淋巴肿瘤

淋巴肿瘤，即淋巴瘤，是免疫系统的恶性肿瘤，起源于淋巴结和淋巴组织。淋巴系统是人体重要的防御系统，保护机体免受病菌侵害。淋巴肿瘤的本质是淋巴组织中的细胞在增殖过程中不受控制地随意生长，形成不同肿块，且多属恶性肿瘤。

淋巴肿瘤在人群中的发病情况：2003～2007年中国淋巴瘤发病率为6.54/10万，占全部恶性肿瘤发病的2.46%。城市地区发病粗率为7.42/10万，高于农村地区的3.51/10万。男性发病粗率为7.53/10万，高于女性的5.52/10万。2003～2007年淋巴瘤发病粗率增长了12.5%，绝对数值增长了0.75/10万；死亡粗率增长了14.7%，绝对数据增长了0.5/10万。

淋巴肿瘤有哪些类型？按照组织病理学改变，淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。霍奇金淋巴瘤包括结节性淋巴细胞为主的霍奇金淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤。经典霍奇金淋巴瘤包括结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型、淋巴细胞消退型。非霍奇金淋巴瘤常见亚型包括弥漫性大B细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、伯吉特（Burkitt）淋巴瘤/白血病、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤、蕈样肉芽肿/Sezary综合征。

淋巴瘤疾病分期：多数淋巴瘤的分期参照2014年Lugano分期标准。局限期包括Ⅰ期和Ⅱ期。Ⅰ期仅侵及单一淋巴结区域（I），或侵及单一淋巴结外器官，不伴有淋巴结受累（IE）。Ⅱ期侵及≥2个淋巴结区域，但均在膈肌同侧（II），可伴有同侧淋巴结引流区域的局限性淋巴结外器官受累（IIE），例如甲状腺受累伴颈部淋巴结受累，或纵隔淋巴结受累直接延伸至肺脏受累。Ⅱ期大包块指Ⅱ期伴有大肿块者。进展期包括Ⅲ期和Ⅳ期。Ⅲ期侵及膈肌上下淋巴结区域，或侵及膈上淋巴结+脾受累（IIIS）。Ⅳ期侵及淋巴结引流区域之外的淋巴结外器官。

淋巴肿瘤的主要表现为无痛性淋巴结肿大、发热、贫血等，治疗以化疗为主，化、放疗结合治疗，其中霍奇金淋巴瘤可治愈。

淋巴肿瘤的病因有哪些？确切病因至今不明，主要与感染、免疫因素、遗传等因素有关。病毒感染方面，EB病毒感染可能是移植后淋巴瘤、伯吉特淋巴瘤（Burkitt）和AIDS相关淋巴瘤的病因。霍奇金淋巴瘤（HL）患者的淋巴结在镜下可见EB病毒颗粒，在20%霍奇金淋巴瘤患者淋巴结R-S细胞中也可找到EB病毒。人类T淋巴细胞病毒I型（HTLV-I）是成人T细胞淋巴瘤的病因。幽门螺杆菌可能是该病的病因之一，研究发现抗幽门螺杆菌治疗可以改善胃MALT淋巴瘤的病情。丙型肝炎病毒（HCV）因为合并丙肝感染的边缘区淋巴瘤，在治疗丙肝后淋巴瘤可获得部分或完全缓解。免疫力低下、获得性免疫缺陷患者发病率较正常人高。遗传因素经流行病学研究表明，肿瘤或者癌症患者的直系血亲患同种肿瘤或癌症的几率明显大于正常人。

淋巴肿瘤有哪些诱发因素？长期接触熔剂、皮革、染料、杀虫剂和除草剂。木尘、苯的暴露史，从事木工行业。长期接触射线，比如医院放射科、长期放疗的病人、核电厂工人。长期使用免疫抑制剂，如干燥综合征、器官移植后、类风湿性关节炎的患者等。

淋巴肿瘤的典型表现以无痛性淋巴结肿大为特征，这种肿大常呈进行性发展，颈部或锁骨上区域最为多见，发生率约60%～80%，腋下淋巴结肿大也较常见。肿大的淋巴结可能保持活动，也可能相互粘连融合成块，触诊时带有软骨样感觉。除淋巴结本身的变化外，患者常伴有发热、多汗、消瘦等全身症状，部分人还会出现带状疱疹，或在饮酒后感到淋巴结疼痛。

