周围型肺癌

周围型肺癌是一种根据发生部位定义的肺原发性恶性肿瘤，与中央型肺癌、弥漫型肺癌相对，特指发生在段支气管以下的肺癌，其中以腺癌较为多见。在组织病理学上，肺癌可分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类，非小细胞肺癌又可进一步分为腺癌、鳞癌、腺鳞癌、大细胞癌、类癌及肉瘤样癌等亚型。当这些类型的肺癌发生于段支气管以下时，均属于周围型肺癌。该病的主要危险因素包括吸烟、电离辐射和遗传等。关于发病情况，根据2018年中国癌症登记年报，肺癌是我国发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，且发病率呈上升趋势；在全国所有恶性肿瘤中，肺癌新发病例占比为19.90%，死亡病例占比为26.20%。周围型肺癌好发于中老年人群。

在我国，肺癌的新发病例数和死亡病例数分别占所有恶性肿瘤的19.90%和26.20%，是威胁国民健康的主要癌种。周围型肺癌多见于中老年人群。所谓周围型肺癌，是指起源于段支气管以下部位的恶性肿瘤，其组织来源包括支气管黏膜、支气管腺体以及肺泡上皮，其中以腺癌最为常见。在组织病理学上，肺癌在光学显微镜下可分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类；非小细胞肺癌又可进一步细分为腺癌、鳞癌、腺鳞癌、大细胞癌、类癌及肉瘤样癌等亚型。当这些类型的肿瘤发生在段支气管以下时，即被归为周围型肺癌。

周围型肺癌的病因尚未完全明确，但吸烟被公认为最重要的致病因素。据统计，约80%至90%的肺癌患者有吸烟或既往吸烟史，且发病风险随吸烟量、开始吸烟年龄及烟龄等因素而变化。除吸烟外，职业致癌因素、空气污染、遗传与基因突变、饮食营养、电离辐射以及某些肺部疾病也可能参与发病。该病定义上指发生于段支气管以下、原发于支气管黏膜、支气管腺体或肺泡上皮的恶性肿瘤。其临床表现多样：肺部原发灶可引起刺激性咳嗽、发热、咯血、呼吸困难；肿瘤转移或压迫胸内结构可致声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、胸痛、吞咽困难、胸水及Horner综合征；胸外转移则表现为肝、肾上腺、中枢神经系统、骨骼、腹部及淋巴结受累的相关症状。此外，还存在与肿瘤直接侵犯、阻塞或转移无关的远隔效应，即副肿瘤综合征。预后与分期及肿瘤类型密切相关，文献报告中国肺癌患者总体5年生存率为30.9%。戒烟是肺癌首要的预防措施。

周围型肺癌的病因尚未完全明确，但环境因素常被视为发病的始动环节。烟草中的多苯砷、环芳烃类化合物、焦油、苯并芘、尼古丁等已被证实能够启动并促进癌变过程。吸烟是迄今最重要的致病因素，约80%至90%的肺癌患者有吸烟或既往吸烟史，发病概率随吸烟量、开始吸烟年龄及烟龄的不同而变化。此外，年龄、免疫状态、遗传背景和营养状况也与发病密切相关。长期暴露于职业致癌因素者，其相对危险度随暴露量的增加而线性升高；若吸烟与职业暴露叠加，风险可增加50倍。致癌物在体内经I相和II相代谢酶的活化或降解而被清除，当机体免疫和营养状况较差时，代谢物未能及时被降解，导致凋亡信号下降、增殖信号异常增强，从而促使肿瘤发生。其他相关因素还包括空气污染、基因突变、饮食营养、电离辐射及某些肺部疾病。

周围型肺癌的发病常由环境因素启动。烟草中含有的多苯砷、环芳烃类化合物、焦油、苯并芘、尼古丁等物质，已被证实能启动并促进癌变过程。此外，年龄、免疫状态、遗传背景和营养状况也与发病密切相关。长期暴露于职业致癌因素的人群，其相对危险度随暴露量增加而线性上升；若同时吸烟，风险可叠加至50倍。致癌物在体内经I相和II相代谢酶的活化或降解，通常能被清除。但当机体免疫和营养状况较差时，代谢酶无法及时降解致癌物代谢产物，导致凋亡信号下降、增殖信号异常增强，从而促使周围型肺癌发生。

