转移性肾癌

转移性肾癌是什么？肾癌起病较为隐蔽，不少患者在初次就诊时就已经出现远处转移，比例约为20%至30%。此外，超过20%的局限性肾癌患者在接受手术治疗后，仍可能在随访过程中发生转移。在转移性肾癌中，各脏器的转移发生率并不相同，其中肺是最常见的转移部位，约占48.4%，其后依次为骨（23.2%）、肝（12.9%）、肾上腺（5.2%）、皮肤（1.9%）、脑（1.3%）以及其他部位（7.1%）。转移性肾癌的整体预后偏差，患者的中位生存期大约为13个月，5年生存率不足10%。目前，针对转移性肾癌的主要治疗手段包括手术减瘤、免疫治疗以及靶向药物治疗。

转移性肾癌在人群中的发病情况是怎样的？在肾癌患者群体中，约有20%至30%的人在初次确诊时就已经存在转移病灶；另有超过20%的局限性肾癌患者，在手术后的随访期间会出现远处转移。

转移性肾癌的病因有哪些？目前肾癌的确切病因尚不完全清楚，但研究发现多种因素可能与其发病相关，包括遗传、吸烟、肥胖、高血压以及抗高血压药物的使用等。其中，吸烟和肥胖被认为是较为明确的致癌危险因素。

遗传性因素方面，研究显示，在大多数肾透明细胞癌的细胞中，存在VHL基因的缺失或失活，这提示遗传改变在肾癌发生中扮演重要角色。

吸烟是肾癌发病的因素之一。大量前瞻性研究观察了吸烟与肾癌的关系，认为吸烟属于中等强度的危险因素。与从不吸烟者相比，既往有吸烟史的人患肾癌的相对危险度为1.3，而正在吸烟的人相对危险度则为1.6。目前，吸烟是唯一被公认的肾癌环境危险因素。

肥胖程度通常以体重指数（BMI）来衡量，体重指数升高，患肾癌的风险也随之增加。肥胖增加肾癌风险的具体机制尚不明确，可能涉及肥胖导致雄性激素和雌性激素释放增多，或者与脂肪细胞释放的某些细胞因子有关。

高血压及抗高血压药物也可能与肾癌发病相关。一些大型研究显示，高血压及其相关药物的使用可能是肾癌的发病因素之一。高血压患者、使用利尿剂（特别是噻嗪类利尿药）以及其他抗高血压药物的人群，患肾癌的危险性会增加1.4至2倍。然而，很难将高血压本身与抗高血压药物的作用完全区分开，因为在各项研究中这两者往往同时存在。不过，若能更好地控制血压，肾癌的发病风险可能会下降，因此抗高血压药物本身可能并非主要的发病风险因素。

其他可能增加肾癌风险的因素还包括饮酒、职业暴露于三氯乙烯、石棉、多环芳香烃等物质，以及高雌激素水平的女性等。

总体而言，目前尚无法确定某种与肾癌有明确因果关系的单一致癌物质，遗传因素与环境暴露之间的相互作用及其潜在影响，仍需进一步研究。

转移性肾癌有哪些典型症状？早期肾癌往往缺乏明显的临床表现，当典型的肾癌三联征——血尿、腰痛和腹部包块——全部出现时，大约60%的患者肿瘤分期至少已达T3期。除了原发肿瘤引起的症状外，转移性肾癌还常见由转移灶引发的症状，例如骨痛、骨折、咳嗽、咯血等。体格检查时，可能发现颈部淋巴结肿大、继发性精索静脉曲张以及双下肢水肿，其中双下肢水肿可能提示肿瘤侵犯肾静脉和下腔静脉。

转移性肾癌可能有哪些伴随症状？部分患者会出现副瘤综合征，其临床表现并非由原发肿瘤或转移灶直接引起，而是由于肿瘤分泌的产物间接导致异常免疫反应，或其他不明原因引起机体内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，并出现相应症状。肾癌患者中副瘤综合征的发生率约为30%，具体表现包括高血压、红细胞沉降率增快、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症以及凝血机制异常等。

当体检发现肾脏占位，或出现血尿、腰痛、腹部肿块等典型表现，甚至因骨痛、骨折、咳嗽、咯血等转移灶症状就诊时，应尽快到泌尿外科或肿瘤科门诊，通过化验和影像检查全面评估病情，为后续治疗方案的制定提供依据。转移性肾癌的临床诊断主要依赖实验室和影像学手段，最终确诊需要病理学检查。

