垂体腺瘤

垂体腺瘤是起源于垂体前叶腺垂体细胞的良性肿瘤，位于鞍区，即大脑底部正中位置。这种肿瘤可引起停经、性功能障碍和面容改变，治疗以手术和药物为主。大部分垂体腺瘤生长缓慢，预后良好。

垂体腺瘤是什么？垂体腺瘤是起源于垂体前叶腺垂体细胞的肿瘤，绝大多数为良性，约0.1%~0.2%的病例可能出现转移，称为垂体癌，这种情况极为罕见。

垂体腺瘤在人群中的发病情况如何？垂体腺瘤约占颅内原发肿瘤的10%~15%，男女发病率大致相当，但泌乳素腺瘤在女性中更为多见。该病好发于30~50岁的成人。尽管随机人群MRI检查的发现率约为22.5%，但这些肿瘤绝大多数为无功能性垂体微腺瘤，患者终身可能没有症状和体征，也无需治疗。

垂体腺瘤有哪些类型？根据肿瘤大小，可分为微腺瘤（小于10mm）、大腺瘤（大于等于10mm）和巨大腺瘤（大于等于40mm）。按激素分泌类型，可分为功能性垂体腺瘤（包括催乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促性腺激素腺瘤及混合性垂体腺瘤）和无功能性垂体腺瘤。按病理常规组织染色，可分为嗜酸性、嗜碱性、嫌色性和混合性细胞腺瘤。按腺垂体细胞谱系，可分为嗜酸性细胞谱系（PRL细胞、GH细胞、TSH细胞）、ACTH细胞谱系和促性腺激素细胞谱系。按生物学行为，可分为侵袭性和非侵袭性垂体腺瘤。按治疗效果或预后，可分为难治性和非难治性垂体腺瘤。

目前垂体腺瘤的病因总体上尚不明确。某些类型的肿瘤与易感基因突变有关，例如库欣病与USP8基因位点突变相关，但这些基因突变与垂体腺瘤发病机制之间的关联尚未被完全阐明。

垂体腺瘤的临床表现可归纳为四类：功能性腺瘤因激素过量分泌导致垂体功能亢进；肿瘤生长产生的局部占位效应；巨大腺瘤压迫正常垂体组织引起垂体功能低下；以及垂体腺瘤卒中这一急症。不同类型的腺瘤各有其典型症状。

功能性垂体腺瘤激素过量引起的临床表现

催乳素腺瘤是最常见的功能性垂体腺瘤，约占成人垂体功能性腺瘤的40％~45％，好发于20~50岁的女性，男女比例约1:10。女性患者典型表现为停经、泌乳、不孕三联征，男性则多表现为性功能减退、男性乳房发育、体重增加等。

生长激素腺瘤因生长激素过度分泌，在青春期前骨骺尚未融合者表现为巨人症，成年人则表现为肢端肥大症。肢端肥大症的特征性外貌包括面容丑陋、鼻大唇厚、手足增大、皮肤增厚粗糙，甚至眉弓突出、下颚前突、齿疏等。此外还可合并糖尿病、高血压、心肌肥厚、心脏扩大、打鼾、睡眠呼吸暂停、肥大性骨关节病，以及癌症发生率增加等。

促肾上腺皮质激素腺瘤持续分泌过多促肾上腺皮质激素（ACTH），引起肾上腺皮质增生，继而促使皮质醇分泌过多，作用于靶器官，导致以满月脸、水牛背为主要特征的向心性肥胖，可合并高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松等症状，即库欣综合征的表现。70%的库欣综合征由垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤引起，又称库欣病。库欣病多数为散发，90％是垂体微腺瘤，约10％为大腺瘤。

促甲状腺激素腺瘤罕见，年发病不足百万分之一，约占垂体腺瘤的0.5%~3.0%。好发于中年以上人群，男女发病相当。临床特征为血清FT4、FT3水平增高，血清TSH水平正常或升高，并伴有不同程度甲状腺毒症表现（心悸、多汗、大便次数增加、体重下降、易激惹、失眠）和甲状腺肿，是导致中枢性甲状腺功能亢进症的主要原因。

