肺隐球菌病

肺隐球菌病是一种由隐球菌感染引起的肺部真菌疾病，典型症状包括咳嗽、黏液痰、胸痛，治疗以抗真菌类药物为主，辅以手术治疗。该病具有传染性，近年来发病率呈增高趋势。

肺隐球菌病是什么？

肺隐球菌病是人感染新型隐球菌或格特隐球菌后导致的肺部真菌病，多见于艾滋病、器官移植、白血病、肝硬化、糖尿病等免疫功能低下者，以及需要长期应用激素及免疫抑制剂的人群。但近年来，免疫功能正常的人群发病率也在升高。患者临床表现无特异性，症状轻重不一，可无明显症状，或表现为咳嗽、咳痰、发热、胸痛、气促，严重者可出现呼吸衰竭。治疗以抗真菌类药物治疗为主，辅以手术治疗，一般患者预后良好，但并发其他部位感染的免疫力低的人群，预后较差。

肺隐球菌病在人群中的发病情况是怎样的？

本病男性发病率大于女性，男女比例约为3：1，好发于青壮年男性，没有明显的种族发病倾向。本病具有传染性，新型隐球菌和格特隐球菌是主要致病菌，我国以新型隐球菌为主。传染源方面，隐球菌属于环境腐生物，多见于土壤、禽类粪便及腐烂的木材中，可以分离出隐球菌的动物有猫、狗、猪、鼠等，其中鸽粪被认为是最主要的传染源。传播途径主要经呼吸道传播，也可以通过消化道、破损皮肤进入人体直接接触传播，其中吸入含隐球菌的气溶胶是人体最主要的感染途径。易感人群包括免疫功能低下或有严重慢性基础疾病的人群，如糖尿病、肾衰竭、结节病、肝硬化、艾滋病、白血病、恶性淋巴瘤、系统性红斑狼疮、器官移植，以及长期大量使用激素、免疫抑制剂的患者。此外，生活工作中需要长期与禽类（尤其是鸽子）接触的人群也易发病。

肺隐球菌病有哪些类型？

根据临床表现的轻重缓急，本病可分为无症状型、慢性型、急性型。无症状型多见于免疫功能正常的人群，患者可无明显症状，大多因常规体检进行胸部影像学检查时发现。慢性型为本病最常见的类型，常起病隐匿，病程迁延，查体一般无特殊阳性体征。急性型疾病进展迅速，可进展为急性呼吸衰竭，多见于艾滋病患者。

肺隐球菌病的病因是什么？

该病是一种肺部感染性疾病，多由人体感染隐球菌后所致，在免疫功能正常和低下的人群中均可发生，但后者更易发病。当隐球菌感染机体后，不同免疫力的人群感染机制会有所不同。

免疫功能正常的人群：免疫力正常的人，进入肺部的隐球菌可被马上清除，或潜伏在体内，形成肉芽肿，当机体免疫力下降或病原体的数量、毒力达到一定程度时致病。

免疫功能低下的人群：隐球菌侵入人体后，隐球菌孢子穿透肺泡进入肺泡上皮细胞，并形成荚膜，其中荚膜多糖为主要的毒力因子，可抑制机体免疫功能，使病原体在体内存活，立即发病。当肺部病变严重时，可播散至全身。

肺隐球菌病有哪些诱发因素？

患有糖尿病、肾衰竭、肝硬化、结节病、白血病、晚期肿瘤、艾滋病等疾病，以及长期持续应用激素、免疫抑制药物治疗的患者，均为本病的高危人群。此外，生活工作中需要长期与禽类接触的人群也易发病。

肺隐球菌病的症状有哪些？

患者的临床症状主要取决于机体的免疫状态，变化多样，可轻可重。轻者可无明显症状或仅有轻微的咳嗽、咳痰、胸闷等非特异性症状，重者可出现高热、气促、低氧血症、呼吸衰竭等表现，且病灶易播散，病死率高。

无症状型：无症状或仅表现为程度较轻的咳嗽、咳痰、胸闷、发热等非特异性表现。

慢性型：常起病隐匿，除咳嗽、咳痰、胸闷、发热等非特异性表现外，还可表现为夜间盗汗、呼吸困难、消瘦、乏力等症状。

急性型：可表现为高热、显著的气促和低氧血症，偶可表现为急性的严重下呼吸道感染，导致急性呼吸衰竭。

当患者出现难以解释的咳嗽、咳痰、胸痛、高热、乏力等表现，尤其是免疫功能低下或存在鸽子接触史时，应高度怀疑肺隐球菌病，并尽快就医。若突发呼吸困难，需立即前往就近医疗中心急诊或拨打120。

肺隐球菌病应就诊于呼吸科、感染科或急诊科。

医生诊断肺隐球菌病时，因该病临床表现和肺部影像学均缺乏特异性，需结合患者的禽类接触史、疾病史、用药史等，对疑似患者尽早行微生物检查或组织病理学检查，发现隐球菌即可确诊，其中肺组织培养出隐球菌是诊断的金标准。

肺隐球菌病的相关检查包括：

医生查体：肺部听诊可闻及细湿啰音；极少数并发胸腔积液时，呼吸音降低，叩诊呈浊音或实音。

实验室检查：血常规大多无明显异常，部分患者淋巴细胞比例增高，红细胞沉降率轻度增加，可有轻到中度贫血。艾滋病患者白细胞计数降低，并可出现不同程度贫血。

影像学检查：

- X线：免疫功能异常者主要表现为间质和肺泡渗出、实变，如局限小斑片阴影或节段、叶性分布的大片状肺实质浸润；免疫功能正常者多表现为孤立或多发结节影，界限分明，无钙化或空洞，内部可见“支气管征”，肺实变、胸腔积液和淋巴结肿大较少见。若病原体血行播散，双肺呈弥漫性改变，肺实质呈粟粒状小结节状浸润阴影，也可呈网状结节影。