周围型肺癌的症状表现与肿瘤生长的具体部位、大小、病理类型、分期、有无并发症、有无转移以及转移部位密切相关，因此临床表现复杂多变。约5%~15%的患者可无任何症状，仅在体检或胸部影像学检查时偶然发现。常见的症状包括刺激性咳嗽、痰中带血、呼吸困难或喘鸣、胸痛等肺内局部症状，体重下降等恶性肿瘤消耗症状，以及副肿瘤综合征和肺癌转移相关症状。

早期肺癌患者通常没有明显症状或体征。肺癌的症状与体征可分为三类：肺部原发肿瘤直接引起的症状与体征；胸内肺外因肿瘤转移或压迫引起的症状与体征；胸外的症状与体征，包括转移引起的表现、与肿瘤直接侵犯、阻塞和转移无关的副肿瘤综合征，以及恶性肿瘤的消耗等。

肺部原发肿瘤直接引起的症状和体征

咳嗽是早期症状，见于50%~75%的患者，多数表现为干咳，呈刺激性，也可呈高调金属音性咳嗽或呛咳，可伴或不伴咳痰，痰量多少不一。由于该症状缺乏特异性，50岁以上吸烟者若新出现咳嗽且持续不缓解，应进一步检查。

痰血发生于20%~50%的患者，可表现为痰中带血丝、血块或大咯血，多由肿瘤侵犯气道所致。

呼吸困难或喘鸣见于25%~40%的患者，多因气道受阻或受压引起。

胸内肺外扩展引起的症状和体征

声音嘶哑：肿瘤直接侵犯或转移淋巴结压迫喉返神经，导致声带麻痹，多见于左侧。

胸痛：多为肿瘤侵袭壁层胸膜所致，阻塞性肺炎或高凝状态引起的肺栓塞也可出现胸痛。

胸水：约10%的患者发生，由肿瘤侵袭胸膜或肺淋巴回流受阻引起。

上腔静脉阻塞综合征：因上腔静脉回流受阻，出现头面部和上半身淤血水肿、颈部肿胀、颈静脉扩张等，多为右侧纵隔巨大转移淋巴结压迫上腔静脉所致，也可由癌肿侵犯纵隔或腔静脉内癌栓引起。

Horner综合征：肺上沟瘤易压迫颈部交感神经，导致患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。

咽下困难：肿瘤累及或压迫食管所致。

胸外转移引起的症状和体征

肝脏转移：约5%的预手术患者发生，可伴或不伴肝酶异常。

肾上腺转移：发生率约25%~40%，多为单侧。

中枢神经系统转移：发生率约25%~40%，可出现颅内压增高表现，如头痛、呕吐、精神异常，也可有癫痫发作、定向力和语言障碍、偏瘫、小脑功能障碍等。

骨骼转移：约25%的患者发生，多为中轴骨，表现为骨痛、病理性骨折、椎管局部压迫症状、关节腔积液等。

淋巴结转移：最常见的是锁骨上淋巴结转移，多为无痛性肿块，质地坚硬且固定，可逐渐增多、增大，甚至融合。

胸外表现

肥大性肺性骨关节病：可见关节痛和杵状指，常对称性累及腕、肘、膝和踝关节。

异位促皮质激素综合征：主要表现为库欣综合征，包括向心性肥胖、满月脸、水牛背、骨质疏松、性格改变等。

抗利尿激素异常分泌综合征：主要表现为低钠低渗性水电解质紊乱，出现水中毒、脑水肿，甚至呼吸暂停。

神经系统副瘤综合征：包括Lambert-Eaton肌无力综合征、脑脊髓病等。

高钙血症：多见于鳞癌，可表现为厌食、呕吐、多尿、烦渴和脱水、嗜睡，严重时可出现意识障碍和心搏骤停。

类癌综合征：表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠蠕动增强，腹泻，喘息，心动过速，感觉异常等，这些表现可反复出现和缓解。

