先天性巨结肠

先天性巨结肠，又称赫什朋病，是一种常见的先天性畸形，本质是肠道神经节缺如，病变多见于乙状结肠和直肠。受累肠管因缺乏神经节细胞而持续痉挛狭窄，无法正常蠕动，肠内容物排出受阻，堆积于近端肠管，导致其严重扩张，逐渐形成巨结肠改变，故得名。该病以低位肠梗阻、顽固性便秘和腹胀为主要表现，有遗传倾向，手术可根治，但术后可能出现并发症。

在人群中，先天性巨结肠是常见的肠神经元发育异常性疾病，约每5000个活产儿中可有1例发病，男性发病率是女性的4倍，且具有家族性发生倾向。

根据病变累及范围，先天性巨结肠可分为多种类型。短段型指痉挛狭窄段位于直肠中、远段；常见型又称普通型，痉挛狭窄段位于肛门至直肠近端或直肠乙状结肠交界处，甚至达乙状结肠远端；长段型指痉挛狭窄段自肛门延至降结肠甚至横结肠；全结肠型指痉挛狭窄段波及升结肠及距回盲部30cm以内的回肠；全肠型则指痉挛狭窄段波及全部结肠及距回盲部30cm以上小肠，甚至累及十二指肠。

先天性巨结肠的病因涉及多基因遗传与环境因素的共同作用，其根本机制是神经细胞迁移发育过程停顿，导致远端肠道（直肠、乙状结肠）神经节细胞缺如，肠管持续痉挛，形成功能性肠梗阻，进而使近端结肠继发扩张。

胚胎发育异常是重要病因之一。胚胎发育第6~12周，肠神经迁移发育，若此过程因某种因素停滞，则引起直肠、乙状结肠肠壁肌间神经节细胞缺如及肠壁神经丛缺陷，肠管呈持续痉挛状态，蠕动消失，造成排便功能障碍。

基因遗传因素同样关键。先天性巨结肠有家族史者占3.6%~7.8%，全结肠型甚至高达15%~20%，提示遗传因素在该病发生中占有重要地位。近年来研究证实，该病与10号染色体长臂的基因和内皮素-B受体基因（EDNRB基因）密切相关。

此外，肠壁微环境的异常也可引发先天性巨结肠。文献报道，神经胶质细胞衍化亲神经营养因子（GDNF）、神经细胞粘附因子（NCAM）、神经生长因子（NCF）等肠道微环境成分的异常，均可导致疾病发生。

先天性巨结肠最常见的症状包括新生儿肠梗阻、顽固性便秘以及反复发作的小肠结肠炎。由于肠道梗阻，新生儿还可出现呕吐、腹部膨隆及肠穿孔等表现，早产儿的症状可能延迟出现。

典型症状之一是胎便排出延缓。患儿多在出生后24~48小时无胎便排出或仅排出少量胎便。出生后48小时内未排出墨绿色胎便者占50％，24小时内未排胎便占94％~98％。

顽固性便秘也是突出表现。在胎便排出延缓出现后几天，患儿可发生顽固性便秘，约3~7天甚至1~2周排便1次，严重者需借助灌肠等措施维持大便通畅。另有少数患儿出生后胎便排出正常，婴幼儿期通过母乳喂养也能维持较好排便，但在添加辅食后逐渐表现出严重的顽固性便秘。

腹胀与上述症状同时出现，且逐渐加重。严重腹胀若导致膈肌上升，可能引起呼吸困难。

伴随症状方面，小肠结肠炎是最常见的并发症，表现为高热、高度腹胀、呕吐、腹泻、血便等。轻度小肠结肠炎可能仅有发热、轻度腹胀和腹泻，类似病毒性胃肠炎，但若治疗不及时，病情可能加重。肠穿孔也是可能出现的并发症，由于结肠内压力高，肠黏膜发生溃疡、肠腔扩张、肠壁菲薄、血运差，薄弱点坏死最终穿孔，部分患儿甚至以肠穿孔为首发症状。此外，患儿还可出现胆汁性呕吐、喂养困难、营养不良及发育迟缓等表现。

新生儿若迟迟不能排出胎便，或出现便秘，应警惕先天性巨结肠，及时就医以免延误。当患儿表现出顽固性便秘、腹胀逐渐加重，并伴有呕吐、食欲不振或生长发育迟缓时，需立即就诊。