就诊科室方面，泌尿外科和肿瘤外科是主要选择。医生会结合多种检查结果综合判断。

实验室检查旨在评估患者全身状况及对治疗的耐受性，常规项目包括尿常规、血常规、红细胞沉降率、血糖、血钙、肾功能（血尿素氮、血肌酐和肾小球滤过率）、肝功能、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶等。若计划进行有创操作或手术，还需检查凝血功能。肾癌患者常见异常有血尿、红细胞增多、低血红蛋白、血沉增快、高血糖、高血钙、肝肾功能异常等。对于肿瘤邻近或侵犯肾盂者，需加做尿细胞学检查。

影像学检查在肾癌诊治各阶段均发挥关键作用：术前用于病灶发现、定位、定性及分期，术中辅助定位，术后及非手术治疗期间用于随访。随着体检和早癌筛查普及，目前超过50%的肾癌是在影像检查中偶然发现的。不同影像方法各有优劣，需根据临床需要规范选择。

胸部X线检查：肾癌患者应常规拍摄胸部正侧位片，若发现可疑结节或临床分期≥Ⅲ期，则需进一步行胸部CT。

超声检查：腹部超声是发现肾肿瘤最简便常用的方法，经济、无辐射、普及率高，是临床疑诊肾脏肿瘤的首选。超声造影有助于鉴别肿瘤良恶性，尤其适用于慢性肾功能衰竭、碘过敏或复杂性肾囊肿患者。无症状肾癌多在超声检查时被发现。若超声提示实性肿瘤，建议进一步行超声造影、CT或MRI。

CT检查：腹部CT是肾癌术前诊断和术后随访最常用的方法，需包含平扫和增强扫描。CT对大多数肾肿瘤可作出定性诊断，敏感度和特异度较高，因此拟手术患者无需常规术前穿刺。透明细胞癌在CT上常表现为对比剂“快进快出”：平扫呈不均匀等/低密度圆形或椭圆形肿块，增强后皮髓质期明显强化，肾实质期密度低于肾实质。肿瘤内坏死、出血常见。CT还能提供肿瘤侵犯范围（T分期）、淋巴结转移（N分期）、邻近器官转移（M分期）、变异血管（CTA）及双肾形态功能等术前信息。

MRI检查：腹部MRI也是常用的术前诊断和术后随访手段，适用于CT对比剂过敏、孕妇等不宜行CT者。MRI对肾癌诊断的敏感度和特异度等于或略高于CT，尤其在显示肾静脉和下腔静脉瘤栓方面优于CT，是此类病变的更好选择。

PET：2018年EAU和NCCN指南不推荐PET用于肾癌常规诊断和随访，但多项研究显示PET-CT对淋巴结和远处转移的显示优于传统影像，尤其对骨转移或骨骼肌转移更具优势，并能通过葡萄糖代谢变化早期监测疗效、预测预后。2017年CSCO指南提出PET或PET-CT可用于明确有无远处转移或评估全身治疗疗效。

核素骨显像：用于探查骨转移及随访。有骨痛、血清碱性磷酸酶升高或临床分期≥Ⅲ期的患者应行骨扫描。骨显像发现骨转移可比X线早3~6个月，可疑时需局部断层融合显像或MRI、CT验证。

肾动态显像：能准确评价术前双肾和分肾功能，有助于手术方案决策。

鉴别诊断方面，需与以下疾病区分：

单纯肾囊肿：典型者影像上易与肾癌鉴别，但囊肿内出血或感染时可能误诊为肿瘤；而部分均匀低回声的透明细胞癌在筛查时可能被误认为囊肿。对于囊壁不规则增厚、中心密度较高的囊肿，需综合分析。肾动脉造影可见边界光滑的无血管区，周围血管弧形移位；超声显示圆形无回声暗区。

肾错构瘤（肾血管平滑肌脂肪瘤）：因含脂肪成分，B超、CT和MRI多可定性诊断。B超示中强回声区，CT示负值区域，增强后仍为负值；血管造影显示注射肾上腺素后肿瘤血管与肾血管一同收缩。而肾细胞癌B超为中低回声，CT值低于正常肾实质，增强后CT值增加但不如正常肾组织明显，血管造影显示肾血管收缩而肿瘤血管不收缩，肿瘤血管特征更明显。

