缺血缺氧性脑病

缺血缺氧性脑病是指脑组织因缺血缺氧而发生的病变，在新生儿中最为常见，成人则多由心搏骤停、中毒等损害引发。治疗上首先要去除病因，并纠正缺血缺氧状态。

缺血缺氧性脑病的根本病因是各种原因导致的脑组织缺血缺氧。缺氧时，脑细胞因能量供应不足，无法维持细胞膜内外的离子浓度差，氧化代谢功能受损。同时，脑血管的自动调节能力下降，脑血流灌注易受全身血压降低的影响而减少；血管周围的星形细胞肿胀、血管内皮细胞水泡样变性，可使管腔变窄甚至闭塞，即使脑血流恢复，血液也难以到达这些缺血区，从而造成区域性缺血或梗死，最终发展为脑实质的不可逆损害。此外，缺氧还会使血管通透性增加、代谢产物在组织内积聚、抗利尿激素分泌增多，这些因素共同导致脑水肿，颅内压随之增高，脑血流进一步减少，引发严重的脑细胞代谢障碍，后期可出现脑萎缩。近年来，再灌注损伤的作用日益受到重视，当脑组织从低灌注状态转为再灌注时，会产生一系列病理生理改变，对疾病进程也有一定影响。脑缺氧的具体原因包括：通气或换气障碍，可见于呼吸道阻塞、吸入氧浓度不足、肺部气体交换不足、麻醉过深、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭等情况；循环障碍，见于心脏骤停、心排出量减低、心内分流等；血液组成异常，如严重贫血；以及组织中毒性脑缺氧，如CO中毒、氰化物中毒、酒精中毒及其他中毒。

缺血缺氧性脑病会影响意识、肌张力、呼吸节律等，严重时还可出现惊厥。新生儿缺血缺氧性脑病可表现为宫内窘迫，如胎动明显减少、胎心减慢低于120次/分、胎粪污染羊水使其混浊。出生后Apgar评分明显低下，或出现口唇发绀等，需要人工辅助呼吸。出生后不久（12小时内）可出现异常神经症状：过度兴奋，表现为易激惹、肢体颤抖、自发动作增多、睁眼时间长、凝视等；嗜睡，弹足底3次才哭一声；反应迟钝，弹足底5次才哭一声；甚至昏迷。肢体肌张力可发生改变，如张力增强、减弱，甚至松软。原始反射异常，如拥抱反射过分活跃、减弱或消失，吸吮反射减弱或消失。病情较重时，可有惊厥或频繁发作惊厥，因脑水肿出现囟门张力增高。重症病例可出现脑干受损症状，表现为呼吸节律不齐、呼吸减慢、呼吸暂停等中枢性呼吸衰竭症状，瞳孔缩小或扩大，对光反应迟钝甚至消失，部分患儿出现眼球震颤。非新生儿缺血缺氧性脑病则表现为意识障碍、精神障碍、癫痫发作等。

缺血缺氧性脑病一旦明确诊断，应及早开始治疗。患者或家属首先需要明确就诊科室：成人可前往急诊科、神经内科或神经外科，儿童则应就诊于儿科。医生诊断该病主要依据缺氧病史、迅速出现的脑缺氧临床表现，以及血氧分压的测定结果。为进一步明确病变部位和范围、判断是否存在脑水肿及其程度、有无颅内出血及出血类型，影像学检查是必要的；动态影像检查对评估预后有一定价值。头颅超声检查以婴儿前囟为声窗，进行冠状面和矢状面扇形扫描，可在床旁操作，无射线影响，且能动态观察，对脑水肿、脑实质病变和脑室增大显示清晰。此外，上肢短潜伏期体感诱发电位检查中，双侧N20消失是预测昏迷患者不良预后的可靠指标，提示脑损伤极为严重，其预测不良预后的特异性和阳性预测值均可达100％。

