活动性肺结核

活动性肺结核是指具有肺结核相关临床症状和体征，并经结核分枝杆菌病原学、病理学、影像学等检查证实存在活动性依据的结核病。肺结核本身是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。对于肺部出现类似结核病灶的患者，需要综合临床表现、治疗史、病原学检查和影像学检查等多种手段，判断其肺结核是否处于活动期，从而决定是否需要治疗以及能否停药。诊断肺结核的金标准是结核分枝杆菌阳性，而机体免疫功能低下的人群更易患病。治疗上主要依靠药物，儿童可通过接种卡介苗进行预防。

从流行病学角度看，2019年我国活动性肺结核的估算发病率为58/100,000，近5年年递减率为2.8%，但仍高于全球平均水平。2010年全国第五次结核病流行病学现场调查显示，我国15岁以上人群肺结核患病率为4.59%，其中传染性肺结核患病率为0.66%。地区分布上，西部地区传染性肺结核患病率高于东部和中部，农村高于城市。

关于传染性，活动性肺结核的主要传染源是排菌的肺结核患者，尤其是未经治疗的排菌患者传染性最强。传染性大小取决于患者排出结核分枝杆菌的数量，药物治疗后痰中结核分枝杆菌数量呈对数减少，细菌活力也可能减弱，传染性可明显下降。传播途径以呼吸道为主，次要途径为消化道感染，如饮用未经消毒的带有牛结核分枝杆菌的牛乳可引起肠道结核感染，偶有通过胎盘发生胎内感染的报告。患者通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式，可形成以单个结核菌为核心的飞沫核悬浮于空气中传播，或咳嗽排出的结核菌干燥后附着在尘土上形成带菌尘埃，均可侵入人体造成感染。在空气不流通的室内，干燥痰中的结核菌在暗处可存活数周，密切接触者可能因吸入而感染。易感人群包括机体免疫功能低下者、婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者、血糖控制不理想的糖尿病患者。此外，生活贫穷、居住拥挤、营养不良人群，以及从自然感染率低的地区移居至结核病高发地区的新移民，因缺乏对结核分枝杆菌的获得性特异性免疫力，也属于易感人群。

活动性肺结核的病变可发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位，分为五类。原发性肺结核包括原发综合征和胸内淋巴结结核，儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支气管结核，主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。血行播散性肺结核包括急性、亚急性和慢性三种，急性者表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；亚急性或慢性者弥漫病灶多分布于两肺上中部，大小不一、密度不等，可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显、边缘模糊、易于融合。继发性肺结核包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等，胸部影像表现多样：轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散；反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积缩小，内含多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶。气管、支气管结核是气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病，主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶。结核性胸膜炎包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸：干性胸膜炎为胸膜早期炎性反应，通常无明显影像表现；渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，积液可为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸。

疾病分期方面，进展期指新发现的活动性肺结核，随访中病灶增多增大、出现空洞或空洞扩大、痰菌检查转阳性、发热等临床症状加重；好转期指随访中病灶吸收好转、空洞缩小或消失、痰菌转阴、临床症状改善。

活动性肺结核的影像与临床演变可呈现多种形式。病情较重者，肺部可见大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成以及支气管播散等改变。若病程反复迁延或持续进展，可导致肺损毁，表现为损毁肺组织体积缩小，内部出现多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化。同时，邻近的肺门和纵隔结构可因牵拉而移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其余肺组织则出现代偿性肺气肿以及新旧不一的支气管播散病灶。

气管、支气管结核是结核病的一种类型，病变累及气管及支气管粘膜和粘膜下层。其主要影像特征为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞。狭窄支气管远端的肺组织可继发不张或实变、支气管扩张，并可能出现其他部位的支气管播散病灶。

结核性胸膜炎则包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。干性胸膜炎属于胸膜早期炎性反应，通常影像学上无明显表现。渗出性胸膜炎以胸腔积液为主要表现，积液可为少量或中大量的游离积液，也可局限于胸腔任何部位。若积液吸收缓慢，常合并胸膜增厚粘连，甚至演变为胸膜结核瘤或脓胸。

