小儿黄疸

小儿黄疸（pediatric jaundice）是新生儿和婴幼儿时期高胆红素血症（hyperbilirubinemia）的临床表现，表现为巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液等黄染。该病分为生理性黄疸和病理性黄疸，生理性黄疸可自行消退，病理性黄疸则需早诊断、早治疗，其中胆道闭锁是最严重的小儿病理性黄疸疾病。

在人群中，生理性黄疸指出生后出现皮肤、巩膜黄染，2~3周可自行消退；病理性黄疸因病因不同而持续不消退，其中胆道闭锁最为严重，女性多发于男性，亚洲发病率高于欧美地区。

小儿黄疸的类型包括生理性黄疸和病理性黄疸。生理性黄疸由血清未结合胆红素增多所致，新生宝宝出生后2~3天内出现皮肤、眼球黄染，4~6天达高峰，随着红细胞破坏减少和肝酶成熟，未结合胆红素逐渐被代谢并经肠道和泌尿道排出，黄疸逐渐减轻并消失。足月宝宝可在两周内消退，早产宝宝需3~4周消退。病理性黄疸的特点为：出现早，生后24小时内出现；程度重，血清胆红素浓度超过生理性黄疸的最高值202.5μmol/L；加重快；持续时间长，或退而复现，进行性加重；结合胆红素超过34.2mg/dl。病理性黄疸包括母乳性黄疸、新生儿肝炎、新生儿溶血症、小儿败血症、小儿遗传代谢性疾病等，其中胆道闭锁最严重，早诊断、早治疗预后更好。

小儿黄疸的病因复杂，既有生理性也有病理性。生理性黄疸的病因是小儿出生时胆红素产生大于排泄。病理性黄疸主要因体内胆红素代谢障碍，导致血清胆红素浓度升高。

生理性黄疸：刚出生时，孩子红细胞数量多，破坏增加，胆红素产量多于排泄。

病理性黄疸的病因包括：

- 新生儿溶血症：母子血型不相合，母亲体内产生与孩子红细胞抗原不融合的抗体，该抗体通过脐带进入孩子体内，与红细胞抗原发生免疫反应，导致红细胞破坏、溶血。

- 新生儿败血症：细菌侵入血液循环并在其中繁殖、产生毒素，造成全身性感染。

- 新生儿肝炎：感染乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、柯萨奇病毒等所致。

- 遗传代谢性黄疸：包括胆汁酸及糖、氨基酸、脂类、金属等物质代谢异常。不同类型黄疸的发病机制和预后各不相同，早期诊断和积极治疗有助于改善预后，通过基因检查可明确大部分疾病。

- 母乳性黄疸：发病机制尚不完全明确，医学界多认为与母乳中某些酶类引起宝宝胆红素肠-肝循环增加有关。

- 胆道闭锁：由病毒等多种有害因素引起肝内、肝外胆管快速进行性免疫炎症，导致胆管闭锁，使肝脏分泌的胆汁无法排入肠道，淤积在肝内，最终出现肝硬化、门静脉高压、出血，甚至肝功能衰竭。

诱发因素包括叶酸缺乏、代谢紊乱、基因遗传、药物等，以及围产期病毒感染、应激、精神压力等。

小儿黄疸主要表现为皮肤、巩膜黄染，以及食欲减退、上腹饱胀、恶心、呕吐等。典型症状为皮肤、巩膜等组织黄染，黄疸加深时尿、痰、泪液及汗液也被黄染，但唾液一般不变色。胆道闭锁患儿可出现大便颜色变浅（甚至白陶土色）、尿色加深、肝脏增大。

伴随症状包括：肝脾肿大，胆道闭锁时明显肿大且质较坚硬，肝硬化时肝肿大不明显但质地较硬、边缘不整；腹水，见于疾病晚期肝硬化，大量腹水时腹围明显肿大；上腹疼痛，可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；发热，常见于肝脓肿、急性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症等。

当孩子皮肤和巩膜出现黄染，且大便颜色变浅时，家长应及时带孩子到正规医院就诊。小儿黄疸应挂小儿内科或小儿外科的号。医生在诊断时，会先观察皮肤和巩膜是否黄染，并询问孩子尿色是否加深、大便颜色是否变浅。随后可能安排一系列实验室检查，包括血型、肝功能、红细胞脆性试验、病毒检测以及高铁血红蛋白还原率等。此外，还可能进行肝胆B超、胆道造影、肝组织病理检查和基因检测。对于胆道闭锁，有特异性的检测项目，即血清MMP-7检查。其他相关检查还包括听、视功能电生理检查、放射性核素肝胆显像（ECT）、磁共振胰胆管成像（MRCP）等。在鉴别诊断方面，需要与假性黄疸区分：如果检查前进食大量橘子、南瓜、胡萝卜等黄色食物，也可能出现皮肤巩膜黄染，但并非真正的黄疸。另外，老年人球结膜常有微黄色脂肪堆积，表现为巩膜黄染不均匀，但皮肤无黄染，也需注意鉴别。

