硬膜下血肿

硬膜下血肿是颅内出血的一种常见形式，指血液在硬脑膜下腔积聚。硬脑膜下腔位于三层脑膜中两层外膜之间，出血后血液在此形成血凝块，即血肿。随着血肿体积增大，会对周围脑组织产生压迫，进而引发一系列临床症状。

在各类颅内血肿中，硬膜下血肿的发生率最高，可见于各年龄段人群，但目前缺乏确切的大规模流行病学数据来精确描述其发病率。

根据出血后至症状出现的时间，硬膜下血肿可分为三种类型：急性型，发生于伤后3天以内；亚急性型，发生于伤后3天至3周之间；慢性型，则指伤后3周以上才出现症状的情况。

硬膜下血肿的病因多样，最常见的是颅脑外伤，如车祸、摔伤和打击伤。此外，脑萎缩是重要的高危因素，常见于老年人，长期酗酒或有颅脑外伤史（包括轻微外伤和颈部挥鞭样损伤）的人群也易发生。使用抗血小板药物（如氯吡格雷）或抗凝药物（如低分子肝素、华法林）会增加风险。其他诱因包括：脑动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血（占0.5%~7.9%）、脑动静脉畸形、脑膜瘤、硬膜转移瘤、凝血障碍疾病，以及颅脑手术后的医源性并发症。高血压伴可卡因滥用也可能诱发。少数无诱因的非创伤性病例可能源于罕见的大脑中动脉皮层分支破裂。

硬膜下血肿有时并无明确诱因，也非外伤引起，这种自发性出血可能源于大脑中动脉皮层分支的罕见破裂。

硬膜下血肿的临床表现因出血速度和血肿类型而异。急性硬膜下血肿常由重度头部创伤引起，约半数患者在受伤即刻陷入昏迷；但另有12%至38%的患者在急性损伤后经历一段短暂的“清醒期”，随后神经功能进行性恶化，最终昏迷。较轻的创伤可能仅导致短暂的意识丧失。亚急性和慢性硬膜下血肿起病较为隐匿，通常伴有意识障碍。慢性硬膜下血肿的症状可能延迟至伤后数周才明显，表现为隐匿起病的头痛、头晕、认知功能受损、情感淡漠、嗜睡，偶尔出现癫痫发作。后颅凹硬膜下血肿则突出表现为颅内压升高，包括头痛、呕吐、瞳孔大小不等、吞咽困难、颅神经麻痹、颈强直和共济失调。在部分患者中，颅内压增高或占位效应可导致脑灌注不足，最终引发脑梗死。全面性功能缺损（如意识障碍）比局灶性缺损更常见；局灶性缺损可出现在血肿同侧或对侧。血肿直接压迫下方皮质可引起对侧轻偏瘫，而同侧轻偏瘫则源于血肿占位效应导致的中线横向移位。慢性硬膜下血肿的症状可能短暂或波动，例如两侧颞部慢性硬膜下血肿可表现为近端无痛性间歇性下肢轻瘫。

硬膜下血肿的症状因部位和病程而异。后颅凹硬膜下血肿以颅内压增高为主要表现，患者可出现头痛、呕吐、瞳孔不等大、吞咽困难、颅神经麻痹、颈强直以及共济失调。在某些硬膜下血肿病例中，颅内压升高或占位效应引起脑灌注不足，进而可能发展为脑梗死。慢性硬膜下血肿的症状往往隐匿，包括头痛、头晕、认知功能下降、情感淡漠、嗜睡，偶尔有癫痫发作，这些表现可能在头部受伤后数周才显现。全面性神经功能缺损（如意识障碍）较局灶性缺损更为常见；局灶性缺损可出现在血肿同侧或对侧。血肿直接压迫下方皮质可导致对侧轻偏瘫，而同侧轻偏瘫则可能源于占位效应使中线结构横向移位。慢性硬膜下血肿的症状具有短暂性或波动性特点。双侧颞部慢性硬膜下血肿可表现为近端无痛性间歇性下肢轻瘫。

出现哪些情况需要尽快就诊？有不同程度的颅脑外伤史，或出现头痛、头晕、认知功能受损、情感淡漠，意识障碍如嗜睡、昏迷，肢体进展性无力等表现，都应及时就医。就诊时，医生会详细问诊，患者需提供以下病史资料：有无颅脑外伤史；症状的具体表现和出现时间；是否服用抗凝、抗血小板药物等药物史；有无其他疾病，如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、凝血障碍疾病等；以及平时饮食习惯、是否长期酗酒等。医生会根据病情和检查结果确定疾病类型，进而选择治疗方案。

硬膜下血肿去哪个科室就诊？神经外科。

医生如何诊断硬膜下血肿？首先根据患者的外伤史和临床症状做出初步判断，再结合影像学检查结果，明确是否为硬膜下血肿及其类型。急性硬膜下血肿的诊断依据是外伤史、颅高压增高表现、伴有局灶体征，结合头颅CT扫描即可明确；慢性硬膜下血肿多见于老年人及小儿，一般在伤后3周至数月出现慢性颅内压增高症状，多数经头颅CT扫描即可确诊。发生急性头部创伤后，结合临床症状体征和影像学检查（常用头部CT平扫）可确诊硬膜下血肿。创伤后患者可能同时存在硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、脑挫伤、弥漫性脑肿胀、颅骨骨折等损伤。对于没有头部创伤的年龄较大成人，若出现头痛、神志改变或与病变位置相关的特定神经功能障碍，应重点考虑硬膜下血肿的可能。