脑电图在缺血缺氧性脑病中的应用价值体现在多个方面。根据脑损伤程度和可能预后，脑电图模式被划分为良性、不确定性和恶性三类。恶性模式包括全面抑制（波幅低于20微伏）、爆发抑制（可为癫痫样或非癫痫样）、α/θ昏迷、持续性或周期性的癫痫样放电，甚至电静息。这些恶性模式往往提示脑损伤严重，预后不佳。脑电图异常程度与临床分度基本吻合，因此早期检查有助于判断病情轻重。当患者昏迷导致病情和预后评估困难时，脑电图能提供辅助信息。实验室方面，严重缺血可引发多脏器功能损害，使大量酶类从受损细胞释放入血。血清CPK、LDH、AST活性虽与缺血缺氧性脑病病情轻重无关，不能作为诊断或分度依据，但若升高到一定程度则与预后相关：预后不良者血清酶活性显著高于预后正常者，故可作为早期预测预后的参考指标。

神经生化标志物如NSE或S100B的血清浓度阈值，用于预测缺血缺氧性脑病预后不良，会随评估时间不同而变化。增高越明显，提示脑损伤越重、预后越差。诊断缺血缺氧性脑病时，需警惕其他原因导致的意识障碍，并与之鉴别。非惊厥癫痫持续状态可通过脑电图是否有痫样异常放电来区分；药物影响包括麻醉未醒或术中抗癫痫药物大剂量使用；低血糖昏迷则通过监测血糖值来鉴别。缺血缺氧性脑病患者应就诊于急诊科、神经内科、神经外科，儿童则就诊于儿科。医生诊断缺血缺氧性脑病主要依据缺氧病史、迅速出现的脑缺氧临床表现以及血氧分压的测定。相关检查中，影像学检查旨在进一步明确病变的部位和范围、是否存在脑水肿及其程度、有无颅内出血及出血类型，动态检查对评估预后有一定意义。头颅超声检查以婴儿前囱为窗，作冠状面和矢状面扇形超声检查，可在床旁操作，无射线影响，还可动态检查，对脑水肿、脑实质病变和脑室增大显示清楚。

针对缺血缺氧性脑病的辅助检查，上肢短潜伏期体感诱发电位是重要手段之一。若双侧N20波消失，往往提示脑损伤极为严重，可作为预测昏迷患者不良预后的可靠指标，其特异性和阳性预测值均能达到100％。脑电图检查同样关键，根据脑损伤程度和可能预后，脑电图模式可划分为良性、不确定性和恶性三类。恶性模式包括全面抑制（波幅低于20μv）、爆发抑制（无论癫痫样或非癫痫样）、α/θ昏迷、持续性或周期性的癫痫样放电，甚至出现电静息，这些表现均预示脑损伤严重、预后不佳。脑电图异常程度与临床分度基本吻合，因此早期脑电图有助于判断缺血缺氧性脑病的病情轻重；当患者昏迷导致病情和预后评估困难时，脑电图能提供辅助参考。实验室检查方面，血清酶活性测定可反映严重缺血引发的多脏器功能损害，因为大量酶类会从受损细胞逸出进入血液。

关于缺血缺氧性脑病的实验室检查，血清中CPK、LDH、AST活性与病情轻重并无直接关联，因此不能据此进行诊断或临床分度。然而，当这些酶活性显著升高时，则与预后相关：预后不良者的血清酶活性通常明显高于预后正常者，故可作为早期预测预后的参考指标。神经生化标志物如NSE或S100B，其预测预后不良的血清浓度阈值会随评估时间的不同而变化，增高越明显，往往提示脑损伤越重、预后越差。在鉴别诊断方面，缺血缺氧性脑病需与其他导致意识障碍的疾病相区分。例如，非惊厥癫痫持续状态可通过脑电图是否存在痫样异常放电来鉴别；药物影响（如麻醉未醒或术中抗癫痫药物大剂量使用）需结合用药史判断；低血糖昏迷则可通过监测血糖值加以排除。