促性腺激素细胞腺瘤临床上多为无功能腺瘤。

局部占位效应

肿瘤局部占位可导致多种症状。头痛多因鞍隔被扩张而出现，位于前额、眼眶部或双颞部，是垂体腺瘤的最早期表现之一。视力下降、视野缺损和眼底改变也常见，视野缺损的典型表现为双颞侧偏盲。若肿瘤阻塞脑脊液循环，可引起脑积水症状，如头痛、恶心呕吐、视乳头水肿。其他症状包括眼球运动障碍、癫痫、脑脊液鼻漏、鼻衄、精神症状等。

巨大腺瘤引起的垂体功能低下

大腺瘤或巨大腺瘤压迫、浸润垂体及其周围组织，引发垂体前叶分泌不足，导致垂体前叶功能减退。

垂体腺瘤卒中

垂体腺瘤卒中是由垂体腺瘤出血、梗死或梗死后出血引起的临床急症，常伴有突发头痛、恶心、呕吐、视力障碍、视野缺损、复视、眼外肌麻痹、意识改变以及垂体功能减退等。轻者于数日后自行缓解，重者可引起视力急剧下降，甚至迅速出现垂体危象、下丘脑严重受损表现，继而昏迷、死亡。

当患者出现头痛、视力下降、双眼颞侧视野缺损，或伴有停经、泌乳、男性性功能减退、肢大面容、向心性肥胖等表现时，应尽快就医。医生通常依据患者的症状、体征、内分泌化验及影像学结果进行综合判断，多数情况下可明确诊断。垂体腺瘤患者可就诊于神经外科或神经内分泌科。

在就诊过程中，医生会通过一系列问题初步了解病史，患者可提前准备回答。问题可能包括：头痛的具体部位，是否涉及眼眶部或双侧颞部（太阳穴）；有无视力下降；视野缺损是否为双眼颞侧；育龄期女性是否有月经不规律、停经或泌乳；男性是否有性功能减退；是否存在皮肤增厚粗糙、鼻大唇厚、手足增大；有无满月脸、水牛背、皮肤紫纹；是否曾在外院就诊，以及有无内分泌和核磁检查结果。

体格检查时，医生会观察患者是否有面色蜡黄、视力下降、双眼颞侧视野缺损、肢大面容、向心性肥胖、皮肤紫纹等体征。眼睑下垂和眼球运动障碍较为少见。

内分泌检查是诊断垂体腺瘤的重要手段，通过测定垂体及靶腺激素水平以及进行垂体功能动态试验，有助于评估下丘脑-垂体-靶腺轴的功能，对术前诊断和术后评估具有重要参考价值。垂体激素包括垂体前叶分泌的PRL、GH、ACTH、TSH、LH、FSH等，以及垂体后叶分泌的催产素和加压素。由于这些激素呈脉冲样释放，并受昼夜节律及内外环境影响，同一天内多次测定并取平均值可减少波动带来的误差。

对于催乳素腺瘤，若催乳素水平高于150μg/L，且排除了其他引起高催乳素血症的特殊原因，可支持诊断；若低于150μg/L，则需结合具体情况谨慎判断。由于PRL属于应激激素，为精准测定，静脉取血需在正常进食碳水化合物早餐（避免蛋白质和脂肪）后，于上午10:30至11:00之间，静息休息20分钟后再进行穿刺。

生长激素腺瘤的诊断需同时测定生长激素（GH）和血清类胰岛素因子（IGF-1）。GH的作用主要通过IGF-1介导，因此IGF-1水平与肢大患者病情活动的相关性比GH更密切。IGF-1的正常范围与年龄和性别相关，结果需与相应正常值对照。在术后随访及某些特殊情况下的术前诊断中，应常规进行葡萄糖生长激素抑制试验（OGTT）：口服75g葡萄糖后，在0、30、60、90及120分钟分别取血测定血糖和GH，若GH谷值低于1μg/L，则可排除生长激素腺瘤。