异位促性腺激素：多见于大细胞肺癌，主要为男性轻度乳房发育和增生性骨关节病。

发热：当肿瘤生长过程中出现组织坏死或引发阻塞性肺炎时可出现。

体重下降：由肿瘤毒素和全身消耗引起。

周围型肺癌的病理类型主要分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类，其中小细胞肺癌属于高度恶性的低分化肿瘤，通常在确诊时已经发生远处转移。对于早期患者，手术切除是可行的选择；而进展期患者在国内主要采用放化疗联合治疗。该病的诊疗原则强调早发现、早诊断、早治疗，以延缓病情进展、提高患者生存率和生活质量。

关于就诊科室，患者可前往胸外科、肿瘤科、呼吸科等相关科室。

诊断方面，医生会综合运用多种检查手段。实验室检查包括痰液检查，通过观察痰脱落细胞寻找肿瘤细胞；肺肿瘤标志物检查可反映肿瘤存在的化学类物质，但目前尚无一种血清标志物对周围型肺癌具有理想的诊断特异性，多项指标联合检测有助于提高诊断的特异性和敏感性。

影像学检查中，胸部X线曾是肺癌筛查的常用手段，现已被低剂量CT取代。胸部平扫或增强CT显示，周围型肺癌典型表现为肺野周围的孤立性圆形或类圆形肿块影，形状不规则，常见分叶、切迹、毛刺，肿瘤中心可因坏死液化形成厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，可伴有液平。PET-CT可用于良恶性鉴别及肺癌分期诊断；核素闪烁骨显像可明确骨转移情况。

特殊检查方面，浅表淋巴结或体表肿块活检适用于已明确诊断的肺癌患者或肺部占位性病变者，若伴有浅表淋巴结肿大，可行此检查。支气管镜检查是诊断肺癌的常规方法，也是术前重要的检查项目。胸腔镜检查在胸腔积液送检未发现细胞学阳性结果时，可提高阳性检出率，尤其适用于胸膜侵犯和肺部微小结节行胸腔镜下病灶切除。纵隔镜检查可明确纵隔肿大淋巴结的性质，并指导肺癌分期。

病理学检查中，CT或超声引导下经胸壁穿刺活检适用于周围型肺癌、胸膜转移及肿块较大的中央型肺癌，是诊断周围型肺癌的金标准。必要时加做免疫组织化学检查以最终确定组织学类型；若提示为非小细胞肺癌，还需进一步进行基因检测。

鉴别诊断方面，周围型肺癌需与多种疾病区分。支气管内膜结核可导致支气管阻塞和狭窄，引起远端炎症和肺不张，与肺癌难以鉴别，主要通过支气管镜活检、痰涂片等诊断。肺脓肿起病急，中毒症状重，表现为寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，影像学可见均匀大片状阴影，空洞内常见液平；而癌性空洞一般不发热，继发感染时可有肺脓肿表现，影像学显示癌肿呈偏心、壁厚、内壁凹凸不平的空洞，支气管镜和痰脱落细胞学检查有助于鉴别。恶性胸膜间皮瘤与周围型肺癌胸膜转移不易鉴别，必要时行胸腔镜或胸膜活检，并进行免疫组化、组织化学等检查。结核性渗出性胸膜炎多见于青壮年，多数伴有结核中毒症状，胸液腺苷脱氨酶、溶菌酶升高有利于结核诊断，必要时行胸膜活检。

周围型肺癌的治疗需依据病理类型和临床分期，结合循证医学证据，制定个体化综合方案。目前主要手段包括手术、化疗、放疗、分子靶向治疗、中医中药及局部介入治疗等。

手术治疗方面，非小细胞肺癌I期及II期患者适合根治性手术；IIIA期中的T3N1和T1-3N2患者，宜采用综合治疗，如手术联合术后化疗、序贯放化疗或同步放化疗。小细胞肺癌通常仅在早期考虑手术，治疗以放化疗为主。若小细胞肺癌表现为孤立病灶，且无肺门或纵隔淋巴结转移、无远处转移、无手术禁忌证，推荐将手术切除作为治疗的一部分，手术前后可配合放化疗。