霍奇金淋巴瘤的起病症状中，约30%～40%的患者表现为不明原因的发热，周期性发热见于16.7%的病例。皮肤瘙痒多见于年轻女性，且可能成为该类型唯一的全身表现。5%～16%的霍奇金淋巴瘤患者会发生带状疱疹，饮酒后淋巴结疼痛则是该类型特有的现象。非霍奇金淋巴瘤则因肿大淋巴结压迫邻近器官而引发相应症状，例如咽部淋巴结病变可导致吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结肿大，肺部受累时以肺门和纵隔区域最为常见。

伴随症状方面，淋巴肿瘤患者可能出现发热、盗汗、皮肤瘙痒及消瘦等全身性表现。这些症状并非每个患者都会出现，但若与无痛性淋巴结肿大同时存在，应警惕淋巴肿瘤的可能。

淋巴肿瘤的病情进展较为隐蔽，患者常因淋巴结无痛性肿大而就诊。医生会结合发热、盗汗、体重减轻等症状及无痛性淋巴结肿大的体征，通过实验室检查、影像学检查和骨髓检查等综合判断，做出淋巴瘤的诊断及分类分型。就诊时医生可能询问淋巴结肿大的持续时间、有无压痛、增大程度，以及是否存在不明原因的发热或盗汗。

淋巴肿瘤患者可前往血液科或肿瘤科就诊。

相关检查包括：

医生查体：重点检查颈部、锁骨、腋下等部位的淋巴结，观察有无肿大、压痛，评估质地及与周围组织的界限。

实验室检查：

- 血常规：霍奇金淋巴瘤常出现轻至中度贫血，部分患者嗜酸性粒细胞增高；若骨髓广泛浸润或脾功能亢进，则血细胞减少。非霍奇金淋巴瘤的白细胞计数多正常，但淋巴细胞绝对值或相对值可能增多。

- 肝肾功能：疾病活动期血清乳酸脱氢酶升高提示预后不良，碱性磷酸酶升高可能提示骨骼受累。

- 骨髓涂片：霍奇金淋巴瘤若找到R-S细胞，可作为骨髓浸润的依据，病理检查可提高阳性率；非霍奇金淋巴瘤部分患者骨髓涂片可见淋巴瘤细胞，晚期发生淋巴瘤白血病时，血象和骨髓象呈白血病样改变。

影像学检查：

- 超声：适用于浅表淋巴结及睾丸、甲状腺、乳腺等浅表器官的病变诊断。

- 胸片：可观察纵隔增宽、肺门增大、胸水及肺部病灶。

- CT：是淋巴瘤分期、疗效评价和随诊最常用的影像学方法，能确定纵隔、肺门、腹腔及盆腔淋巴结肿大情况。

- 下肢淋巴结造影：当CT阴性但临床怀疑淋巴结肿大时，可考虑此项检查。

- 正电子发射计算机体层显像CT（PET-CT）：可显示淋巴瘤病灶及部位，目前被认为是评价疗效和预测预后的最佳指标。

- 磁共振成像（MRI）：对中枢神经系统、骨骼、肌肉部位的病变可作为首选检查。

病理检查：病理学活检是淋巴肿瘤诊断的金标准，通过免疫组化染色可进一步确定淋巴瘤亚型。免疫酶标和流式细胞仪可测定淋巴瘤细胞的分化抗原，有助于非霍奇金淋巴瘤的细胞表型分析和分型。细胞分裂中期的染色体显带检查对某些非霍奇金淋巴瘤亚型的诊断也有帮助。

鉴别诊断方面，淋巴肿瘤需与淋巴结炎和传染性单核细胞增多症区分。淋巴结炎通常伴有局部疼痛，触诊质地较硬、活动度差、界限欠清；而淋巴瘤多为无痛性肿大，质地较软、活动度好、界限清楚。传染性单核细胞增多症由EB病毒感染引起，也可出现淋巴结肿大、发热、咽喉痛，镜下可见R-S细胞，需通过骨髓穿刺、淋巴结穿刺及病理切片等检查进一步鉴别。