肾脏淋巴瘤：少见但不罕见，影像缺乏特点，呈多发结节状或弥漫浸润，肾脏增大，腹膜后淋巴结常受累。

肾盂癌：也可出现间歇性无痛性全程肉眼血尿，但程度较重、发生早且频繁。IVU及逆行造影示肾盂肾盏不规则充盈缺损，肾脏大小形态无明显改变，无肾轴旋转。肾盂镜可见突入肾盂腔的新生物，尿脱落细胞检查可发现肿瘤细胞。

肾血管平滑肌脂肪瘤：可有腰痛、腰腹肿块及血尿。尿路平片示不规则低密度区，超声为均匀分布的强光点，肾动脉造影实质期呈葱皮样分层排列。CT示密度不均肿块，含脂肪多，CT值为-40~-90Hu。肿瘤易自发破裂出血，导致突发严重血尿或休克。

转移性肾癌的影像学检查手段多样，各有侧重。腹部超声是发现肾肿瘤最简便、常用的方法，经济无辐射，普及率高，常作为临床疑诊肾脏肿瘤的首选检查。无症状肾癌多在超声检查时偶然发现。超声造影有助于鉴别肾肿瘤良恶性，尤其适用于慢性肾功能衰竭或碘过敏而不宜行增强CT的患者，以及复杂性肾囊肿的鉴别。若超声提示实性肾肿瘤，应进一步行超声造影、CT或MRI。

腹部CT是肾癌术前诊断及术后随访最常用的方法，需包含平扫和增强扫描。CT对大多数肾肿瘤可定性诊断，敏感度和特异度较高，因此经CT明确诊断且拟手术者无需术前穿刺。肾透明细胞癌在CT上常表现为对比剂“快进快出”：平扫呈不均匀等或低密度圆形、椭圆形肿块，增强后皮髓质期中高度强化，肾实质期密度低于肾实质。肿瘤内坏死、出血常见。CT还能提供肿瘤侵犯范围（T分期）、区域淋巴结转移（N分期）、邻近器官转移（M分期）、变异血管（CTA）及双肾形态功能粗略评估等信息。

MRI是肾癌术前诊断及术后随访的较常用方法，适用于CT对比剂过敏、孕妇等不适宜CT检查者。MRI对肾癌诊断的敏感度和特异度等于或略高于CT，对肾静脉和下腔静脉瘤栓的显示比CT更准确，因此对于此类病变MRI可能是更优选择。

PET方面，2018年EAU和NCCN指南不推荐PET用于肾癌诊断和随访，但多项研究显示PET-CT对淋巴结转移和远处转移优于传统影像，尤其在骨转移或骨骼肌转移方面更具优势，并能通过葡萄糖代谢变化早期监测疗效、预测预后。2017年CSCO指南提出PET或PET-CT可用于明确有无远处转移或对全身治疗进行疗效评价的患者。

核素骨显像用于探查骨转移及治疗随访。有骨痛等骨相关症状、血清碱性磷酸酶升高或临床分期≥Ⅲ期的肾癌患者应行骨扫描。核素全身骨显像发现骨转移可比X线片早3~6个月，可疑时需局部断层融合显像或MRI、CT验证。核素肾动态显像能准确评价术前双肾和分肾功能，有助于指导手术方案。

转移性肾癌需与多种疾病鉴别。单纯肾囊肿典型者影像上易与肾癌区分，但囊肿内出血或感染时易误诊；而内部均匀、呈弱低回声的肾透明细胞癌在体检筛查时易误诊为囊肿。囊壁不规则增厚、中心密度较高的良性囊肿需综合分析。肾动脉造影示边界光滑的无血管区，周围血管弧形移位；超声示肾实质内边界清晰的圆形无回声暗区。

肾错构瘤（肾血管平滑肌脂肪瘤）是常见良性肿瘤，因含脂肪成分，B超、CT和MRI多可定性诊断。B超示肿块内中强回声区，CT示负值区域，增强后仍为负值；血管造影示注射肾上腺素后肿瘤血管与肾脏血管一同收缩。而肾细胞癌B超示中低回声，CT值低于正常肾实质，增强后CT值增加但不如正常肾组织明显，血管造影示注射肾上腺素后肾脏血管收缩但肿瘤血管不收缩，肿瘤血管特征更明显。