药物治疗需注意个体差异，不存在绝对最好或最快的方案，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择。药物主要包括化疗、靶向治疗和免疫治疗，用于晚期或复发患者。治疗前应综合考虑肿瘤分期、患者意愿、体力状况、药物不良反应及生活质量。对于体力状况评分（PS）≤2分且重要脏器功能可耐受者，可给予化疗。

非小细胞肺癌常用化疗药物包括铂类（顺铂、卡铂）、培美曲塞、紫杉类（紫杉醇、多西他赛）、吉西他滨、长春瑞滨、喜树碱类似物（伊立替康）和依托泊苷等。一线化疗推荐含铂的两药联合方案，二线化疗推荐培美曲塞或多西他赛单药。一般每2个周期评估疗效，通常治疗4-6个周期。化疗后若肿瘤缓解或稳定且无进展，可考虑维持治疗；一线治疗失败后，推荐二线治疗。

靶向治疗主要针对驱动基因阳性的肺癌患者，常见于非鳞癌。EGFR突变者可选用厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼或奥希替尼等；ALK基因重排者可选用克唑替尼、达克替尼、色瑞替尼、阿来替尼等。治疗成功的关键在于选择特异性的标靶人群。此外，以肿瘤血管生成为靶点的贝伐珠单抗，联合化疗可明显提高晚期非小细胞肺癌的化疗效果，并延长肿瘤中位进展时间。

免疫治疗采用针对免疫检查点PD-L1的单克隆抗体药物（如派姆单抗、阿特珠单抗和纳武单抗），对于PD-L1表达阳性≥50%者可能疗效较好。

小细胞肺癌的药物治疗以化疗为主，常用药物包括铂类（顺铂、卡铂）联合依托泊苷或喜树碱类似物（伊立替康）等。化疗前需评估疾病分期、体力状况、患者意愿、生活质量、药物不良反应及重要脏器功能。一线化疗推荐含铂的两药联合方案，局限期一般4-6个周期。二线化疗推荐培美曲塞或多西他赛单药，2个周期后评估疗效。对于化疗后肿瘤缓解或稳定者，可予维持治疗。复发的小细胞肺癌患者中位生存期仅3-4个月；若复发间期大于6个月，可继续使用初始方案；若小于6个月，则对紫杉醇、拓扑替康、伊立替康、多西他赛、异环磷酰胺、吉西他滨等二线药物几乎不敏感，目前尚无标准二线方案。

放疗方面，非小细胞肺癌分为根治性放疗、姑息性放疗、新辅助化放疗、辅助放疗和预防性放疗等，适用于局部晚期需与化疗结合者、因身体原因不能手术的早期患者的根治性治疗、选择性患者的术前术后辅助治疗、局部复发与转移治疗，以及晚期不可治愈患者的姑息治疗。小细胞肺癌对放疗敏感度最高，可根据分期、治疗目的及一般状态选择同步或序贯放化疗。局限期放疗主要目的是预防胸内复发及降低颅脑转移风险，并能有效降低死亡风险；广泛期患者经化疗后加用放疗可明显控制肿瘤生长，延长生存期。

中医治疗方面，许多方药可与西药协同，减少放化疗不良反应，促进机体抵抗力恢复。

其他治疗措施包括支气管动脉灌注化疗（适用于失去手术机会、全身化疗无效的晚期患者）、经支气管镜介入治疗、血卟啉染料激光治疗、YAG激光切除治疗、经支气管镜腔内放疗及超声引导下的介入治疗。