硬膜下血肿有哪些相关检查？影像学检查是主要手段。头颅CT是急性头部创伤最常用的影像学检查，急性硬膜下血肿在CT上表现为高密度的新月形积血影跨过半球凸面，容易发现；亚急性和慢性硬膜下血肿则呈现等密度或低密度新月形病灶，并导致大脑表面变形，增强扫描时相关脑膜可能强化。存在占位效应的单侧硬膜下血肿在CT上可见明显的解剖结构变形，但双侧硬膜下血肿因脑实质看似对称，血凝块可能与脑实质等强度，容易被遗漏。头颅MRI对颅内出血的检测比CT更敏感，能提供更多关于脑实质损伤及其程度的信息。液体衰减反转恢复（FLAIR）序列是检测硬膜下血肿最敏感的MR序列，在FLAIR成像中，急性、亚急性和慢性硬膜下积血的信号强度高于脑脊液。MRI对小的硬膜下血肿、小脑幕和大脑纵裂的硬膜下血肿以及继发性硬膜下病因（如硬脑膜肿瘤）的检测也更敏感。其他检查包括血管造影术，有时需采用非侵入性血管造影术（如磁共振血管成像MRA或CT血管成像CTA）或传统脑血管造影术来评估硬膜下血肿。对于无创伤史、无明显病因的患者，为全面评估潜在血管病变（如排查颅内动脉瘤破裂），可能需要进行血管造影。

硬膜下血肿的治疗以手术为主，但并非所有患者都需要手术。选择手术还是非手术，取决于多个因素：患者的临床症状，包括格拉斯哥昏迷评分（GCS）所反映的严重程度、神经系统检查结果以及瞳孔征象；头部CT显示的硬膜下血肿厚度、中线移位程度，以及是否合并其他脑损伤；血肿的急性程度和病情随时间的变化趋势；患者是否存在其他疾病或相关创伤及其严重程度；年龄也是重要考量。

对于昏迷患者，即GCS评分低于9分，若神经系统状况稳定，且CT显示血肿厚度小于10毫米、中线移位小于5毫米，没有瞳孔异常，也没有颅内压增高的表现，指南建议在重症监护病房进行非手术治疗，同时监测颅内压。如果这类患者的颅内压持续超过20毫米汞柱，则推荐采用开颅血肿清除术进行手术治疗。

急性硬膜下血肿的手术方式包括钻孔引流术、开颅血肿清除术和去骨瓣减压术。慢性硬膜下血肿则多采用钻孔引流术，通过一个或多个钻孔引流血肿，通常将软导管放置在硬膜下间隙48至72小时，直到没有引流物排出。

关于中医治疗，目前缺乏循证医学证据支持其疗效，但部分中医方法或药物可能有助于缓解症状，建议在正规医疗机构由医师指导下进行。

对于临床稳定、血肿较小的急性硬膜下血肿患者，可以采取保守观察的非手术治疗。但需注意，这类患者在损伤后数小时至数周内，可能出现血肿扩大和神经功能恶化，从而需要手术干预。因此，密切观察、监测颅内压以及连续进行脑成像检查是非手术治疗的关键环节。建议在初次CT扫描后6至8小时内进行第一次随访头部CT。

在手术干预之前，必须逆转患者原有的口服抗凝药物。逆转方法包括使用维生素K、未活化的凝血酶原复合物浓缩物、凝血因子Ⅷ抑制物旁路活性剂以及新鲜冰冻血浆。治疗目标是使国际标准化比值（INR）恢复正常范围，在大多数实验室中，这一范围通常小于1.2。

需要手术治疗的硬膜下血肿患者，总体死亡率估计在40%至60%之间。如果在手术清除血肿前患者已处于昏迷状态，死亡率则升至57%至68%。大多数需要手术的硬膜下血肿病例常合并其他颅内或颅外损伤。合并脑部损伤，如脑挫伤、蛛网膜下腔出血或硬膜外血肿，很可能对患者的预后产生负面影响。一项研究前瞻性收集了33例急性硬膜下血肿患者的资料，结果显示，合并脑实质损伤的患者在清除硬膜下血肿后的死亡率约为53%，而不合并此类损伤的患者死亡率约为9%。

关于复发问题，急性硬膜下血肿复发相对罕见，通常存在固定的出血源，如硬脑膜动静脉畸形、转移瘤或颅内低压。慢性硬膜下血肿的复发则更为常见，发生率在5%至30%之间。术后进行引流时，二次复发的风险较低。年龄较大、血肿较厚以及双侧血肿的患者，复发率相对更高。

日常运动或外出时，注意避免头部外伤，同时积极控制高血压、糖尿病、脑血管性疾病等基础疾病。