疾病分期方面，进展期指新发现的活动性肺结核，在随访中病灶增多增大，出现空洞或原有空洞扩大，痰菌检查转为阳性，发热等临床症状加重。好转期则表现为随访中病灶吸收好转，空洞缩小或消失，痰菌转阴，临床症状改善。

活动性肺结核的病因是什么？其根源在于结核分枝杆菌感染。该病主要通过呼吸道传播，健康人吸入含菌飞沫后可能被感染。当机体免疫防御能力下降时，结核分枝杆菌会快速繁殖，从而引发活动性肺结核。此时患者出现症状，并容易将病菌传染给他人。哪些因素会诱发活动性肺结核？免疫功能较弱的人群，如婴幼儿、老年人、HIV感染者、使用免疫抑制剂者、慢性疾病患者以及血糖控制不佳的糖尿病患者，更易诱发结核杆菌感染。居住环境拥挤、缺乏阳光照射和空气流通，也会增加感染发病的风险。长期接触粉尘且防护不足是另一危险因素，因为大量粉尘吸入会损伤肺上皮细胞，降低局部抵抗力，使结核菌更易侵入。吸烟会损害巨噬细胞功能，削弱其吞噬结核菌的能力，因此吸烟者更容易被结核菌持续感染或再次感染。

肺结核的发病与多种环境及个人因素相关。一方面，若长期暴露于粉尘环境且未采取有效防护，大量粉尘被吸入后可损伤肺上皮细胞，削弱局部防御能力，从而增加结核菌感染的机会。另一方面，吸烟可干扰巨噬细胞的正常功能，降低其吞噬结核菌的效率，因此吸烟者更易发生结核菌的持续感染或病情进展。

活动性肺结核的症状表现并不单一，且与患者既往病史密切相关。对于从未感染过结核菌的人，初次患上活动性肺结核时，早期可能没有任何明显不适，往往是在体检中偶然被发现。而如果患者既往曾患肺结核并已治愈，再次出现咳嗽、咳痰以及盗汗、乏力、午后低热等全身中毒症状时，应高度警惕肺结核复发的可能。

咳嗽、咳痰是活动性肺结核最常见的临床表现，咳嗽往往持续时间较长，容易超过两周，部分患者可伴有痰中带血或咯血。全身中毒症状方面，患者可出现盗汗、乏力、间断或持续的午后低热，同时伴有食欲不振和体重减轻。

除了上述典型表现，活动性肺结核还可能伴随其他症状。胸痛并非肺结核的特异性表现，若病灶靠近胸膜并与之粘连，可引起钝痛或刺痛，这种疼痛与呼吸的关系不明显；而当肺结核并发结核性胸膜炎时，胸痛往往较为剧烈，且与呼吸相关。需要明确的是，出现胸痛并不一定意味着结核活动或病情进展。

呼吸困难在初发肺结核患者中并不多见，但若肺部病变严重、纵隔或支气管旁淋巴结肿大压迫支气管，或并发气胸、大量胸腔积液、气管或支气管病变继发管腔狭窄时，患者可能出现气急或呼吸困难。

此外，结核菌代谢产物可导致内分泌功能紊乱，突出表现为月经失调和闭经。结核性变态反应还可引起全身性过敏反应，临床表现类似风湿热，包括皮肤结节性红斑、多发性关节痛、类白塞病和滤泡性结膜角膜炎等，这些表现多见于青年女性，且非甾体类抗炎药治疗无效，经抗结核治疗后症状可好转。

活动性肺结核的症状表现多样，部分患者早期可无任何不适，常在体检时偶然发现。对于有症状的患者，咳嗽、咳痰是最常见的表现，且容易持续超过2周，部分患者可伴有痰中带血或咯血。此外，患者常出现全身中毒症状，包括盗汗、乏力、间断或持续午后低热，以及食欲不振、体重减轻等。