就医时，医生会询问直系亲属中有无先天性巨结肠病史，患儿出生后是否有胎粪延迟、排便减少或顽固性便秘，是否出现发热、腹胀、呕吐，以及是否接受过治疗及效果如何。诊断需结合病史、症状、实验室检查、组织活检和影像学结果综合判断。

先天性巨结肠应就诊于新生儿外科或小儿普通外科。

相关检查包括：

查体：患儿因全身多系统受累，生长发育往往落后，医生重点检查腹部和肛门。肛门指诊尤为关键，若手指插入肛门时有裹指感，拔出后大量粪便和气体呈“爆炸样”排出，腹胀随即缓解，则高度提示先天性巨结肠。

实验室检查：血常规、凝血功能、肾功能、尿常规等常规项目，用于评估整体病情。

影像学检查：腹部立位平片常见远端结肠无充气，近端小肠充气扩张，部分可见液气平面；若见膈下游离气体，需警惕肠穿孔。合并小肠结肠炎时，可见肠壁积气甚至腹腔游离气体。钡灌肠能显示狭窄段和近端扩张段，狭窄段多见于直肠和乙状结肠远段；短段型病例中，狭窄段距齿状线仅数厘米，有时难以显示，仅见直肠近端明显扩张。也可用水溶性造影剂替代钡剂，以避免钡剂引起的肠炎、粪石形成或肠穿孔等并发症。

病理学检查：直肠黏膜组织病理活检可判断有无神经节细胞，若无则确诊先天性巨结肠。组织化学检查显示无神经节细胞段乙酰胆碱酯酶活性增强，表现为直肠黏膜固有层出现异常增生的褐色或深棕色胆碱能神经纤维，可作为诊断依据。

特殊检查：直肠肛管测压用于诱发直肠肛管抑制反射，先天性巨结肠患儿缺乏此反射。但早产儿和新生儿反射尚未建立，因此该检查仅适用于出生2周以上的患儿。

鉴别诊断方面，需与以下疾病区分：

其他同源性疾病：如肠神经元发育不良、神经节细胞减少症、神经节细胞未成熟症及神经节细胞发育不全症，症状相似，主要依靠病理活检鉴别。

获得性巨结肠：毒素中毒可致神经节细胞变性，引发获得性巨结肠，可通过病理活检和钡餐检查鉴别。

继发性巨结肠：由先天性肛管畸形导致排便不畅而继发，此类患儿神经节细胞存在，且有直肠肛门畸形史或手术史，结合辅助检查可鉴别。

先天性巨结肠若得不到及时诊治，会妨碍患儿的生长发育，降低生活质量，病情严重时甚至危及生命。因此，早期诊断、及时手术至关重要，术后还需重视饮食与伤口护理。在治疗手段中，手术占据核心地位，具体术式由医生依据患儿病情特点来决定。对于诊断尚未明确、已确诊但暂不手术或处于术前准备阶段的患儿，可采用非手术疗法，包括扩肛、盐水灌肠、开塞露塞肛以及营养补充等。一旦诊断明确且患儿能够耐受手术，则应实施根治性手术，切除缺乏神经节细胞的肠段以及明显扩张肥厚、神经节细胞变性的近端结肠，从而解除功能性肠梗阻。若患儿病情过重，如合并严重小肠结肠炎或肠穿孔，应先进行结肠造口，待情况改善后再行根治手术。

在一般治疗方面，需维持环境温度稳定，注意保暖；对出现呼吸困难的危重患儿，应给予吸氧、化痰等对症处理；同时积极纠正水、电解质紊乱，必要时补充血容量，并适当提供营养支持。

药物治疗强调个体化，因个体差异大，不存在绝对最好或最快的用药方案，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择合适药物。术前可先行保守治疗，目标是借助多种方法使患儿达到每天或隔天排便1次，以缓解低位肠梗阻。多数患儿通过保守治疗能维持排便4~6个月。具体措施包括：口服乳果糖、低聚果糖、聚乙二醇等润滑剂或缓泻剂，保持每日排便，药量根据粪便性状和次数调整；用开塞露或甘油栓塞肛，每日或隔日1次；采用0.9%盐水灌肠，每天灌洗1次，此法较为有效。针对常见并发症小肠结肠炎，可在禁食、减压、温盐水洗肠基础上使用肠道抗生素（口服或保留灌肠），如甲硝唑等。