肾脏淋巴瘤少见但不罕见，影像学缺乏特点，呈多发结节状或弥漫性湿润肾脏，使肾脏外形增大，腹膜后淋巴结多受累。肾盂癌也可出现间歇性无痛性全程肉眼血尿，但程度较重、发生早且频繁。IVU及逆行造影示肾盂肾盏不规则充盈缺损，肾脏大小形态无明显改变，无肾轴旋转；肾盂镜可见新生物，尿脱落细胞检查可发现肿瘤细胞。肾血管平滑肌脂肪瘤可有腰痛、腰腹肿块及血尿，尿路平片见不规则低密度区，超声见均匀分布的强光点，肾动脉造影实质期呈葱皮样分层排列，CT见密度不均肿块，含脂肪量较多，CT值为-40~-90Hu，肿瘤易自发性破裂出血，导致突发严重血尿或休克。

转移性肾癌是指肿瘤已经突破肾筋膜，并伴有区域外淋巴结转移或远处转移，在TNM分期上属于T4N0~1M0或T1~4N0~1M1期，临床分期为Ⅳ期。这类患者的治疗以全身药物治疗为主，同时可辅以针对原发灶或转移灶的姑息性手术或放疗。制定治疗方案时，需要综合评估原发灶和转移灶的情况、肿瘤危险因素评分以及患者的体能状况评分，从而选择恰当的综合治疗策略。

肾癌常见的转移部位包括肺（45.2％）、骨（29.5％）、淋巴结（21.8％）、肝（20.3％）、肾上腺（8.9％）、脑（8.1％）和腹膜后（6.9％）等。其中，肝、骨、脑的转移因具有压迫周围神经或组织、严重影响生活质量以及预后不良等特点，在处理上存在一定的特殊性。

对于肾癌骨转移，转移部位多见于脊柱、骨盆和四肢近端骨骼，主要症状为病变部位进行性疼痛加重。X线摄片下主要表现为溶骨性骨质破坏，因此转移部位容易发生病理性骨折，甚至压迫脊髓引起截瘫。此类患者应采用以靶向药物为主，结合手术、放疗、骨保护剂等相结合的综合治疗。椎体是常见的肾癌骨转移部位，根据脊柱转移瘤NOMS治疗规范，对于包括肾癌在内的常规放疗不敏感的椎体转移瘤，推荐采用SBRT或手术联合SBRT的治疗模式。文献报道，SBRT治疗肾癌椎体转移瘤，1年局控率高达71%~90%，1年疼痛控制率高达82%，3度或以上严重不良反应发生概率仅0%~2%。对于孤立或承重骨转移灶，可考虑手术切除；承重骨骨转移伴有骨折风险的患者，可采用预防性内固定术等方法以避免骨相关事件的发生。对于已出现病理性骨折或脊髓压迫症状，且符合以下3个条件的患者，推荐首选手术治疗：预计患者存活期＞3个月；体能状态良好；术后能改善患者的生活质量，有助于接受进一步的靶向治疗、放疗和护理。经皮椎体成形术可用于治疗脊柱溶骨性破坏和椎体病理性塌陷，可提高转移部位硬度和受力压强，缓解局部疼痛。局部姑息性低剂量放射治疗对减轻骨转移疼痛有一定作用。另外，同时使用骨保护剂药物，包括双膦酸盐和地诺单抗、镭-223，可减少骨相关事件的发生。2016年ASCO年会的一项METEOR研究的亚组分析显示，METEOR研究纳入的658例晚期肾癌患者中，有142例患者存在骨转移，其中的112例患者同时存在骨和内脏转移。结果显示，骨转移患者接受卡博替尼治疗后的中位PFS是7.4个月，而依维莫司组为2.7个月；而对于同时存在骨和内脏转移的患者，卡博替尼或依维莫司治疗后的中位PFS分别为5.6个月和1.9个月，提示卡博替尼可能适合用于肾癌骨转移患者的治疗。