活动性肺结核还可能伴随其他症状。胸痛并非肺结核的特异性表现，靠近胸膜的病灶与胸膜粘连时，可引起钝痛或刺痛，且与呼吸关系不明显；若并发结核性胸膜炎，则胸痛较为剧烈，并与呼吸相关。但胸痛不一定代表结核活动或进展。呼吸困难方面，初发患者多无此症状，但当肺部病变严重、纵隔及支气管旁淋巴结肿大压迫支气管、并发气胸、病变累及气管或支气管继发管腔狭窄，或出现大量胸腔积液时，均可能引起气急或呼吸困难。

此外，结核菌代谢产物可导致内分泌功能紊乱，突出表现为月经失调和闭经。结核性变态反应则可引起全身性过敏反应，临床表现类似风湿热，包括皮肤结节性红斑、多发性关节痛、类白塞病和滤泡性结膜角膜炎等，多见于青年女性。此类反应对非甾体类抗炎药物无效，但经抗结核治疗后好转。

活动性肺结核可发生于初发或复发患者。初发者常因咳嗽、咳痰，甚至咯血或痰中带血，以及全身盗汗、乏力、低热等表现就医；复发者则可能源于既往治疗不规律或再次感染。初发和复发患者均可入院检查，由医生诊断，一般无需急诊。就诊时通常优先选择结核科，也可前往感染科。

诊断方面，对于初诊且仅有近期临床和影像学资料的肺结核患者，需进行活动性评价以决定是否抗结核治疗。病原学阳性可直接判定为活动性肺结核；病原学阴性则需进一步评价。评价依据包括临床症状、影像学活动性改变以及结核菌病原学检查（涂片、培养、分子生物学）。

体格检查早期肺部体征不明显；病变范围较大时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音；合并感染或支气管扩张时，可闻及湿性啰音。

实验室检查中，病原学检测针对痰标本和支气管镜灌洗液（BALF），包括涂片、培养和分子生物学检测；部分患者可通过气管镜或经皮肺穿刺获取组织标本，获得病原学和病理学证据。血清学及免疫学评价方面，目前尚无有效生物标志物判定结核病活动性；血清学可测出炎性指标如血沉增快、C反应蛋白升高，免疫学检查如结核菌素皮肤试验、γ-干扰素释放试验在活动性判断上证据级别较低，疑似结果需结合影像学和临床表现综合判断。

影像学检查中，胸部X线活动性征象包括多发性结节状病灶、片状、云絮状及大叶性肺实变、团块状阴影、肺门或纵隔淋巴结增大，病灶密度不均、中间密度高周边密度低、呈浸润性改变。胸部CT活动性征象包括小叶中心结节状病灶、树芽征、病灶边缘模糊、中低密度结节及肿块、不同范围肺实变、磨玻璃样密度影、小叶间隔增厚、结节状病灶簇集征、空洞伴或不伴引流支气管、支气管壁增厚、反晕征、弥漫性粟粒结节、淋巴结肿大、胸腔积液等，且常以“征象群”形式存在。胸部MRI无辐射，可作为儿童、育龄妇女、孕妇或CT增强对比剂过敏者的替代检查，也用于特殊人群治疗后随访；在显示实变、结节、空洞等方面与CT相当，但在树芽征、小磨玻璃样影方面有欠缺。PET-CT对区分活动性与非活动性有独特价值，可用于亚临床结核病、陈旧性肺结核早期复发评估及治疗反应评估，并提示治愈后组织修复滞后于细菌学转阴，但因价格昂贵，国内不常规用于活动性判断。

鉴别诊断方面，活动性肺结核需与多种胸部疾病区分。影像学呈浸润性改变时，需与细菌性肺炎、肺真菌病、肺寄生虫病等感染性疾病鉴别。肺结核空洞需与癌性空洞、肺囊肿、囊性支气管扩张鉴别；结核性空洞与肺门间常见引流支气管影，抗结核治疗可使其缩小，痰中易找到抗酸杆菌。血行播散性肺结核需与支气管肺泡细胞癌、弥漫性肺间质病鉴别，痰中找到结核杆菌是确诊依据，但急性早期痰菌阳性率不高，病变融合形成空洞后阳性率较高。支气管淋巴结结核需与中央型肺癌、淋巴瘤、结节病鉴别，支气管内镜检查可确定气管支气管内病变性质及部位，是支气管内膜结核的重要诊断方法。与非结核分枝杆菌肺病鉴别时，后者临床表现酷似肺结核，常继发于支气管扩张、矽肺、肺结核等慢性肺病，也是HIV/AIDS常见并发症；常见症状有咳嗽、咳痰、咯血、发热，胸片可表现为炎性病灶及单发或多发薄壁空洞，纤维硬结灶、球形病变及胸膜渗出相对少见；痰抗酸染色涂片阳性无法区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌，需通过分枝杆菌培养菌型鉴别；其组织学以类上皮细胞肉芽肿改变多见，无明显干酪样坏死，胶原纤维增生且多呈玻璃样变，这是与结核病组织学改变的主要区别。