周围型肺癌的治疗需根据病理类型分层考虑。小细胞肺癌对化疗敏感，常用药物包括铂类（顺铂、卡铂）联合依托泊苷或喜树碱类似物（伊立替康）。一线化疗推荐含铂两药联合方案，局限期患者通常接受4-6个周期。二线化疗可选用培美曲塞或多西他赛单药，治疗2个周期后评估疗效。对于化疗后肿瘤缓解或接受同步放化疗的患者，应尽早给予放疗。广泛期患者推荐以化疗为主的综合治疗。复发的小细胞肺癌患者中位生存期仅3-4个月；若复发间期大于6个月，可继续使用初始治疗方案；若复发间期小于6个月，则对紫杉醇、拓扑替康、伊立替康、多西他赛、异环磷酰胺、吉西他滨等二线药物几乎不敏感，目前尚无标准二线化疗方案。放疗方面，非小细胞肺癌的放疗包括根治性、姑息性、新辅助化放疗、辅助放疗和预防性放疗等，适用于局部晚期需与化疗结合的患者、因身体原因不能手术的早期患者、选择性患者的术前术后辅助治疗、局部复发与转移治疗，以及晚期不可治愈患者的姑息治疗。小细胞肺癌在所有肺癌中对放疗敏感度最高，可根据分期、治疗目的和患者一般状态选择同步或序贯放化疗。局限期放疗主要目的是预防胸内复发、降低颅脑转移风险，并能有效降低死亡风险；广泛期患者化疗后加用放疗可明显控制肿瘤生长、延长生存期。中医治疗方面，许多方药可与西药协同，减少放化疗不良反应，促进机体抵抗力恢复。其他治疗措施包括支气管动脉灌注化疗（适用于失去手术机会、全身化疗无效的晚期患者）、经支气管镜介入治疗、血卟啉染料激光治疗、YAG激光切除治疗、经支气管镜行腔内放疗，以及超声引导下的介入治疗。

周围型肺癌的预后与病理类型和分期密切相关。非小细胞肺癌的预后取决于肿瘤分期，由于早期诊断困难，整体预后不佳，86%的患者在确诊后5年内死亡。晚期非小细胞肺癌中位生存期仅8-10个月，1年生存率30%-35%，2年生存率10%-15%。治疗方案需根据组织学类型、分期、肿瘤分子生物学特性和个体生活状态综合选择。小细胞肺癌的预后主要取决于确诊时的临床分期：局限期患者中位生存时间15-20个月，5年生存率10%-13%；广泛期患者中位生存期8-13个月，5年生存率仅1%-2%。早发现、早诊断、早治疗是改善预后的关键。治疗后可能出现多种后遗症，包括手术、化疗、免疫治疗和放疗的并发症。手术最常见的后遗症有慢性疼痛、咳嗽、呼吸道感染频率增加；化疗的长期后遗症包括神经病变、听力损失及神经认知改变；免疫治疗可引发自身免疫相关不良事件，涉及皮肤、消化系统、神经系统和内分泌系统；放疗可引起皮肤改变、放射性肺炎、食管炎及心血管疾病。此外，肺癌及其治疗还可能导致心理社会学方面的后遗症，降低生活质量。早期周围型肺癌经手术切除后，若规律复诊5年以上无肺部肿瘤证据，可认为治愈。并发症多为肿瘤转移性疾病。周围型肺癌以腺癌多见，腺癌恶性程度较鳞癌重，复发和转移的可能性较大。

非小细胞肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，提高生存率需重视早期诊断和规范化治疗。小细胞肺癌相对少见，但具有快速倍增时间和高生长分数，且易广泛转移（常见于脑、肝或骨骼），死亡率高，是最致命的肺癌亚型。小细胞肺癌与吸烟高度相关，一级预防措施包括远离烟草、生活环境氡检测等。家庭护理方面，需调整规律作息、调配饮食、适当活动、注重心理调节、密切观察病情变化、辅助呼吸功能锻炼、止痛及临终关怀。小细胞肺癌远处转移率高，早期发现后应积极诊治，个体化规范治疗，定期复查；终末期患者需接受氧疗、止痛、营养治疗等姑息方案，辅助临终关怀，保证生活质量。日常生活管理包括：饮食营养均衡，运动适量，生活方式规律作息，情绪心理保持舒畅。日常监测需关注症状演变、辅助检查结果，不适及时就诊。特殊注意事项是规律随访。预防分为三级：一级预防包括戒烟、保护环境、避免致癌物暴露，并采用良好的生物-心理-社会医学模式；二级预防是对高危人群进行定期筛查；三级预防是有效的综合治疗，促进恢复，减少复发和并发症，防止残疾和肿瘤转移，减轻疼痛，并提供社会、心理和精神支持，以提高生活质量、延长生存期。