治疗缺血缺氧性脑病，首要任务是去除病因，尽快纠正缺血缺氧状态。在确保呼吸道通畅后，需采取吸氧、人工呼吸、升血压等措施，建立有效的循环和通气功能，然后针对脑缺氧后的损害进行后续治疗。对症治疗旨在防止已形成的病理生理改变对受损神经细胞造成进一步损害，从而减少后遗症的发生。对于惊厥、脑水肿和脑干症状，应积极处理，力争在最短时间内控制。昏迷患者应尽早接受低温脑保护治疗，以控制脑水肿和脑内炎症反应。

一般治疗措施包括维持血气和pH值、心率、血压、血糖等在正常范围。

药物治疗方面，由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。依达拉奉通过消除或减少氧自由基特别是其中的超氢氧离子的产生，减轻滞后于氧自由基产生的脂质过氧化反应，两者共同作用，减轻了神经细胞的损伤，从而减轻了脑水肿。脑活素、胞二磷胆碱、1，6-二磷酸果糖等通过不同途径促进神经细胞代谢功能，防止或减轻各种病理刺激对神经细胞造成的损伤，促进神经功能恢复。糖皮质激素具有抗炎作用，在临床应用多年，对其脑保护作用仍有争议。神经节苷脂是一类含唾液酸的鞘糖脂，广泛存在于脊椎动物各种组织的细胞膜，在神经细胞内的含量最为丰富，能够促进神经细胞分化、神经突生长和突触形成，并且参与了神经可塑性的调控和脑损伤后的功能恢复，因此被认为对中枢和周围神经系统具有神经营养和神经保护作用。

手术治疗方面，该疾病一般无需手术治疗。

中医治疗方面，该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

其他治疗措施包括高压氧治疗和长期意识障碍的促醒治疗。高压氧的作用机理为：提高血氧分压，改善组织供氧，在2个大气压下吸入纯氧，肺泡氧分压和血液中物理溶解的氧量较常压下吸入空气增加10倍以上，显著改善各脏器组织的氧供，从而对全身和局部缺氧性疾病发挥治疗作用；改善脑细胞代谢，促进脑损伤修复；可使红细胞的变形性增加，促进了红细胞通过毛细血管的能力，增强组织氧合作用。虽然高压氧治疗缺血缺氧性脑病在临床应用多年，但其作用仍有争议。针对缺血缺氧性脑病所致长期昏迷不醒的情况，近年来临床采用神经电刺激促醒治疗取得一定疗效，包括脊髓电刺激、深部脑电刺激、周围神经电刺激（正中神经刺激、迷走神经刺激）等。其他促醒治疗还包括音乐疗法、亲情呼唤疗法、按摩理疗等。

近年来，国内报道经过治疗后，缺血缺氧性脑病后遗症发生率在25%~35%之间。新生儿缺血缺氧性脑病不仅可引起围产期新生儿死亡，而且是新生儿期以后造成伤残儿童主要原因之一。非新生儿缺血缺氧性脑病大多预后不良，严重者可发展成植物人、最低意识状态，甚至死亡，即使治疗后患者意识转清，仍可能会伴有明显神经功能障碍的后遗症。缺血缺氧性脑病可能出现的后遗症包括癫痫、认知障碍、意识障碍等。恢复方面，可进行智力和肢体的功能锻炼等。

日常护理中，应警惕缺血缺氧性脑病引起的各类并发症，如出现惊厥抽搐等症状，需防止误吸等引起的窒息。家庭护理方面，可采用侧卧位，及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅；可在医生指导下进行家庭吸氧，以减少缺氧对脑的损害。对于长期处于昏迷、卧床状态的患者，日常生活管理需保证营养供应，定时翻身避免压疮形成，适当按摩下肢预防下肢静脉血栓形成。