手术治疗方面，肠造瘘术适用于情况危急或保守治疗无效且不宜行根治术的过渡阶段。根治性手术的原则是切除狭窄段、移行段以及明显扩张、肥大、丧失功能的近端结肠，重建肠道后恢复排便功能。术式选择需综合考虑病变类型、严重程度和患儿年龄。传统术式包括拖出型结肠直肠端端吻合术、直肠后结肠拖出侧侧吻合术、结肠直肠端端吻合术、直肠黏膜剥除结肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术等。随着微创技术发展，腹腔镜根治和单纯经肛门手术应用渐广，能显著减少创伤、缩短肠蠕动恢复时间、促进早期进食、减少住院时间且切口更美观，术后便秘复发率也低于开腹手术。

术后并发症中，排便异常较为常见，如便秘复发、污粪和大便失禁，多数可经保守治疗自愈，1%~10%需再次手术，医生应结合患者病情和既往术式制定方案。吻合口瘘需尽早行近端肠管造瘘，部分患儿在抗感染和营养支持后瘘口可能自行愈合。

术后康复训练不可或缺。目前国内外推荐术后短期3~6个月扩肛，以减少小肠结肠炎和吻合口狭窄，同时促进被动生物反馈训练，增强肠道反射、蠕动和排便能力，帮助患儿建立正确的排便意识和习惯，减少便秘引发的菌群失调和炎症对肠壁神经的损害。结肠灌洗应在补液纠正电解质紊乱后尽早进行，将温生理盐水或抗生素经肛管注入结肠回流灌洗，以清除积粪、减轻腹胀、改善肠道微生态。对于术后失禁患儿，行为管理包括饮食调整、心理护理和排便训练，有助于重建排便功能，提高远期生活质量。饮食上鼓励多吃新鲜水果、高纤维食品和多喝水，避免高热量食物；排便训练则强调培养良好排便姿势和定时定点的规律习惯。

中医治疗方面，术后腹胀者可选用针灸或艾灸足三里、中脘等穴位；肠功能下降者可口服四磨汤、厚朴排气合剂等中成药以加强肠道蠕动。近年来，机器人辅助巨结肠根治术已有报道，为治疗提供了新选择。

术后腹胀、肠功能下降时，可口服四磨汤、厚朴排气合剂等中成药，以增强肠道蠕动。近年来，机器人辅助巨结肠根治术已有报道，成为治疗的新进展。

近年来，先天性巨结肠的诊断和治疗水平显著提升。若能及时诊治，多数患儿术后可基本恢复正常。但少数患儿术后可能出现大便次数增多或失禁，需长期进行排便训练。若合并小肠结肠炎或病情严重，死亡率仍较高。术后排便功能不佳者，可选择生物反馈训练来改善。

先天性巨结肠的常见并发症包括小肠结肠炎、肠穿孔和继发感染。小肠结肠炎可见于任何年龄，尤其多见于新生儿，表现为高热、高度腹胀、呕吐、排出恶臭带血的稀便。由于吐泻和肠管内大量肠液积存，患儿可迅速出现脱水和酸中毒，死亡率高。肠穿孔多因结肠内压力过高，导致肠黏膜溃疡、肠腔扩张、肠壁变薄、血运差，薄弱点坏死而穿孔，多见于新生儿。继发感染包括败血症、肺炎等。

先天性巨结肠的日常管理重点在于补充营养和术后护理，以预防并发症。家庭护理方面，营养上需合理饮食，加强全身营养；伤口护理要保持卫生，防止感染；未手术者可通过扩肛、开塞露、灌肠等手段通便；患者及家属应保持良好心态，积极配合治疗和康复。饮食上鼓励多吃新鲜水果、高纤维食品，多喝水，避免高热量食物。

日常监测需注意患儿是否有发热、排便异常等症状，若出现应及时就诊，由医生评估是否需要重新入院。

术后随访非常重要，术后1个月、3个月、6个月、1年、2年应作为常规随访节点，定期评估排便及控便能力，并预防先天性巨结肠相关性小肠结肠炎的发生。

关于预防，先天性巨结肠与基因突变有关，目前尚无有效预防方法，也无孕期检查能准确发现该病。但母亲孕期避免接触有毒有害物质、规律产前检查，对母婴健康有益。