血清病

血清病是一种由异源性抗原成分诱导宿主产生抗体并形成免疫复合物，进而引发全身性临床症状的疾病，本质上是免疫复合物介导的Ⅲ型超敏反应。当免疫复合物无法被有效清除而在组织器官中沉积时，即可出现皮疹、发热、多发性关节炎或多发性肌痛等典型表现。该病具有自限性，多数患者预后良好，治疗上以对症支持为主，并需预防复发。

关于发病情况，血清病在临床上比较少见，总体发病率尚未得到确切证实，目前估计小于0.5%。不同致病因素可能导致发病率有所差异。从好发人群来看，成人较儿童更为多见，常见于使用具有抗原性质的药物、生物制剂进行预防或治疗的人群，以及反复接触动物或昆虫的人群。目前认为，药物剂量、给药时间、药物特征、患者年龄、高丙种球蛋白血症和冷球蛋白血症等因素可能是血清病的危险因素。

血清病的发生源于人类蛋白质与异源（非自身）蛋白质之间形成免疫复合物。具体而言，当产生的复合物不能及时被单核吞噬细胞系统清除，而在组织中沉积，或直接在受累组织中形成并沉积，便会触发炎症反应。关节是免疫复合物沉积的常见部位之一，但为何特定组织会成为靶向沉积部位，目前机制尚不明确。

在诱发因素方面，最常见的是动物源性被动免疫制剂，例如破伤风抗毒素、抗蛇毒血清，以及免疫调节剂，如马或兔抗胸腺球蛋白、利妥昔单抗、英夫利昔单抗、奥马珠单抗、阿仑单抗、那他珠单抗、阿达木单抗等。此外，反复输血、昆虫螫伤或蚊虫叮咬等情况也可诱发血清病，但相对罕见。

血清病的常见体征与症状包括皮疹、发热、多关节痛或多关节炎以及其他不适。

皮肤表现通常最早出现，几乎所有的患者都会出现瘙痒性皮疹，最具特征性的是荨麻疹和/或匐行性红斑疹。皮疹起初多见于躯干下前部、腹股沟、脐周或腋下部位，随后可扩散至背部、上躯干和四肢。如果异种抗原是通过皮肤局部途径进入体内，例如肌内或皮下注射、毒虫叮咬等，皮疹往往从注射或叮咬部位周围开始出现。皮肤改变在手足外侧面、足跖和足侧的交界处，或手掌皮肤与手指及手背部皮肤之间的边界处可能较为明显。皮疹通常持续数日至2周，黏膜不受累，也不会发生溃疡、继发感染或形成瘢痕。

发热几乎见于所有患者，体温常高于38.5℃，呈间歇热，同日内体温可恢复正常，寒颤不常见。脱离暴露后3~4天内通常会退热，但也可能延迟退热。

关节和肌肉方面，关节痛见于约2/3的患者，受累关节包括掌指关节、膝关节、腕关节、踝关节和肩关节，其他部位较少见。关节肿胀和红斑常有压痛，呈游走性，严重者少见。关节症状通常在出疹后发生，并在皮疹消退前消退，多数在脱离暴露原后2天内消退且停止形成新的皮损。此外，手臂和大腿肌肉痛也可能出现。

伴随症状可包括非特异性头痛、视物模糊、水肿（面部或外周性水肿，喉头水肿、窒息少见）、淋巴结肿大、脾肿大和周围神经病（包括吉兰-巴雷综合征，臂丛神经受累时可导致呼吸衰竭而死亡）、消化道症状（腹痛、腹泻、恶心呕吐、黑便等），咳嗽哮喘以及心脏和神经系统的病变也可发生。多发性神经炎、肾小球炎、心肌炎及呼吸循环、心脑系统等严重并发症及慢性化迁延少见。

血清病是一种由异源性抗原引发的免疫反应，其就诊科室涉及急诊科、风湿免疫科、变态反应科和皮肤科。对于医院内用药引起的血清病，医师应依据病情给予专业处理；而医院外因动物或昆虫致伤者，需及时前往医院，由医生评估病情、处理伤口、预防病原菌感染，并治疗血清病。

医生如何诊断血清病？诊断主要依据异源性抗原类物质暴露史，以及典型皮疹、发热、与肿胀程度不成比例的严重关节痛和肌痛等临床症状。辅助检查并非必需，但可用于排除其他疾病或评估病情。

血清病有哪些相关检查？实验室检查中，血常规常显示中性粒细胞减少，伴有反应性浆细胞样淋巴细胞生成，可有轻微血小板减少，也可能出现嗜酸性粒细胞增多。红细胞沉降率和C反应蛋白可升高。尿液分析约半数患者出现轻度蛋白尿，也可有一过性轻度血尿，但无细胞管型。血肝肾功能检查中，肌酐偶尔升高至2倍左右，数日内缓解，明显的肾小球肾炎罕见，可存在低白蛋白血症。为排除特殊感染，需检查乙型肝炎、溶血性链球菌等具有类似临床表现的疾病。其他实验室检查包括补体C3、C4和总补体溶血活性（CH50）降低，循环免疫复合物通常升高，但两者水平与临床病程不密切对应，不推荐常规检测。皮肤活检结果多变且对血清病无特异性，并非必需。