对于肾癌脑转移，放疗的效果优于外科手术治疗，且放疗可以兼顾多发脑转移，配合地塞米松和脱水剂可以明显缩小肿瘤及水肿带，缓解颅内高压症状和其他神经症状。对体能状态良好、单纯脑转移的患者（脑转移灶≤3个，脑转移瘤最大直径≤3cm）首选立体定向放疗（γ刀、X刀、三维适形放疗、调强适形放疗）或脑外科手术联合放疗；对多发脑转移患者（脑转移灶＞3个，脑转移瘤最大直径＞3cm），可考虑行全颅放疗。然后需根据患者的耐受力，进行全身抗肿瘤药物治疗。

对于肾癌肝转移患者，通常预后较差，应首先考虑全身靶向药物治疗，如全身治疗无效，可考虑联合肝脏转移灶的局部治疗，如消融治疗、经肝动脉化学栓塞术（TACE）、立体定向放射治疗、以及高强度聚焦超声治疗（HIFU）等，可作为综合治疗的一部分，提高肝转移灶的局部控制，单独使用治疗意义不大。

转移性肾癌有哪些药物治疗？由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。NCCN推荐参加临床试验仍是晚期转移性肾癌患者的优先选项。

对于透明细胞为主型肾癌的系统治疗，一线治疗首选分子靶向治疗。研究发现大部分肾透明细胞癌中细胞存在VHL基因缺失或失活，从而引起HIF基因上调，导致PDGF、VEGF、CaIX等基因过度表达，这些肿瘤发生、发展的生物学机制有可能是透明细胞型肾细胞癌分子靶向治疗的应用基础。

舒尼替尼（sunitinib）是多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂，主要作用靶点为血管内皮生长因子受体1-2（VEGFR1-2）、血小板衍生生长因子受体（PDGFR-α，PDGFR-β）、干细胞生长因子受体（c-KIT）以及FMS样酪氨酸激酶3（FLT-3），具有抗肿瘤血管生成、抑制肿瘤细胞增殖的作用。2007年新英格兰杂志报道舒尼替尼与α干扰素1：1对比一线治疗转移性肾透明细胞癌Ⅲ期临床研究，共入组750例患者，90%患者为MSKCC中低度风险，中位PFS分别为11个月和5个月（HR 0.42，95% CI 0.32～0.54；P＜0.001），客观缓解率分别为31%和6%（P＜0.001），中位生存期分别为26.4个月和21.8个月（P=0.051）。从而奠定了舒尼替尼一线治疗肾透明细胞癌的地位。舒尼替尼一线治疗中国转移性肾细胞癌患者的多中心Ⅳ期临床研究结果显示客观有效率为31.1％，其中位PFS为14.2个月，中位OS为30.7个月。基于上述临床数据，推荐舒尼替尼用于晚期透明细胞型肾细胞癌的一线治疗。

索拉非尼（sorafenib）是最早上市用于转移性肾癌的多靶点受体酪氨酸酶抑制剂，具有双重抗肿瘤作用：一方面通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路；另一方面作用于VEGFR、PDGFR，以及c-KIT、FLT-3、MET等靶点，抑制肿瘤生长。2009年临床肿瘤学杂志报道索拉非尼与α干扰素1∶1对比一线治疗转移性肾透明细胞癌Ⅱ期临床研究，共入组189例患者，索拉非尼400mg每天2次，α干扰素900万单位每周3次，索拉非尼组进展后可以加量至600mg每天2次，干扰素组进展后可以交叉到索拉非尼组。索拉非尼与α干扰素中位PFS分别为5.7个月和5.6个月，两组出现肿瘤缩小的比例分别为68.2%和39.0%，索拉非尼组有着更好的生活质量评分，耐受性更好。后续一项将索拉非尼作为对照用于转移性肾癌一线治疗的国际多中心Ⅲ期临床试验（TIVO-1研究）显示索拉非尼客观有效率为24％，中位PFS时间为9.1个月，中位总生存时间为29.3个月。国内索拉非尼的注册临床研究为一项来自研究者发起的多中心临床研究（IIT研究），共纳入62例患者，结果显示客观有效率为19.4％，疾病控制率为77.4％，中位PFS为9.6个月。由于索拉非尼一线治疗缺乏有效的大型研究结果且替代药物越来越多，目前NCCN指南不推荐索拉非尼一线治疗肾透明细胞癌。近年一项国内多中心研究对845例晚期肾癌患者一线索拉非尼或舒尼替尼治疗后的生存和预后因素进行了回顾性分析，结果显示索拉非尼组与舒尼替尼组的中位PFS时间分别为11.1个月和10.0个月（P=0.028），两组的中位OS无差异，均为24个月。由于索拉非尼具有良好的耐受性及在亚洲人群显示了较高的有效率，因此目前在国内索拉非尼仍在部分肾癌患者推荐为一线治疗方案。