PET-CT在判断肺结核是否处于活动期方面有独特作用，可用于识别亚临床结核病、发现陈旧性肺结核的早期复发、评估治疗反应，并反映出治愈后组织修复慢于细菌学转阴的特点。不过其价格较高，国内尚未将其作为判断肺结核活动性的常规手段。

活动性肺结核需与多种疾病鉴别。当影像表现为浸润性病灶时，需与细菌性肺炎、肺真菌病、肺寄生虫病等感染性疾病区分。若出现空洞，则要与癌性空洞、肺囊肿、囊性支气管扩张鉴别——结核性空洞常可见引流支气管影，抗结核治疗后空洞可缩小，痰中较易找到抗酸杆菌。血行播散性肺结核需与支气管肺泡细胞癌、弥漫性肺间质病鉴别，确诊依赖痰中检出结核杆菌，但急性期痰菌阳性率不高，待病灶融合形成空洞后阳性率才会升高。支气管淋巴结结核需与中央型肺癌、淋巴瘤、结节病鉴别，支气管内镜检查可明确气管支气管内病变的性质和部位，也是诊断支气管内膜结核的重要手段。

与非结核分枝杆菌肺病的鉴别也需重视。后者临床表现与肺结核相似，多继发于支气管扩张、矽肺、肺结核等慢性肺病，也常见于HIV感染或AIDS患者，症状包括咳嗽、咳痰、咯血、发热等。胸片可见炎性病灶及单发或多发薄壁空洞，而纤维硬结灶、球形病变和胸膜渗出相对少见。痰抗酸染色阳性无法区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌，必须依靠分枝杆菌培养进行菌型鉴定。组织学上，非结核分枝杆菌肺病以类上皮细胞肉芽肿为主，无明显干酪样坏死，胶原纤维增生且多呈玻璃样变，这是与结核病组织学改变的主要区别。

活动性肺结核的治疗目标是让患者症状改善、影像学吸收好转、病原学检查转阴，核心手段是持续使用抗结核药物，用药需遵循早期、联合、规律、全程、适量的原则，最终达到消灭结核分枝杆菌、治愈疾病、防止耐药菌产生和减少复发的目的。

一般治疗方面，由于该病属于消耗性疾病，患者应保证每日能量供应、规律休息，并坚持正规治疗。

药物治疗需注意个体差异，不存在绝对最好或最快的方案，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选药。利福平敏感的结核病可选用一线和二线抗结核药物，一线药物包括异烟肼、利福平、利福布汀、利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。利福平耐药结核病的药物分为A、B、C三组：A组有贝达喹啉、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）和利奈唑胺；B组有环丝氨酸、特立齐酮和氯法齐明；C组有德拉马尼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、阿米卡星、乙/丙硫异烟胺、亚胺培南/美罗培南、对氨基水杨酸。

手术治疗适用于少数情况。绝大多数患者可通过药物治愈，但若治疗不及时导致病变进展，或药物治疗无效，可考虑肺叶切除术、全肺切除术、定点病灶清除术等。手术无法清除全部结核菌，因此术前术后仍需有效的抗结核药物治疗。术前应由专科医生和胸外科医生共同评估病情、术后并发风险及心肺功能状态，以确保手术效果。

