肺炭疽

肺炭疽是一种因吸入含有大量炭疽芽胞杆菌的粉尘或空气小颗粒而引发的急性肺部感染，属于《中华人民共和国传染病防治法》规定按甲类传染病管理、采取甲类预防控制措施的乙类传染病。该病起病较急，病情进展迅速，患者需要严密隔离。肺炭疽的病原体炭疽芽胞杆菌为革兰氏阳性杆菌，归属芽胞杆菌属，主要感染牛、羊、马等草食动物。肺炭疽以原发性感染为主，即直接吸入带菌粉尘或颗粒所致，少数情况可继发于皮肤炭疽。

肺炭疽在全球范围内呈地方性流行，多见于亚洲、非洲和南美洲的牧区。发达国家因普遍开展疫苗接种和动物医疗，动物及人群中的肺炭疽已近乎消失，但炭疽芽胞杆菌作为生物武器的威胁仍是炭疽防控的重要方面。我国近年来肺炭疽罕见，仅有个别病例报告。在全部炭疽病例中，皮肤炭疽占比超过95%，病例多集中在云南、甘肃、四川、内蒙古、贵州、新疆、广西等地。炭疽总体发病率较低，每年报告约200至400例。

肺炭疽的传染源主要是患病死亡的牛、马、羊、骆驼等食草动物，其皮毛、骨粉、肉等均可携带细菌。宰杀或剥食病死牲畜可引发炭疽疫情，通常表现为皮肤炭疽，也可能导致肺炭疽。炭疽患者的病灶分泌物、痰液和粪便中可分离出炭疽芽胞杆菌，因而具有一定传染性，但目前尚无肺炭疽人传人的报告。

传播途径方面，肺炭疽主要通过呼吸道吸入带菌粉尘或空气小颗粒传播，少数可继发于皮肤炭疽。人群对肺炭疽普遍易感，动物饲养员、屠宰场工作者、肉食产品加工及销售人员、兽医等属于高危人群。流行特征上，肺炭疽全年均可发病，但多见于冬春季节，患者多来自牧区，呈地方性散发流行。由于皮毛加工等活动集中于城镇，城市中发生肺炭疽暴发的可能性有所增大。

肺炭疽属于自然疫源性疾病和人兽共患病。

肺炭疽的病因是炭疽芽胞杆菌经呼吸道侵入机体。当芽胞进入肺内后，会被肺泡吞噬细胞吞噬，随后经淋巴管到达纵膈淋巴结，在局部复苏并繁殖，同时产生外毒素和抗吞噬的荚膜，进而引发出血性纵膈炎，最终导致肺炭疽。

炭疽芽胞杆菌的致病主要依赖外毒素，该毒素由3个蛋白组成，即保护性抗原、致死因子和水肿因子。保护性抗原可与细胞受体结合，帮助致死因子和水肿因子进入细胞。致死因子与保护性抗原结合形成致死毒素，可导致细胞死亡并破坏血管屏障；水肿因子与保护性抗原结合形成水肿毒素，使人体对炭疽芽胞杆菌更为敏感，并引发水肿。此外，炭疽芽胞杆菌形成的荚膜具有抗吞噬作用，有助于细菌扩散，引起引流淋巴结出血坏死，甚至侵入血流导致败血症。借助荚膜的保护，细菌可在局部繁殖并产生大量毒素。

肺炭疽的病理表现主要包括出血性支气管炎、小叶性肺炎、纵膈高度胶冻状水肿，以及支气管和纵膈淋巴结的高度肿大、出血性浸润，病变还可累及胸膜和心包。

肺炭疽的临床表现呈“双相”型，起病较急，初期症状类似流感，包括发热、乏力、咳嗽等。这些早期表现通常持续2~4天，之后病情会突然转重，出现高热、胸闷、胸痛、心前区压迫感、疲劳、咯血、呼吸困难、紫绀等严重症状。值得注意的是，患者的体征与疾病严重程度往往不相符，肺部检查可能仅发现散在细小湿啰音、摩擦音或呼吸音降低等胸膜炎表现。

肺炭疽早期有哪些症状？本病起病急，开始时有发热、乏力、咳嗽等类似流感的症状。

肺炭疽有哪些典型症状？发热方面，早期多为低热，随病情进展可发展为寒战、高热。胸闷、胸痛表现为胸前疼痛、胸口憋闷，可为持续性或阵发性。心前区压迫感指心前区沉重难受，类似重物压迫。疲劳表现为全身无力，影响工作和生活。咳嗽、咯血时，患者常咳出黄色脓痰，有时痰中带血，严重者出现咯血。呼吸困难表现为呼吸急促、喘息，甚至发出哮鸣音。紫绀则见于脸颊、耳朵、口唇、手指指端等部位。