库欣病的典型内分泌改变包括血皮质醇昼夜节律消失、促肾上腺皮质激素（ACTH）正常或轻度升高、24小时尿游离皮质醇（UFC）升高。经典小剂量地塞米松抑制试验（LDDST）不能被抑制，而大剂量地塞米松抑制试验（HDDST）能被抑制。在有条件的医院，可进行双侧岩下窦静脉取血（BIPSS）联合去氨加压素（DDAVP）兴奋试验，以鉴别ACTH的来源。

促甲状腺激素腺瘤患者血浆甲状腺素水平升高，而TSH水平正常或升高。

影像学检查中，计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）应用最为广泛。CT检查在垂体腺瘤诊断中主要用于：骨窗CT评估鞍底、斜坡等周围骨质受侵袭情况；观察鼻中隔、鼻甲、蝶窦分隔，以利于经蝶手术；在垂体腺瘤卒中或病情较重时用于急诊检查；当患者体内有心脏支架或特殊植入材料无法进行磁共振检查时，CT可作为替代。

MRI是垂体腺瘤的常规检查手段。冠状位和矢状位扫描能清晰显示肿瘤与受压迫垂体、视神经、视交叉、颈内动脉等结构的关系。T2WI及Flair序列可初步判断肿瘤质地。根据冠状位MRI上肿瘤与颈内动脉的关系，可评估肿瘤的侵袭性。动态增强扫描可提高微腺瘤的检出率。

垂体腺瘤需与颅咽管瘤、拉克氏囊肿、垂体增生、表皮样囊肿等疾病鉴别。颅咽管瘤起源于胚胎期颅咽管发育过程中残余的鳞状上皮细胞，发病年龄呈双峰分布，分别在5~14岁和50~74岁。其囊变和钙化常见，囊性成分信号多变，实质部分在MRI上强化明显。

拉克氏囊肿需与垂体腺瘤卒中鉴别，其MRI表现为信号均匀一致、无强化，与强化的垂体信号截然分开，界限清楚，绝大多数位于垂体前后叶之间、垂体前上方或垂体柄侧方。

垂体增生是垂体的可逆性增大，由一种或多种激素分泌细胞增生所致，而非肿瘤形成。分为生理性和病理性两种：生理性增生见于幼儿期、青春发育期、妊娠和哺乳期等生理周期刺激；病理性增生常因垂体腺靶腺长期功能低下，负反馈机制丧失，导致垂体前叶促激素分泌过量，长期刺激引起代偿性增生。MRI可见垂体腺增大且均匀强化，治疗原发病后可恢复正常。

表皮样囊肿又称胆脂瘤或珍珠瘤，鞍区少见，MRI呈长T1长T2信号，DWI高信号有助于鉴别。

库欣病患者在经典小剂量地塞米松抑制实验（LDDST）中表现为不被抑制，而在大剂量地塞米松抑制实验（HDDST）中则能被抑制。对于有条件的医院，可开展双侧岩下窦静脉取血（BIPSS）联合去氨加压素（DDAVP）兴奋试验，以帮助鉴别ACTH的来源。促甲状腺激素腺瘤患者血浆甲状腺素水平升高，但TSH水平正常或升高。影像学检查方面，计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）是临床应用最广泛的检查方法。CT扫描在垂体腺瘤诊断中的应用包括：骨窗CT用于评估鞍底、斜坡等周围骨质受侵袭的情况；观察鼻中隔、鼻甲、蝶窦分隔，以利于经蝶手术；在垂体腺瘤卒中或病情较重时用于急诊检查；当患者体内有心脏支架或特殊植入材料而不能进行磁共振检查时，CT可作为替代。MRI是垂体腺瘤的常规检查手段，冠状位和矢状位扫描能清晰显示肿瘤与受压迫垂体、视神经、视交叉、颈内动脉等结构的关系。T2WI及Flair序列可初步判断肿瘤质地，冠状位核磁上肿瘤与颈内动脉的关系有助于判断肿瘤侵袭性。MRI动态增强扫描能提高微腺瘤的检出率。垂体腺瘤需与颅咽管瘤、拉克氏囊肿、垂体增生、表皮样囊肿等鉴别。颅咽管瘤起源于胚胎期颅咽管发育过程中残余的鳞状上皮细胞，发病年龄呈双峰分布，分别在5~14岁和50~74岁，常见囊变和钙化，囊性成分信号多变，实质部分在MRI上强化明显。拉克氏囊肿需与垂体腺瘤卒中鉴别，其MRI表现为信号均匀一致、无强化，与强化的垂体信号截然分开，界限清楚，绝大多数位于垂体前后叶之间、垂体的前上方或垂体柄的侧方。垂体增生是垂体的可逆性增大，由一种或多种激素分泌细胞增生所致，而非肿瘤形成，分为生理性和病理性两种。生理性增生是垂体对生理周期刺激的正常反应，如幼儿期、青春发育期、妊娠和哺乳期；病理性增生常因垂体腺靶腺长期功能低下，负反馈机制丧失，导致垂体前叶促激素分泌过量，长期过量分泌可造成垂体代偿性增生。MR检查可见垂体腺增大、均匀强化，治疗原发病后可恢复正常。表皮样囊肿又称“胆脂瘤”、“珍珠瘤”，鞍区少见，MRI呈长T1长T2信号，DWI高信号有助于鉴别。