免疫治疗可作为辅助手段，有助于减轻免疫病理损伤、强化免疫记忆功能、提高治愈率并减少复发和再燃。

治疗进展方面，截至2020年8月，有22种药物正在进行Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期临床试验，其中13种为新化合物。含贝达喹啉的全口服短程方案治疗利福平耐药结核病已取得较好临床研究结果并在全球推广；贝达喹啉、利奈唑胺和Pretomanid联合方案用于治疗对氟喹诺酮类药物耐药的耐多药结核患者，也显示出较好疗效。

活动性肺结核的预后与诊治时机密切相关。若能及时确诊并接受规范治疗，多数患者可以痊愈，整体预后良好；治疗后病灶通常转为非活动性，此时无需继续用药，定期复查即可。但少数重症病例若延误诊治，可能危及生命。

活动性肺结核能否自愈？该病一般不具备自愈性。经过系统治疗，部分患者可达到临床治愈，但仍有再次感染的可能。

活动性肺结核严重吗？该病属于较严重的传染病。我国是全球第三大结核病高负担国家，2019年新发肺结核患者达83.3万例。活动性肺结核具有传染性，典型表现包括咳嗽、咳痰及全身中毒症状，若治疗不及时，严重者可能死亡。

活动性肺结核可能引发哪些并发症？若病情进展且未及时治疗，结核分枝杆菌可经血液或淋巴循环播散至全身，导致全身性结核及肺外结核。当病变破坏肺组织和壁层胸膜时，可形成气胸；晚期患者可能出现大咯血、呼吸衰竭，直接威胁生命。

活动性肺结核会复发吗？临床治愈后，结核杆菌仍可能潜伏于体内，当机体抵抗力下降时，结核病可能再次被激活。因此，该病存在复发风险，治愈后仍需定期复诊。

确诊活动性肺结核后，患者应立即脱离工作环境，日常坚持佩戴口罩以减少病原菌传播。与家人同住时，尽量分房间居住，并采取必要的防护措施，以降低传染风险，保障他人及环境安全。

家庭护理方面，住宅应保持自然通风或机械通风；若条件受限，至少保证每小时通风10分钟以上。经济条件允许时，可配备紫外线灯或空气消毒器进行空气消毒。患者应与家人分室居住，无法分开时需用布帘隔离，布帘应触及天花板以确保有效隔绝。每天对地面、痰盂、家具表面进行消毒，口鼻分泌物随时清理，不与他人共用物品，防止交叉感染。

日常生活管理需从饮食、运动、生活方式和情绪心理多方面入手。饮食上，肺结核属于慢性消耗性疾病，应保证充足营养，避免不必要的消耗。饮食宜清淡，多摄入富含蛋白质和维生素的食物。必须禁酒，避免辛辣、刺激性或过热的食物；合并肺心病的患者需低盐饮食。运动方面，一般不建议大量或外出运动，仅在病情稳定且无传染性时，可适当进行轻度锻炼，如慢跑、太极拳、呼吸操等。生活方式上，患者不可随地吐痰，避免面对他人咳嗽或打喷嚏，保证充足睡眠。咯血患者应绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，防止窒息。情绪心理方面，主动了解疾病知识、病情及治疗情况，增强安全感和信任感，尽量放松身心，树立战胜疾病的信心。

病情监测需关注发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等症状是否缓解。治疗期间应定期检测肝肾功能、血常规等，以便及时发现不良反应；同时定期复查痰菌和胸部影像学，评估治疗效果。

特殊注意事项包括：痰液应吐在纸内焚烧或盛有消毒液的容器中，接触痰液后用流动水清洗双手。手巾、脸盆、碗筷、便盆等个人生活用品需与他人分开使用。

预防方面，日常应尽量减少与肺结核患者的接触，如需接触应佩戴口罩，不共用私人物品。保持环境卫生，室内经常开窗通风，养成良好卫生习惯。咳嗽、打喷嚏时戴口罩或用纸巾、手帕捂住口鼻。疫苗预防方面，卡介苗是目前最有效的结核病疫苗，出生后24小时内接种1剂，可产生一定特异性免疫力，减少感染机会，或在自然感染时限制细菌生长繁殖，对预防儿童重症结核病具有重要作用。