- CT：可表现为结节肿块病变、浸润性病变和混合性病变，病灶单发或多发，以右肺、下叶为主，好发于肺野外带，常邻近或累及胸膜。“晕轮征”和“近端支气管充气征”为特征性表现。

病理检查：在超声或CT引导下经支气管镜活检、经皮肺穿刺活检或电视胸腔镜辅助肺活检获取组织标本，经特殊染色发现隐球菌即可确诊，是诊断金标准。

特殊检查：隐球菌抗原检测是临床常用、简便、快速、敏感度和特异度高的方法，是早期诊断的主要手段，常采用乳胶凝集试验法检测血清、肺泡灌洗液、胸水。

肺隐球菌病需与肺结核、肺癌等鉴别。肺结核患者多有午后低热、盗汗、乏力、体重减轻，影像学可呈斑片、结节影或大叶性浸润，与本病有相似之处，但病原学检查可发现结核杆菌。肺癌患者多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、消瘦，影像学中“反S征”是典型征象，确诊需病理组织学检查。

肺隐球菌病的治疗策略取决于患者的免疫状态和症状。对于没有临床症状且免疫功能正常的患者，疾病具有自愈能力，可以采取临床随访观察，而其他患者则需要积极治疗。治疗的核心原则是控制感染和防止播散，主要依靠抗真菌药物，若药物治疗无效且病灶局限，可考虑手术。

一般治疗方面，住院期间应加强营养支持，以增强机体免疫功能。

药物治疗方面，由于个体差异大，不存在绝对的最好、最快、最有效的用药方案，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。本病以抗真菌药为主，但所有抗真菌药对肝脏、肾脏及神经系统均有一定副作用，因此肝肾功能不全患者需慎用，用药期间应严格监测肝肾功能，必要时及时停药。常见的抗真菌药分为三唑类和多烯类。三唑类一般用于轻或中度患者，常用药物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑等，其中氟康唑因价格低、不良反应小，是首选药物。疗程通常至少6至12个月，停药指征为临床症状消失、肺部影像学病灶消失以及病原学检查转阴。若患者对氟康唑耐药，可选用伊曲康唑、伏立康唑或泊沙康唑作为挽救治疗。多烯类以两性霉素为代表，其中两性霉素B应用较多，常与氟康唑联合用于合并中枢神经系统感染的患者。

手术治疗方面，对于经药物治疗无效且病灶局限、影像学提示肺部病灶持续存在的患者，可选择手术，常用方式包括胸腔镜手术、胸腔镜辅助小切口手术以及标准开胸手术。术后应常规给予抗真菌药物治疗至少2个月，以减少复发和全身播散的可能。

肺隐球菌病的预后与宿主的免疫功能密切相关。免疫功能正常的患者，隐球菌极少发生播散，病灶多局限在肺部，预后较好，尤其无明显症状者具有自愈倾向。而免疫功能低下者，如白血病、晚期肿瘤、艾滋病患者，通常预后不良，易复发且病死率高。

并发症方面，隐球菌侵犯中枢神经系统可引起隐球菌性脑膜炎，表现为头痛、恶心、呕吐、抽搐、烦躁和性格改变等；若未得到有效治疗，病变累及脑实质，可出现淡漠、意识障碍等表现。隐球菌经血行播散波及心、肝、肾、甲状腺、肾上腺、肌肉、淋巴结、眼球等全身组织器官时，称为播散性或全身性隐球菌病，病情重，预后较差。

关于复发，艾滋病患者继发肺隐球菌病复发率较高；经手术治疗的患者，术后常规需要抗真菌药物治疗，否则也易复发。

目前尚无用于预防肺隐球菌病的疫苗，患者日常生活管理重在远离高危因素、注意个人卫生，同时适量锻炼、合理饮食以提高自身免疫力。

家庭护理方面，应保证居住环境干燥清洁，勤通风，特别是家中饲养家鸽、猫、狗等宠物的家庭。

日常生活管理方面，运动上可进行慢跑、羽毛球等中等强度锻炼，以提高身体抵抗力；饮食上禁食腐烂变质的梨、桃子等水果，选择易消化、清淡的食物，多吃牛奶、鸡蛋、肉类等高蛋白食物；生活习惯上应定期打扫卫生、及时通风、勤戴口罩，尤其是饲养宠物及禽类的人群，要妥善处理动物粪便。

特殊注意事项方面，免疫力低下的高危人群家庭最好不要饲养猫、狗等宠物，远离鸟类或禽类聚集的场所。本病具有传染性，发病时应妥善处理患者的痰液及分泌物，谨防家庭及护理人员感染。

预防方面，日常生活中减少高危因素可有效预防本病。具体措施包括：加强公众场所鸽子及家鸽的卫生管理，及时处理鸽粪，谨防鸽粪污染空气，养成戴口罩的好习惯，防止吸入带鸽粪的尘埃；高危人群避免与本病高发区鸟粪接触；合理应用抗菌药物、激素等药物，在病情允许的情况下适当减少或停止免疫抑制剂的使用；对于艾滋病、骨髓移植、晚期肿瘤等免疫力低下的高危人群，应定期做鼻咽拭子及痰培养，以期早诊断早治疗。