。超声检查可与X线检查相结合，补充影像学特征，为确诊提供依据。

其他检查中，有腹腔积液者可行诊断性腹腔穿刺，抽出腹水检验可协助明确病因，为进一步诊断及治疗提供参考。

鉴别诊断方面，急性出血性肠炎需与中毒性菌痢、绞窄性肠梗阻、急性克罗恩病、腹型过敏性紫癜等疾病区分。中毒性菌痢起病更急，开始即出现高热、惊厥、神志模糊、面色苍白，重者血压下降、休克，数小时后出现脓血便；而急性出血性肠炎常以腹痛、腹泻为主，1~3天内出现红豆汤样或果酱样血便，少量黏液，无里急后重，可通过病程、粪便性质和病原学检查鉴别。绞窄性肠梗阻的腹痛、呕吐、便血、休克等症状与急性出血性肠炎相似，但前者腹痛突出而剧烈，腹胀、呕吐更重，无排便排气，血便出现晚且量少；急性出血性肠炎早期肠梗阻多为不全性，后期可为完全性，且此前常先有腹泻、便血。急性克罗恩病与本病鉴别较困难，但急性克罗恩病多转为慢性且经常复发，而急性出血性肠炎极少复发。腹型过敏性紫癜以腹痛、便血起病，与急性出血性肠炎相似，但无腹泻和发热，中毒症状不重，待皮肤出现紫癜后诊断更明确。

急性出血性肠炎的治疗以非手术为首选，核心在于减轻消化道负担、加强全身支持、纠正水电解质紊乱、控制感染、改善中毒症状，并积极防治休克及其他并发症。若病情严重且发展迅速，内科治疗无效或出现严重并发症时，可考虑手术。

急性期处理：首先应建立有效的静脉通道，积极进行循环复苏，必要时在扩容输液的同时补充新鲜全血、血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物及血小板等。动态监测血生化指标，及时补充钠、钾、氯及可能缺乏的钙、镁和微量元素，纠正代谢性酸中毒，维持内环境稳定。肠源性感染可引发全身炎性反应，严重时导致感染性休克，在有效液体复苏的同时，可给予血管活性药、抗菌药、止血药物，并注意呼吸支持、供氧、使用强心和利尿药物、观察尿量、高温时降温等。根据病情变化，需不失时机地决定是否手术。

一般治疗：禁食是重要措施，轻者7～8天，重者14～21天，疑诊时即应禁食，确诊后更应禁食。待腹胀消失、腹痛减轻、腹部体征基本消失、无便血或大便隐血转阴、全身情况明显好转后，方可给予易消化、无刺激性流质饮食，逐渐过渡到半流质、软食乃至正常饮食。住院期间应卧床休息，腹胀者应早做胃肠减压。

药物治疗：因个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。肾上腺皮质激素（如氢化可的松、地塞米松）可减轻中毒症状、抑制变态反应、改善应激能力，但有加重出血和促发肠穿孔的风险，适用于高热、中毒休克时，原则为短期、大量、静脉给药。抗生素可控制肠道细菌感染，减轻肠道损害，常用氨苄西林、第三代头孢菌素和喹诺酮类等，抗厌氧菌宜用甲硝唑或替硝唑，一般选两种联合，静脉滴入。Welchii杆菌抗毒血清有较好疗效，但未广泛使用。双歧杆菌活菌为微生态制剂，可调节肠道菌群。蒙脱石散可吸附肠道内毒素、修复黏膜屏障，口服或胃管内注入。胰蛋白酶可水解β毒素、减少吸收、清除肠道坏死组织。疑似或确诊肠蛔虫感染者，在出血停止、全身情况改善后，可用左旋咪唑驱虫。明确诊断后，腹痛剧烈者可用阿托品、罗痛定肌注，必要时用哌替啶肌注；高热时物理降温同时可加用解热药。

手术治疗：手术是内科治疗的延续，当病情严重、发展迅速、内科治疗无效而持续加重或出现严重并发症时，需考虑手术。适应症包括：有明显腹膜刺激征，有肠坏死、肠穿孔可能者；经积极非手术治疗，全身中毒症状不见好转，腹部胀气、压痛、肌紧张体征加重，提示有肠坏死倾向者；腹腔穿刺抽出脓性或血性渗液者；有肠梗阻、肠麻痹表现且非手术疗法不见好转者；自肛门排血性便严重而持续，或并发出血性休克者；不能排除其他急需手术治疗的急腹症。手术方式根据周身情况和肠管病变严重程度而定：肠管尚无坏死或穿孔者，可予普鲁卡因肠系膜封闭，改善病变肠段血循环；病变严重而局限者，可行肠段切除并吻合；肠坏死或肠穿孔者，可行肠段切除、穿孔修补及腹腔引流或肠外置术。