肺炭疽属于传染病防治法中规定按甲类管理的乙类传染病。若存在流行病学接触史，同时出现类似流感的临床表现，应尽快前往医院就诊，并如实向医生说明自身症状及可能的接触史信息。临床工作者需提升对该病的识别能力，做到及时诊断与报告。患者应自觉接受隔离，并积极配合治疗。

肺炭疽应前往感染科或呼吸内科就诊。

医生如何诊断肺炭疽？依据中华人民共和国卫生行业标准《炭疽诊断标准（WS 283-2020）》，诊断需结合流行病学史、临床表现及实验室检查结果。疑似病例指具有炭疽流行病学史且出现肺炭疽临床表现者。临床诊断病例则需在疑似病例基础上，满足以下任意一项实验室结果：抗炭疽特异性抗体阳性；炭疽特异性抗原阳性；核酸片段检测阳性；临床标本显微镜检查发现大量两端平齐、呈串联排列的革兰阳性大杆菌；或从暴露环境或暴露动物中分离到炭疽芽胞杆菌。确定诊断需满足：临床诊断病例经细菌分离培养获得炭疽芽胞杆菌，或血清抗炭疽特异性抗体滴度出现4倍及以上升高，或具备上述实验室检测中任意两项。

肺炭疽的相关检查包括哪些？实验室检查中，血常规常显示白细胞增高，一般在（10~20）× 109/L，甚至可达（60~80）× 109/L，中性粒细胞显著升高。病原学检查方面，早期痰标本检查意义不大；胸膜表面及胸腔积液内含大量炭疽杆菌，取胸水检测有助于确诊。采集标本涂片、革兰氏染色后镜检，若发现大量两端平齐的革兰阳性大杆菌，可作为诊断依据。临床标本直接提取核酸后进行炭疽芽胞杆菌特异性核酸片段扩增，以保护性抗原基因和荚膜合成相关基因为靶点，阳性结果可支持诊断。临床样本应进行细菌培养和鉴定，发现可疑菌落时，可采用噬菌体敏感试验和青霉素药敏试验，培养24小时后出现透明噬菌斑和明显抑菌环可鉴定为炭疽芽胞杆菌；可疑菌落检出特异性核酸片段亦可判定。从环境中分离到炭疽芽胞杆菌可作为临床诊断病例的依据。血清学检查需采集急性期和恢复期血清，少量急性期血清进行一次抗体检测，阳性即可作为诊断依据；获得恢复期血清后，两份血清同时检测可确定滴度变化。检测方法可选酶联免疫吸附试验、免疫层析法等。影像学检查中，X线可见纵膈影增宽、胸腔积液及支气管肺炎表现。

肺炭疽需与哪些疾病鉴别？本病与流行性感冒、肺鼠疫、大叶性肺炎等表现相似，需从多方面鉴别。鉴别关键在于流行病学接触史：肺炭疽患者通常有病畜接触史或从事与动物及其产品相关的工作，肺部X线显示出血性肺炎和纵隔影增宽。流行性感冒早期与一般上呼吸道感染相似，但流感以高热、头痛、乏力和肌肉酸痛等全身中毒症状为主，伴打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、干咳、少痰，呼吸道症状相对较轻。肺鼠疫临床表现重，为咳血为主的出血性肺炎，当肺炭疽出现呼吸障碍时两者难以区分，主要依靠流行病学、细菌学、血清学及分子生物学检查鉴别，如近期到过鼠疫疫区、接触过鼠疫患者或病鼠，痰细菌学检查可查出鼠疫杆菌。重症社区获得性肺炎（如肺炎球菌肺炎、军团菌肺炎）无病畜接触史，表现为咳铁锈色痰，痰内无炭疽杆菌，肺部可有实变体征，X线见大片状阴影。钩端螺旋体病肺大出血型患者近期到过疫区并有疫水接触史，无病畜接触史，除咳血等呼吸道症状外，可有发热、乏力、腓肠肌疼痛、淋巴结肿大及结膜充血，钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。

肺炭疽的治疗围绕严格隔离、对症支持与积极抗菌展开，整体分为急性期处理、一般性照护和药物干预三个层面。急性期以对症治疗为核心：患者必须严格隔离，其排泄物和分泌物需按芽胞污染物的标准进行消毒；根据病情评估，可借鉴败血症的治疗思路，实施血流动力学支持、机械通气以及激素治疗；胸腔积液引流有助于降低体内毒素负荷，缓解肺部因急性压迫导致的通气障碍。一般治疗方面，患者同样需要严格隔离并保证充分休息，鼓励多饮水，给予流食或半流食，同时补充足量维生素B和维生素C。药物治疗需注意个体差异，不存在绝对最优方案，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选用。青霉素G是炭疽的首选药物，及时足量使用对预后至关重要；若存在青霉素过敏史，可换用氨基糖苷类、四环素类或喹诺酮类等其他抗菌药。重症患者可根据药敏结果联合用药，治疗的根本目的在于清除体内的炭疽芽胞杆菌。