垂体腺瘤的治疗以手术和药物为主，具体方案需结合肿瘤类型、大小、症状及患者身体状况综合制定。对于体检偶然发现的无功能垂体微腺瘤，通常建议先采取观察策略，定期随访，暂不急于干预。除泌乳素腺瘤外，其他类型的垂体腺瘤一般将手术作为首选治疗方式。

手术治疗

手术在垂体腺瘤的治疗中占据重要地位，其目的包括完整切除肿瘤、缓解肿瘤占位效应引起的临床症状、纠正因肿瘤导致的内分泌功能紊乱、保护残存的正常垂体组织，以及通过病理检查明确肿瘤性质。

手术的适用情况包括：难以耐受药物不良反应或对药物治疗不敏感的催乳素大腺瘤；边界清晰的催乳素微腺瘤或大腺瘤；ACTH腺瘤、GH腺瘤、TSH腺瘤在无手术禁忌时优先考虑手术；占位效应明显或压迫垂体导致垂体功能低下的无功能腺瘤；以及出现症状的卒中腺瘤。

手术方式主要分为经蝶手术和开颅手术两大类，具体术式需根据肿瘤的生长特点以及术者的经验来选择，有时也可分期进行。目前约90%的垂体腺瘤可通过经蝶入路完成切除。垂体腺瘤手术技术已相当成熟，安全性较高，并发症发生率低。对于没有脑脊液漏的经蝶手术患者，术后一般2至3天即可出院；但巨大侵袭性垂体腺瘤的手术难度和风险会显著增加。

手术的禁忌情况包括：存在活动性颅内感染或鼻腔、蝶窦感染，需待感染控制后再行手术；全身状况差无法耐受手术；有明显垂体功能低下者，通常需先纠正功能异常再考虑手术；残余或复发肿瘤无明显症状且手术难以全切；以及存在凝血功能障碍。

手术可能出现的并发症包括出血、感染、视力下降、中枢性尿崩症、垂体功能低下、脑脊液漏等。

药物治疗

药物治疗是垂体腺瘤的重要治疗手段，尤其适用于泌乳素型垂体腺瘤。药物应用主要集中在催乳素腺瘤和生长激素腺瘤两类。

对于催乳素腺瘤，以溴隐亭、卡麦角林为代表的多巴胺受体激动剂是催乳素型垂体大腺瘤和巨大腺瘤的首选治疗方法。不过近年来随着手术技术的进步，对于绝大多数垂体微腺瘤以及一些边界清楚的大腺瘤，越来越多的医生倾向于首选手术切除。使用溴隐亭前应常规进行溴隐亭敏感试验；用药需从小剂量开始，服药期间每3个月至半年复查肝肾功能及血常规。用药原则是以最小剂量将PRL控制在正常范围内。绝大多数患者需要长期服药，部分泌乳素腺瘤患者在用药使泌乳素完全正常满2年后，可尝试停药。对于溴隐亭耐药的患者，换用卡麦角林可能有效。多巴胺受体激动剂总体安全有效，主要不良反应为胃肠道反应，多数患者逐渐适应后症状会很快消失。