中医治疗：肠胃热毒蕴蒸、损伤血络、迫血妄行为本病病机，治则为解毒清肠、凉血止血，以清热、解毒、行气、止血为主，常用药物包括穿心莲、黄连、黄柏、金银花、槐花等。

其他治疗：患者处于高分解代谢状态，基础代谢率较平常高，需补充蛋白和热量，有条件时可用代谢车测定能量消耗，注射补充以葡萄糖、中长链脂肪酸、氨基酸为主的液体。婴儿还应给予适量谷氨酰胺以改善氮平衡、促进肠道黏膜细胞营养与更新，并注意补充各类维生素。

急性出血性肠炎患者处于高分解代谢状态，基础代谢率高于常人，因此营养支持需兼顾蛋白质与热量。条件允许时，可通过代谢车测定个体能量消耗，以指导补充方案。静脉输注液体通常以葡萄糖、中长链脂肪酸及氨基酸为主。对于婴儿患者，额外补充适量谷氨酰胺有助于改善氮平衡，促进肠道黏膜细胞的营养与更新，同时需关注各类维生素的补充。

急性出血性肠炎的预后与病情严重程度及是否出现严重并发症密切相关。非手术治疗的死亡率为5%至20%，而接受手术者多为重症患者，手术死亡率在12%至30%之间。出生体重低于1000克的早产儿死亡率明显增加。若并发中毒性休克或多器官功能不全（MODS）并进展为多器官功能衰竭（MOF），可导致死亡，死亡率为20%至40%。本病治愈后一般不再复发。并发症方面，由于细菌和内毒素的作用，肠壁充血、水肿、失去弹性及蠕动，肠内容物潴留，易引发麻痹性肠梗阻、腹膜炎、肠穿孔等。若细菌和内毒素吸收入血，可引起全身中毒症状及血液动力学紊乱，导致中毒性休克或弥散性血管内凝血（DIC）。

急性出血性肠炎患者的日常管理涉及多个方面。平日应注意饮食卫生，增加营养摄入，多摄取富含蛋白质的食物及新鲜蔬菜水果。手术患者需重视术后康复。同时，保持良好心态，进行适当体育锻炼，遵医嘱复诊，不适随诊。预防本病的重点在于卫生健康饮食、积极治疗肠道感染疾病等。家庭护理方面，腹泻频繁导致肛周皮肤潮红、糜烂者，便后可用温水或高锰酸钾溶液清洗肛门及肛周，必要时外涂消炎抗菌软膏。不同病情阶段应严格遵医嘱禁食或进食。行剖腹探查手术的患者术后应早期下床活动，以促进胃肠功能恢复，同时注意保护切口，预防感染和裂开。患者及家属均应保持积极心态，疏导焦虑、恐惧等不良情绪，利于病情恢复。日常生活管理方面，急性出血期应禁食，缓解期可少量进食，早期宜食用低脂肪、低蛋白质、高糖类食物，避免辛辣刺激性食物。随着肠道功能恢复，逐渐增加蛋白质和脂肪摄入。避免大量进食破坏肠道内蛋白水解酶的食物，如甘薯类。注意饮食卫生，均衡膳食，严禁暴饮暴食。锻炼应量力而行，坚持每天适量锻炼，促进身体恢复。日常监测方面，应遵医嘱定期门诊随访，明确病情恢复情况。若出现腹痛、腹胀、腹泻、便血、发热等症状，应及时就医。特殊注意事项包括：出现疑似本病症状应及时到正规医院就诊，切勿自行盲目服用止泻药或镇痛药，以免掩盖或耽误病情。预防措施包括：注意饮食卫生，避免进食生冷或腐败变质食物，少食辛辣刺激食物；养成良好饮食习惯，合理均衡膳食，避免暴饮暴食；积极防治肠道炎症及蛔虫感染等肠道基础性疾病；加强锻炼，增强体质；注意腹部保暖，劳逸结合，保持良好心态。