肺炭疽的抗菌治疗强调早期、联合、足量、静脉给药。初始阶段必须采用静脉点滴，且疗程至少持续2周，直至病情得到有效控制。静脉用药方案中至少应包含2种有效抗菌素，其中一种为杀菌剂，另一种为蛋白质合成抑制药物，此时可不必考虑药物透过血脑屏障的能力。若选用青霉素G，重症患者每日剂量可达1000~2000万U，分4次给药，每次加入5％葡萄糖200ml中静脉滴注，总疗程可延长至2~3周。也可采用喹诺酮类药物联合头孢唑啉的方案，并同时加用阿米卡星，后者每次0.1~0.2g，每日0.2~0.4g，可肌注或静脉滴注。头孢唑啉单用同样有效，每日2~4g，肌肉或静脉注射。完成静脉滴注阶段后，可转为单药口服，以预防可能残存的炭疽芽胞杆菌，可选药物包括环丙沙星、多西环素、左氧氟沙星、莫西沙星或克林霉素，具体剂量和用药频次需遵医嘱。用药前应尽可能进行细菌培养和药物敏感性试验，并根据试验结果及时调整抗菌药物。对于重症病例，免疫治疗的主要目的是使用抗炭疽血清中和体内毒素。

肺炭疽的治疗中，可选用完全重组IgG1λ单克隆抗体Raxibacumab，其作用机制在于抑制保护性抗原与细胞受体的结合，进而阻断毒素的活化、装配及内吞过程，最终防止细胞死亡。此外，抗炭疽血清在早期大剂量应用时，通过肌内注射或静脉滴注，连续使用三天，能够中和游离毒素。不过，由于抗生素疗效显著，抗炭疽血清现已较少使用，仅对中毒症状较重的患者酌情加用，且使用前必须进行过敏试验。该血清为液体制品，若出现浑浊、异物、沉淀或标签不清，则不可使用。

对于肺炭疽的手术治疗，胸腔积液引流能够降低体内毒素浓度，改善肺部急性受压状况。在急性期，治疗以对症支持为主：患者需严格隔离，其排泄物和分泌物须按芽胞处理标准进行消毒；根据病情评估，可采取类似败血症治疗的血流动力学支持、机械通气及激素治疗；同时，胸腔积液引流有助于降低毒素水平，缓解肺部压迫。一般治疗措施则强调严格隔离与充分休息。

对于肺炭疽患者，应鼓励多饮水，并给予流食或半流食，同时补充足量的维生素B和维生素C。关于肺炭疽的药物治疗，需要明确的是，由于个体差异，不存在绝对最好或最快的用药方案，除常用非处方药外，必须在医生指导下，结合个人具体情况选择最合适的药物。青霉素G是治疗炭疽的首选药物，及时且足量应用对预后至关重要。若患者对青霉素过敏，可选用其他抗菌药物，如氨基糖苷类、四环素类或喹诺酮类药物。对于重症患者，可根据药敏结果联合使用其他药物。治疗的主要目标是清除体内的炭疽芽胞杆菌。用药方法上，初期必须静脉点滴至少2周，直至病情得到控制。静脉点滴的药物至少应包含2种有效抗菌素，其中一种为杀菌剂，另一种为蛋白质合成抑制药物，且无需考虑中枢神经通透性。使用青霉素G时，重症患者每日剂量可达1000～2000万U，分4次给药，加入5％葡萄糖200ml中静脉滴注，疗程可延长至2～3周。也可采用喹诺酮类药物联合头孢唑啉进行治疗。

在抗菌治疗中，可同时联用阿米卡星，每次0.1~0.2g，每日总量0.2~0.4g，通过肌注或静脉滴注给药。头孢唑啉每日2~4g，肌肉或静脉注射同样有效。静脉滴注结束后，可改为单药口服，以预防可能存活的炭疽芽胞杆菌。可选的口服药物包括环丙沙星、多西环素、左氧氟沙星、莫西沙星或克林霉素，具体剂量和用药次数需遵医嘱。用药前应尽量进行细菌培养及药物敏感性试验，并根据试验结果及时调整抗菌药物。对于重症病例，免疫治疗的主要目的是使用抗炭疽血清中和毒素，也可使用完全重组IgG1λ单抗隆抗体Raxibacumab，该抗体能抑制保护性抗原与细胞受体结合后的活化，以及两种毒素的装配和内吞，从而防止细胞死亡。抗炭疽血清原则上应在早期给予大剂量，可采用肌内注射或静脉滴注，连续应用三天。需要注意的是，抗炭疽血清有一定中和游离毒素的作用，但因抗生素疗效良好，目前已较少使用；对于中毒症状较重的患者可以加用，应用前需先做过敏试验。