生长激素腺瘤的药物治疗以生长抑素类似物为主，是有效的治疗手段之一。对于伴有PRL阳性的混合腺瘤，也可尝试使用多巴胺受体激动剂。在某些情况下，术前应用生长抑素类似物有助于改善患者的全身状态，从而在一定程度上降低麻醉风险。

术后药物治疗方面，催乳素腺瘤或混有催乳素的混合腺瘤，若术后PRL水平仍高于正常且伴有相应症状，需继续接受多巴胺受体激动剂治疗。生长激素腺瘤术后若生长激素水平或IGF-1水平未缓解，且MRI提示有肿瘤残留（尤其是残留位于海绵窦者），可考虑使用生长抑素类似物。

ACTH腺瘤的有效药物选择有限，主要包括肾上腺酶抑制剂（如酮康唑）、肾上腺抑制药（如米托坦）、垂体靶向药物（如帕瑞肽、卡麦角林）以及糖皮质激素受体拮抗剂（如米非司酮）等。

放射治疗

放射治疗在垂体腺瘤中属于辅助治疗手段。由于放疗可能引起垂体功能低下、下视丘功能损伤等风险，目前不作为首选治疗。其适应证把握较为严格：对于手术后残留或复发、经多学科会诊认为手术难以切除，且与视神经、残存垂体有一定间隔（大于2mm）的垂体腺瘤；以及侵袭性、难治性或恶性垂体腺瘤经手术和药物治疗效果不佳者，可考虑放疗。

观察随访

对于检查发现的无功能垂体微腺瘤，建议随访观察。对于偶然发现的无功能性垂体大腺瘤，若无明显症状，且患者担心手术风险，也可选择随访观察；但若在随访过程中肿瘤出现增长，则建议积极进行手术治疗。

绝大多数垂体腺瘤属于良性病变，整体预后良好。经验丰富的医生通过手术或药物等手段，甚至能让患者完全康复，恢复正常的工作与生活。不过，少数患者即便接受了手术、药物、放射等综合治疗，肿瘤仍可能复发，这部分患者需要积极处理并密切随访。

巨大垂体腺瘤术后可能出现哪些后遗症？常见包括垂体功能低下、视力下降、中枢性尿崩症、眼睑下垂、眼球运动障碍等。

术后如何促进恢复？对于术后出现视力下降、眼睑下垂（前提是术中动眼神经得到解剖保留）的患者，可尝试高压氧等治疗来帮助神经功能恢复；若存在肢体活动障碍，则可进行运动康复训练。

垂体腺瘤会复发吗？虽然绝大多数为良性且预后良好，但仍有复发风险，5年内平均复发率约为5%~7%，不同治疗中心的效果差异较大。侵袭性垂体腺瘤或难治性垂体腺瘤更容易复发，应密切随访观察。垂体腺瘤发生转移的情况极为罕见，在所有垂体腺瘤中约占0.1%~0.2%。

垂体腺瘤是颅内常见的肿瘤之一，其日常生活管理重点在于激素替代治疗，以显著改善生活质量；同时要有定期随访的意识，以便早期发现复发。

家庭护理方面，术后激素应逐渐减量，并根据术后内分泌化验结果和临床表现进行个体化补充。如果术后激素化验始终在正常范围，说明垂体功能未受影响，补充3天左右即可；若肿瘤巨大、化验结果明显下降且有明确的垂体功能低下表现，则需长期补充激素，并根据化验结果定期调整用量。

尿崩症患者应定时定量口服药物控制尿量，并定期抽血化验电解质。经蝶手术患者术后需使用鼻腔护理器，若鼻腔流出清亮液体，需警惕脑脊液漏。出院后若出现乏力、精神差等情况，应及时复查垂体激素和电解质，以判断是否存在垂体功能低下和低钠血症。

日常生活管理方面，术后早期饮食应以高热量、高蛋白、高维生素为主，多吃新鲜蔬菜和果汁。应戒烟限酒、适度锻炼、预防感冒、保证睡眠充足、保持良好心态，以增强免疫力。开颅手术患者为避免伤口感染，建议术后3~4周再洗头。

关于治愈标准和随访：生长激素腺瘤，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后GH谷值水平