淋巴肿瘤的治疗以化疗和放疗等综合手段为主，具体方案取决于淋巴瘤的分型与分期。对于霍奇金淋巴瘤，通常采用化疗联合放疗的综合治疗，其中ABVD方案（包含多柔吡星、博莱霉素、长春新碱、氮烯咪胺）为首选，也可选用MOPP方案（氮芥、长春新碱、丙卡巴肼、泼尼松）等，放疗方案则依据分期进行调整。非霍奇金淋巴瘤的治疗以化疗为核心，常用方案包括CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、强的松）、EPOCH（依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺和阿霉素）、ESHAP（顺铂、替尼泊苷、阿糖胞苷、甲泼尼龙）等；在特定情形下，如化疗后残留肿块、局部肿块巨大或累及中枢神经系统，可辅以放疗。关于淋巴肿瘤的药物治疗，需注意个体差异显著，不存在绝对最优或最快的药物，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择合适药物。生物治疗方面，表达CD20的非霍奇金淋巴瘤可选用CD20单抗利妥昔单抗。抗幽门螺杆菌治疗对胃MALT淋巴瘤有效。手术治疗方面，若合并脾功能亢进且动态血细胞（红细胞、血小板、粒细胞）计数持续下降，则具备切脾指征，可行脾切除术以提升血象，为后续化疗创造有利条件。中医治疗的具体方法未在源文中详述。

对于淋巴肿瘤，中医治疗目前缺乏循证医学证据，但部分中医方法或药物可能有助于缓解症状，建议在正规医疗机构医师指导下进行。关于淋巴肿瘤的其他治疗措施，造血干细胞移植（HSCT）适用于55岁以下、重要脏器功能正常、缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤患者，若经4个CHOP方案化疗后淋巴结缩小超过3/4，可行大剂量联合化疗后序贯自体或异基因造血干细胞移植，以最大程度杀灭肿瘤细胞，争取更长的缓解期和无病生存。自体外周血干细胞移植在淋巴瘤治疗中具有移植物受淋巴瘤细胞污染机会少、造血干细胞污染机会小、造血功能恢复快等优点，且适用于骨髓受累或曾接受盆腔照射的患者。在淋巴肿瘤治疗新进展方面，靶向治疗药物BV（Brentuximab Vedotin）是抗微管药MMAE与抗CD30单克隆抗体的偶联物，目前用于霍奇金淋巴瘤的治疗。MMAE由毒性极强的多肽改良合成，抗肿瘤作用强，属抗微管类药物，但毒性约为长春新碱的200倍，不能静脉滴注，只能在抗体偶联细胞毒药物中发挥作用。I/II期试验显示BV可带来令人满意的总生存期和无进展生存期，美国FDA已扩大批准其用于具有复发或进展风险患者ASCT后的巩固治疗。近年来，关于BV的研究备受关注，如ECHELON-1研究、AETHERA研究等。

淋巴肿瘤的治疗策略因类型而异，免疫治疗和放化疗是主要手段。在霍奇金淋巴瘤中，超过85%的R-S细胞过表达PD-L1，这为PD-1/PD-L1抗体治疗提供了基础。对于难治或移植失败的患者，PD-1/PD-L1抗体已显示出一定疗效，成为一种新的选择。其中，国产的信迪利单抗是中国首个获批用于复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的PD-1单抗。除了单药治疗，PD-1/PD-L1抗体联合化疗、靶向治疗或双免疫联合的研究也在推进，多项研究已观察到明显获益。此外，CAR-T细胞免疫治疗，即嵌合抗原受体T细胞疗法，对复发性难治B细胞淋巴瘤也取得了疗效。放化疗方面，霍奇金淋巴瘤主要采用化疗加放疗的综合治疗，ABVD方案（多柔吡星、博莱霉素、长春新碱、氮烯咪胺）是首选，其他常用方案包括MOPP（氮芥、长春新碱、丙卡巴肼、泼尼松）等，放疗方案则根据分期选择。非霍奇金淋巴瘤以化疗为主，常用方案有CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、强的松）、EPOCH（依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺和阿霉素）、ESHAP（顺铂、替尼泊苷、阿糖胞苷、甲泼尼龙）等。在特定情况下，如化疗后残留肿块、局部肿块巨大或累及中枢神经系统，可辅以放疗。