培唑帕尼（pazopanib）是多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂，其主要作用靶点为VEGFR1~3、PDGFRα-β和c-KIT。

转移性肾癌的治疗选择多样，其中培唑帕尼的疗效数据来自其国际多中心Ⅲ期临床研究。该研究显示，培唑帕尼治疗的中位无进展生存期为11.1个月，客观缓解率达到30％，均优于安慰剂对照组，最终生存分析显示中位总生存期为22.6个月。另一项名为COMPARZ的国际多中心Ⅲ期临床研究直接比较了培唑帕尼与舒尼替尼一线治疗转移性肾癌的效果，国内多家中心参与。独立评估结果显示，两药的中位无进展生存期分别为8.4个月与9.5个月，统计学达到非劣效；次要终点方面，客观缓解率分别为31％与25％，中位总生存期分别为28.4个月与29.3个月，且培唑帕尼组的生活质量评分优于舒尼替尼组。该研究共纳入367例亚洲患者，其中包括中国受试者，亚组分析显示亚洲患者接受培唑帕尼治疗的中位无进展生存期为8.4个月，与欧美人群无显著差异。基于这些数据，培唑帕尼被推荐用于晚期透明细胞型肾细胞癌的一线治疗。

阿昔替尼属于新一代VEGFR1～3受体多靶点酪氨酸激酶抑制剂。2013年《柳叶刀》杂志报道了一项随机对照Ⅲ期临床研究，288例晚期肾透明细胞癌患者按2∶1比例随机接受阿昔替尼或索拉非尼一线治疗，中位无进展生存期分别为10.1个月和6.5个月（HR 0.77，95% CI 0.56~1.05）。尽管无进展生存期延长了3.6个月，但因入组例数偏少，统计学未达到显著差异，不过仍显示出阿昔替尼一线治疗的有效性。基于此，阿昔替尼可作为晚期肾透明细胞癌患者的一线治疗选择。

卡博替尼是针对VEGFR、MET、AXL等靶点的口服小分子激酶抑制剂。一项名为CABOSUN的Ⅱ期多中心随机研究比较了卡博替尼与舒尼替尼一线治疗中危或高危（Heng评分）肾透明细胞癌患者的疗效。157例患者按1∶1比例随机接受卡博替尼（60mg，qd）或舒尼替尼（50mg，4/2方案）治疗，结果显示卡博替尼组的中位无进展生存期显著优于舒尼替尼组，分别为8.2个月与5.6个月（P=0.012），客观缓解率分别为46％和18％，总生存期分别为30.3个月与21.8个月。基于国外临床数据，卡博替尼被推荐用于中高危晚期肾透明细胞癌患者的一线治疗。

贝伐珠单抗是一种抗血管生成的抗VEGF单克隆抗体，与IFN-α联合用于转移性肾癌的一线治疗，主要Ⅲ期临床数据来自国外的AVOREN研究和CALGB90206研究，均证实了其疗效。AVOREN研究结果显示，贝伐珠单抗联合干扰素-α一线治疗的中位无进展生存期为10.2个月，客观有效率为30.6％，中位总生存期达23.3个月，均优于单纯干扰素对照组。另一项大宗临床试验CALGB 90206研究也获得了类似结果。不过，国内贝伐珠单抗的适应证是转移性结直肠癌，尚缺乏治疗转移性肾癌的临床数据。基于上述数据，贝伐珠单抗联合IFN-α可用于晚期透明细胞型肾细胞癌的一线治疗。

替西罗莫司是一种mTOR抑制剂，通过抑制mTOR信号发挥抗肿瘤作用，同时还能抑制缺氧诱导因子HIF-1的转录，减少VEGF/PDGF/TGF等血管相关生长因子的刺激，从而抑制肿瘤血管生成。其一线治疗转移性肾癌的Ⅲ期临床数据来自国际多中心随机对照ARCC研究，入组患者均为预后评分为高危者，结果显示替西罗莫司单药治疗的中位总生存期为10.9个月，中位无进展生存期为5.5个月，明显优于IFN-α治疗组。另一项针对亚洲人群的非随机单臂开放性Ⅱ期临床研究，入组了中国、日本及韩国82例转移性肾癌患者，结果显示临床获益率为48％，客观有效率为11％，中位无进展生存期为7.3个月。替西罗莫司虽未在中国批准上市，但基于上述数据，可推荐用于晚期透明细胞型肾细胞癌高危患者的一线治疗。