抗炭疽血清属于液体剂型，若出现浑浊、异物、沉淀或标签模糊，则禁止使用。针对肺炭疽的手术处理，胸腔积液引流能够减少体内毒素负荷，缓解肺部急性压迫症状。

肺炭疽的预后直接取决于诊治是否及时有效。多数肺炭疽患者病情较重，可能并发败血症、感染性休克，甚至发展为炭疽芽胞杆菌脑膜炎。若诊断和抢救延误，患者可能在急性症状出现后因呼吸、循环衰竭而死亡。不过，经过及时且有效的治疗，半数以上肺炭疽患者可以存活。肺炭疽属于《中华人民共和国传染病防治法》中按甲类传染病管理、采取预防控制措施的乙类传染病，发现后须立即上报，并对患者严格隔离。肺炭疽患者通常病情危重，病死率较高。肺炭疽可能出现的并发症包括败血型炭疽和中枢神经系统炭疽。败血型炭疽以全身毒血症为主要表现，可有高热、头痛、呕吐、感染性休克、出血及弥散性血管内凝血等。中枢神经系统炭疽即炭疽芽胞杆菌脑膜炎，多继发于肺炭疽导致的败血症之后，偶见原发者。其典型症状为剧烈头痛、呕吐、抽搐和明显的脑膜刺激征，脑脊液多呈血性，压力增高，细胞数增多。

肺炭疽的预后与诊治是否及时密切相关。若未能获得及时有效的治疗，患者常在急性症状出现后24至48小时内，因呼吸衰竭或循环衰竭而死亡。不过，若治疗及时且有效，半数以上的肺炭疽患者可以存活。本病在病后通常可获得较为持久的免疫力，一般情况下不会复发。肺炭疽属于《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，但采取甲类传染病的预防、控制措施，一旦发现须立即上报，并对患者进行严格隔离。肺炭疽病情多危重，病死率较高。其可能出现的并发症包括败血型炭疽和中枢神经系统炭疽。败血型炭疽表现为全身毒血症症状，如高热、头痛、呕吐、感染性休克、出血及弥散性血管内凝血等。中枢神经系统炭疽即炭疽芽胞杆菌脑膜炎，多继发于肺炭疽导致的败血症之后，偶有原发性患者，典型症状为剧烈头痛、呕吐、抽搐和明显的脑膜刺激症状，脑脊液大多呈血性，压力增高，细胞数增多。

肺炭疽的预后与诊治时机密切相关。若未能获得及时有效的治疗，患者常在急性症状显现后的24至48小时内，因呼吸衰竭或循环衰竭而死亡。关于复发问题，通常情况下肺炭疽不会复发，病愈后机体可获得较为持久的免疫力。

肺炭疽属于《中华人民共和国传染病防治法》中规定按甲类传染病管理、采取甲类预防控制措施的乙类传染病。一旦发现炭疽患者，必须立即严格隔离并积极救治，同时开展流行病学调查，对共同暴露者和密切接触者进行管理，并对病例发生的环境及时处理。

肺炭疽患者如何居家护理？患者须由专业机构转送至传染病专科医院严格隔离，接受医疗救治。康复出院后，可按一般患者康复后的家庭日常护理进行。

日常生活管理方面，饮食宜清淡、易消化，多吃鱼、蛋、瘦肉等营养丰富的食物，避免辛辣刺激食物和饮酒，均衡饮食，少吃多餐。运动方面，可在医生指导下适当活动，增强机体免疫力。生活方式上，养成健康习惯，饭前便后洗手，喝温开水，早睡早起不熬夜。情绪心理上，正确认识疾病，多与家人朋友沟通，可通过听音乐、看电影等方式调节心情，保持愉悦。

病情日常监测方面，患者康复出院后应注意自身健康状况，保持身心健康，如有异常及时就诊。特殊注意事项是，一旦出现炭疽表现，及时上报传染病医院，传染病医院及时向有关部门上报。

预防肺炭疽需从三方面入手。严格管理传染源：患者严格隔离直到痊愈，其分泌物、排泄物等按芽胞进行彻底消毒；接触者医学观察14天；疫区动物需疫苗接种、检疫，病畜进行治疗或焚烧深埋等处理。切断传播途径：对从事可疑污染物工作人员加强保护，感染病菌的皮毛可用甲醛消毒；收购牧畜、调运、屠宰及加工需兽医检疫；加强对饮食、水源及乳制品等的监督。保护易感人群：从事接触动物或动物皮毛的工作人员及疫区生活人群应注射炭疽芽胞杆菌活疫苗；发生疫情时应急接种；流行区对动物进行预防接种也有很好效果。