小儿黄疸的治疗方案因病因不同而异。对于生理性黄疸，通常无需特殊干预，只需加强营养并密切观察。病理性黄疸则需在针对病因治疗的同时进行对症处理。其中，最严重的胆道闭锁在确诊后需进行营养支持治疗和手术前准备。药物治疗方面，由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。常用药物包括利胆药、保肝药、脂肪酸和维生素。胆道闭锁术后需长期口服抗生素、熊去氧胆酸和激素进行辅助治疗。手术治疗方面，胆道闭锁首选肝门空肠吻合术（Kasai手术），以重新建立胆汁流出通道；如果就诊较晚或疗效不佳，可考虑肝移植。中医治疗目前暂无循证医学证据支持。其他治疗措施包括心理治疗、光照疗法（可降低血清非结合胆红素）以及溶血性黄疸的换血疗法等。治疗新进展方面，基因治疗和靶向药物治疗正在探索中。

生理性黄疸可自愈，但病理性黄疸的预后取决于具体病因，需早发现、早治疗。胆道闭锁若不治疗，患儿通常活不过2岁，因此必须尽早诊断和治疗。若早期直接进行肝门空肠吻合术（Kasai手术），或疗效不佳或就诊较晚时采用肝移植，近九成的胆道闭锁患儿能够存活，且大部分患儿拥有正常的生活质量。少数病理性黄疸若引起胆红素脑病（核黄疸），可能导致神经系统损害甚至死亡。胆道闭锁肝门空肠吻合术后可能出现的并发症包括胆管炎、门脉高压症、肝内胆管扩张等；少数肝移植术后还可能发生排斥反应。

小儿黄疸的日常管理重点在于早发现、早治疗，术后需遵医嘱定期随访，并保证营养均衡。以下从饮食、用药、心理、监测、随访及预防等方面进行说明。

饮食方面，黄疸患儿常存在营养不良，影响疾病预后和生长发育。胆道闭锁术后，早期建议使用含中链脂肪酸的奶粉以改善营养状况；同时选择高糖、高热量、高维生素、高蛋白（植物性蛋白）、低脂少渣的食物。由于黄疸严重程度与维生素D缺乏量呈正相关，需适量补充维生素D。

出院后用药须严格遵医嘱。胆道闭锁术后常用药物包括：利胆药熊去氧胆酸；抗生素头孢克洛干混悬剂（125mg/袋）；保肝药谷胱甘肽片（100mg/片）、肌苷片（0.2g/片）；激素类泼尼松片（5mg/片）等。

父母心理方面，小儿黄疸治疗过程可能漫长，家长应坚定信心，与医护人员及社会爱心人士沟通交流，为孩子争取新生机会。

日常监测指标：黄疸患儿治疗周期较长，服药期间若病情反复应就医。若皮肤黏膜变黄不退、大便变白，应及时到具有胆道闭锁诊断和治疗能力的大型医院检查。

胆道闭锁术后需定期随访，时间一般为术后一个月、三个月、半年、一年、两年、五年，检测项目包括血常规、肝功能、肝胆超声、肝脏硬度、血MMP7等；可疑门静脉高压症患儿建议做胃镜检查。家长应与随访团队医生保持密切联系，反馈大便颜色变化，关注患儿饮食及体温。

术后胆管炎应早期诊断、早期治疗。若宝宝发热超过24小时，伴大便颜色明显变浅变白、皮肤眼睛明显变黄，需就近检查血常规+CRP和肝功能。若提示细菌性感染，且胆红素较发病前明显升高，可确诊并按胆管炎治疗，经验用药可静脉滴注三代头孢联合甲硝唑，或碳青霉烯类抗生素联合丙种球蛋白。治疗及时得当，胆管炎多可痊愈，不影响退黄效果；若反复发作、对抗生素耐药，则需尽快考虑肝移植。

特殊注意事项：小儿黄疸重在早发现、早就医，治疗时不要犹豫，更不应轻言放弃。若小儿大便颜色变浅甚至呈白陶土色，黄疸逐渐加深，应尽早就医以排除胆道闭锁。出院后按医嘱服药，若术后效果不佳，应尽早与手术医生联系。

预防方面：夫妻双方备孕期间应排除相关病毒感染；母亲怀孕期间避免接触放射性物质和毒物。