血清病需要和哪些疾病区别？血清病样反应可产生类似血清病的临床表现，但不涉及免疫复合物形成，常见诱因药物包括青霉素、头孢菌素（最常见头孢克洛）、磺胺类、安非他酮、氟西汀和硫脲嘧啶。此外，还需与发疹性病毒感染、过敏性血管炎、荨麻疹性血管炎、过敏性紫癜（IgA血管炎）、急性风湿热、猩红热、莱姆病、播散性淋球菌血症或脑膜炎球菌血症、反应性关节炎等鉴别。

血清病的治疗需个体化，依据病情严重程度和暴露因素制定方案。对于哺乳动物、毒蛇、昆虫等生物致伤伤口，应按照《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》、《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南（2019版）》、《狂犬病预防控制技术指南（2016年版）》进行破伤风、狂犬病暴露后预防处理，以及其他针对性伤口处置和后续治疗。轻症患者可采用抗组胺药、非甾体抗炎药、止痛药、糖皮质激素等对症治疗；严重患者应遵循T/CADERM 3008-2019《严重过敏反应诊断和早期治疗规范》处理；出现严重器官系统病变者，根据情况行针对性治疗。

血清病急性期如何治疗？首要措施是脱离暴露因素，如脱离致伤动物、昆虫等，并根据致伤特点进行破伤风、狂犬病暴露后预防处理及其他伤口处置；避免再次暴露，预防二次伤害。若由药物引起，应停用致敏药物或治疗；如不能停用且无安全有效替代方案，在具备严重反应救治措施的前提下谨慎使用。病情极轻者多不需其他治疗。

血清病有哪些药物治疗？由于个体差异大，用药不存在绝对最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。抗组胺药方面，皮疹和瘙痒轻症患者可口服H1抗组胺药，包括西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定等；症状较重的急诊患者，可胃肠外给予第一代抗组胺药（苯海拉明、羟嗪），续贯第二代抗组胺药口服，或同时使用糖皮质激素。非甾体类抗炎药和镇痛药方面，可用水杨酸制剂治疗低热和关节痛，发热和关节痛多数在3~4天内消退，疼痛明显者可酌情使用其他类别止痛药。糖皮质激素适用于病情较重、抗组胺药等治疗效果不佳者，可使用短疗程糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、氢化可的松等）。

血清病如何进行中医治疗？目前中医治疗暂无循证医学证据支持，但部分中医方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构在医师指导下治疗。

血清病有哪些其他治疗措施？对血管神经性水肿、喉头水肿、低血压、休克等危及生命体征者，应遵循T/CADERM 3008-2019《严重过敏反应诊断和早期治疗规范》处理；出现严重器官系统病变者，根据情况行针对性治疗。当涉及的药物不能停用时，血浆置换疗法可能有助于治疗血清病或预防再次发作。

血清病通常具有自限性，预后良好。在脱离致敏原后，多数患者的症状可在1至2周内缓解，且一般不遗留后遗症。然而，若症状严重、反复发作，或长期暴露于致病因素，或同时合并Ⅰ型过敏反应，病程可能延长，并可能出现严重并发症甚至死亡，此时预后难以估计。

关于后遗症，血清病大多无后遗症。至于并发症，多数情况下血清病可自行缓解，不产生并发症。但在上述严重或持续暴露的情况下，可能出现非特异性头痛、视物模糊、水肿（包括面部或外周性水肿，喉头水肿和窒息少见）、淋巴结肿大、脾肿大、周围神经病（如吉兰-巴雷综合征，臂丛神经受累时可导致呼吸衰竭而死亡）、消化道症状（如腹痛、腹泻、恶心呕吐、黑便）、咳嗽、哮喘，以及心脏和神经系统病变。多发性神经炎、肾小球肾炎、心肌炎及呼吸循环、心脑系统等严重并发症和慢性化迁延则较为少见。

关于复发，若患者再次接触致敏原，血清病可能再次出现，且发病可能更为迅速和严重，需引起重视。

日常管理重在牢记过敏原，避免再次暴露以预防发病。饮食上应合理膳食，运动上适当运动，以提高抵抗力。

病情监测方面，需定期至变态反应科复诊，了解可能的致敏因素，并在日常生活中加以避免。

预防措施包括：患者及家属应了解致敏药物及其他名称，在病历中详细记录致敏经过。若该药普遍常用，应佩戴医用识别腕带或项链。尽量避免应用此类药物。若无替代药物而必须使用时，提前使用抗组胺药或糖皮质激素可能有助于预防血清病发作，但用药应在具有专业救治能力的医疗机构中进行。