免疫治疗方面，纳武单抗是一种结合于程序性死亡受体-1（PD-1）的单克隆抗体，伊匹单抗是一种人类细胞毒性T淋巴细胞抗原4（CTLA-4）的阻断抗体。CheckMate214研究是一项多中心随机对照Ⅲ期临床研究，评估纳武单抗联合伊匹单抗对比舒尼替尼一线治疗晚期/转移性中高危肾癌（1082例）的效果。结果显示，在IMDC中高危晚期肾癌的一线治疗中，联合治疗组与舒尼替尼组相比，客观缓解率（42%对27%，P＜0.001）和中位总生存期（未达到对26个月，P＜0.001）均有明显获益，且耐受性良好。基于此，2018年4月FDA批准纳武单抗联合伊匹单抗作为IMDC中高危晚期肾癌的标准一线治疗。

细胞因子治疗多集中于早年研究，主要为IFN-α和IL-2。2002年JCO杂志报道了一项经IFN-α治疗的463例晚期肾细胞癌患者的回顾性分析，中位生存期为13个月，中位肿瘤进展时间为4.7个月，其中高危、中危和低危患者生存期分别为5个月、14个月和30个月。2003年cancer杂志报道了173例转移性肾细胞癌患者经IL-2为基础治疗的回顾性分析，中位生存期为13个月，1年、3年和5年生存率分别为92%、61%和41%。目前细胞因子一般不作为一线首选治疗。结合我国具体情况，对于不能接受靶向药物治疗的转移性肾透明细胞癌患者，可推荐细胞因子治疗作为替代治疗，其中大剂量IL-2可用于一般情况较好、心肺功能正常的转移性肾透明细胞癌患者。

对于透明细胞为主型肾癌的后续治疗，阿昔替尼在2011年《柳叶刀》杂志报道的AXIS研究中，针对一线治疗失败（绝大部分为细胞因子或舒尼替尼）的晚期肾细胞癌二线治疗，共723例患者按1：1比例分别接受阿昔替尼和索拉非尼治疗，中位无进展生存期分别为6.7个月和4.7个月（HR 0.665；95% CI 0.544~0.812；P

转移性肾癌的预后通常不理想，文献报道的中位生存期约为13个月，5年生存率低于10%。该病可能伴随多种并发症，包括手术相关并发症，如麻醉意外、心肺脑血管疾病、出血、感染、肠漏、胰漏、肾功能衰竭等，以及转移灶引发的骨折等；此外，免疫靶向药物治疗也可能带来相关并发症。

预后评估方面，晚期肾癌的预后风险模型有助于对患者进行危险分层并指导治疗选择。目前常用的模型包括纪念Sloan Kettering癌症中心（MSKCC）标准和国际转移性肾细胞癌数据库联盟（IMDC）标准。MSKCC评分建立于细胞因子时代，涵盖体力状态、乳酸脱氢酶、血红蛋白、血钙以及自诊断到全身治疗的时间共5个危险因素，据此将患者分为低危、中危和高危，对应的中位总生存期分别为30个月、14个月和5个月。靶向治疗时代应用的IMDC评分在MSKCC标准基础上发展而来，保留了MSKCC预后因素中的4个（除外乳酸脱氢酶），并新增了血小板和中性粒细胞计数，低危、中危和高危患者的中位总生存期分别为35.3个月、16.6个月和5.4个月。

日常应培养良好的卫生习惯，避免食用霉变、腐烂或腌制的食品。饮食宜清淡，可适量摄入鱼、鸡蛋及少量动物瘦肉，同时注意控制体重，防止过度肥胖。需积极控制血压，戒烟，远离放射线侵害，并慎用激素类药物。加强对铅化合物接触的防护，减少化学性致癌物质的接触，这是预防本病不可忽视的环节。主动学习防癌知识，争取对肾癌做到早发现、早诊断、早治疗，这对治疗效果和预后至关重要。此外，加强体育锻炼以增强抗病能力，保持乐观心态，稳定情绪，从而提升生活质量。