淋巴肿瘤的治疗方案需根据个体情况制定，不存在绝对统一的最佳方案。除常用非处方药外，用药应在医生指导下结合个人情况选择。生物治疗方面，对于表达CD20的非霍奇金淋巴瘤，可选用CD20单抗利妥昔单抗。抗幽门螺杆菌治疗对胃MALT淋巴瘤有效。手术治疗方面，若患者合并脾功能亢进，且动态血细胞计数（红细胞、血小板、粒细胞）持续下降，则具备切脾指征，可行脾切除术以改善血象，为后续化疗创造条件。中医治疗目前缺乏循证医学证据，但部分方法或药物可能缓解症状，建议在正规医疗机构医师指导下进行。其他治疗措施包括造血干细胞移植（HSCT）：对于55岁以下、重要脏器功能正常、缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤患者，若4个CHOP方案后淋巴结缩小超过3/4，可行大剂量联合化疗后行自体或异基因造血干细胞移植，以最大限度杀伤肿瘤细胞，争取较长缓解期和无病存活。自体外周血干细胞移植在淋巴瘤治疗中，移植物受淋巴瘤细胞污染机会少，造血干细胞污染机会小，造血功能恢复快，且适用于骨髓受累或盆腔照射后的患者。治疗新进展方面，靶向药物BV（Brentuximab Vedotin）是抗微管药MMAE与抗CD30单克隆抗体的偶联物，目前用于霍奇金淋巴瘤的靶向治疗。

针对淋巴肿瘤的治疗，近年来出现了多种新型策略。其中，抗体偶联药物维布妥昔单抗（BV）备受关注。其有效成分MMAE是一种经过改良合成的抗微管类药物，具有极强的抗肿瘤作用，但毒性约为长春新碱的200倍，无法通过静脉静滴给药，因此只能作为抗体偶联的细胞毒药物发挥杀伤作用。在I/II期临床试验中，BV展现了令人满意的总生存期和无进展生存期，美国FDA已扩大批准其用于具有复发或进展风险的患者在自体造血干细胞移植（ASCT）后的巩固治疗。近年来，围绕BV的研究如ECHELON-1、AETHERA等也备受瞩目。

在肿瘤免疫治疗方面，霍奇金淋巴瘤中超过85%的R-S细胞过表达程序性死亡受体配体-1（PD-L1），这使得PD-1/PD-L1抗体在难治性和移植失败的患者中取得了一定疗效，成为一种新的治疗选择。其中，国产的信迪利单抗是第一个在中国获批用于复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）的PD-1单抗。除了单药研究结果积极外，PD-1/PD-L1抗体联合化疗、靶向治疗或双免疫联合的研究也在进行中，不少已显示出明显获益。此外，嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）免疫疗法在治疗复发性难治性B细胞淋巴瘤中也取得了疗效。

淋巴肿瘤的预后因类型而异。霍奇金淋巴瘤通过治疗可实现治愈，其中I、II期患者的五年生存率超过90%，而IV期则为31.9%。总体来看，儿童和老年人的预后通常不如中青年，女性患者的预后优于男性。对于非霍奇金淋巴瘤，预后评估采用国际预后指数（IPI），包含五个不良因素：年龄超过60岁、分期为III或IV期、结外病变超过一处、需要卧床或生活需他人照顾、血清LDH升高。根据不良因素数量，风险分层为：低危（0-1个）、低中危（2个）、高中危（3个）、高危（4-5个）。各风险组的完全缓解率、2年生存率和5年生存率分别为：低危87%、84%、73%；低中危67%、66%、50%；高中危55%、54%、43%；高危44%、34%、26%。淋巴瘤还可能引发并发症，主要是由于肿大淋巴结压迫邻近组织器官所致。例如，纵隔或肺门淋巴结肿大可引起胸闷、胸痛、呼吸困难；腹腔内淋巴结肿大则可能导致腹痛、肠梗阻或输尿管梗阻等症状。

淋巴肿瘤的日常管理重点在于预防感染、遵医嘱用药、保持情绪稳定和保障营养摄入。目前该病尚无明确的预防方法，但可通过减少接触熔剂、苯等致癌物来降低风险。在家庭护理方面，化疗后需特别注意保护局部部位，防止感染；饮食上应选择易消化的高蛋白、高维生素食物；鼓励患者参与体力活动、音乐治疗、放松练习，并多与人交流以维持良好心态。日常生活管理中，适当运动有助于提升免疫力；用药必须严格遵循医嘱，目前没有任何辅助药物被证实对淋巴瘤有治疗效果，因此不可擅自停药或换用非处方药。若长期使用免疫抑制剂，应在医生指导下定期复查。病情监测方面，患者需严格按医嘱定期复诊。关于预防，除了避免接触有毒有害物质和过量放射线外，从事相关职业的人员应做好职业防护。特别地，成人T细胞淋巴瘤由人类亲T淋巴细胞逆转录病毒（HTLV-1）感染引起，具有传染性，患者应避免母乳喂养、无保护性行为和献血，以防止病毒传播。